1第八章第八章 多脏器功能多脏器功能障碍综合征障碍综合征综合教研室 方敏2患者，女，57岁，2004/3/3 晚上8：30以急性胰腺炎收入院，9时转ICU，HR110次/分，R18次/分，BP136/101mmHg，尿少，4/3 1AM上尿管，推注速尿后仍无尿，限制输液速度至9AMCVP2cmH2O，HR140次/分，R35次/分，BP140/101mmHg，10:30 输血浆400ml，快速补液后11AM尿150ml，CVP5cmH2O，2PM行透析治疗8PM回ICU，腹胀如鼓，HR145次/分，R38次/分，BP129/97mmHg，9PM108/98mmHg，腹胀，躁动，用镇静药1：58HR、R停止，立即开始抢救，6AM死亡总住院时间33.5小时病例导入13 胰腺病变（急性胰腺炎）肾功能障碍（急性肾功能衰竭，少尿、无尿）呼吸功能障碍（呼吸增快，呼吸急促）循环功能障碍（心率加快、血压不稳定）血液系统障碍（双下肢化斑、血液呈高凝状态）死亡4女性患者，38岁，肺癌晚期，因呼吸衰竭转ICU，进入ICU2小时后呼吸停止，用呼吸机辅助，双下肢严重紫绀，足趾发黑，足背动脉搏动消失，全身大片青紫。
肝功能衰竭，代谢紊乱，神志昏迷，血压下降用多巴胺维持，3天后死亡肺癌 呼吸衰竭 血液系统障碍 脑功能障碍 循环系统障碍 心力衰竭 死亡 病例导入25学习目标v了解多脏器功能障碍综合征（MODS）的病因、诱因和发病机制；v熟悉MODS的诊断标准和病情评估要点；v掌握MODS、SIRS的概念、区别和联系；v掌握MODS救治原则、护理措施6多脏器功能障碍综合征概念v是机体遭受严重的创伤、休克、感染、手术等急性损害24h后，两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭，不能维持自身的生理功能，从而影响全身内环境稳定的临床综合征群9 （一）严重创伤（一）严重创伤 （二）休克（二）休克 （三）严重感染（三）严重感染 （四）大量输液、输血及药物使用不当 （五）心脏、呼吸骤停 （六）诊疗失误 一、病因一、病因10二、诱发因素v存在基础病变 例：复苏不充分或延迟复苏 基础脏器功能失常 老年患者，嗜酒，大量吸烟 大量反复输血 严重营养不良 应用糖皮质激素11三、发病机制（一）全身炎症失控假说（二）缺血再灌注损伤假说（三）胃肠道假说（四）两次打击和双项预激学说（五）炎症反应失衡假说12第二节 病情评估13一、各脏器、系统功能障碍的判断v器官发病顺序与原发病有关，个体差异大，一般先发生全身感染、呼吸衰竭，其后依次为肝脏、胃肠道、肾脏功能障碍等。
v病程大约为14-21天，一般会经历休克、复苏、高分解代谢状态、器官衰竭四个阶段14（一）急性心功能衰竭v机械功能障碍：BP90mmHg，MAP50mmHg，需要血管活性药物维持；心搏量减少，心脏指数2.5L(min.m2)，左心功能不全；v心电图异常v代谢性酸中毒15临床表现：主要为急性肺水肿和心排出量降低表现v急性肺水肿的典型表现：突然发生的呼吸困难，端坐呼吸，口唇发绀，RR增快，大汗淋漓，频繁咳嗽，咳大量白色或粉红色泡沫痰v心排出量降低表现：BP降低，出现休克症状，重要脏器缺血缺氧、昏迷或少尿等16（二）急性呼吸功能衰竭v缺氧或CO2潴留，逐渐发展为ARDS.v ARDS判断：PaO228-35次/分或RR50%，PEEP5-15cmH2O17临床表现临床表现主要与缺氧和高碳酸血症有关：1、呼吸困难：最早，最突出的症状2、发绀：紫绀是缺氧的典型表现3、神经系统表现：肺性脑病又称二氧化碳麻醉18（三）急性肝功能衰竭v出现黄疸；v血清总胆红素34.2umol/L，3天以上；vALT、AST、LDH为正常2倍以上；v血清蛋白25g/L19（四）急性肾功能衰竭v少尿、无尿；v肌酐176.8umol/L；v尿比重1.010；v尿ph上升；20（五）急性胃肠道功能衰竭v胃出血，咖啡渣样胃液；v贫血v腹胀；v肠麻痹、肠蠕动减弱。
21（六）凝血功能衰竭vDIC发生v血小板急剧下降50109/L,白细胞5.0109/L或6.0109/L.v凝血酶原时间延长15，APTT 60；v血浆纤维蛋白原1.5g/L或4g/Lv纤维蛋白降解产物20mg/L;vD-二聚体增高22（七）脑功能衰竭v格拉斯哥昏迷计分法，判断昏迷程度23（八）代谢功能衰竭v难治性高血糖；v高乳酸血症2.5mmol/L；v高渗透压320mmol/L；v严重酸碱失衡24二、MODS的诊断（一）SIRS的诊断标准：T：380C 或 90次/分R：20次/分 或过度通气PaCO212x109/L 或 4x109/L 25（二）MODS的诊断依据 1）诱发因素：严重创伤、休克、感染、延迟复苏以及大量坏死组织存留或凝血机制障碍等2）全身炎症反应综合征（SIRS）3）多器官(两个以上）功能障碍MODS的评分标准见书（三）反映MODS病理生理过程的疾病特异性诊断26三、MODS的预后1、功能障碍的脏器数目越多，预后越差2、脑、凝血及肾功能恢复性较小，尤以脑功 能最差3、原发病或原发因素祛除或控制得越早，脏器功能恢复的可能性越大27第三节 监护与防治28一、监护（一）呼吸系统监护v呼吸频率、节律和幅度；v呼吸机械力学监测；v血气分析；v氧代谢监测；v肺毛细血管崁压监测。
29（二）循环系统监测v心肌供血v前负荷v后负荷v心肌收缩力30（三）肾功能监测v尿液监测：尿量、尿比重、尿钠、尿渗透压等；v尿生化检查31（四）内环境监测v酸碱度v电解质v血浆晶体渗透压、血浆胶体渗透压、BS、HB、HCT；v胃黏膜PH值32（五）肝功能监测v测定血清胆红素v丙氨酸氨基转移酶（ALT）v门冬酸氨基转移酶(AST)33（六）凝血功能监测：血小板计数、凝血时间、纤维蛋白原等七）胃肠功能监测：注意腹痛、腹胀、便秘、恶心呕吐等症状，及三高三低消化道出血的典型表现：三高：HR高、肠鸣音强而多、尿素氮高三低：BP低、HB低、尿少34二、防治（一）早期复苏防止再灌注损伤 1、纠正“显形失代偿性休克”2、警惕“隐形失代偿性休克”3、对低容量性休克不应使用血管活性药物 4、抗氧化剂和氧自由基清除剂的应用 35（二）控制感染 1、合理使用抗生素 2、尽量减少侵入性诊疗操作 3、改善病人的免疫功能 4、选择性消化道去污染（SDD）5、外科处理36（三）循环支持 1、维持有效血容量 2、维持心脏有效的泵功能 1）纠正缺氧 2）加强心肌收缩力 3）降低心脏前后负荷 4）利尿剂 5）辅助循环37（四）呼吸支持 1、保持呼吸道通畅是治疗急性呼吸衰竭的基础措施 2、氧气治疗：1）高流量系统供氧 2）低流量系统供氧 3）机械通气 4）其他：38（五）肾功能支持 1、少尿期 2、多尿期 3、恢复期（六）肝功能支持（七）营养和代谢支持 1、增加能量总供给 2、提高氮与非氮能量摄入比 3、尽可能通过胃肠道摄入营养39（八）应激性溃疡的防治（九）DIC的防治（十）中医药支持（十一）实验阶段的治疗措施401、病情观察：1）体温 2）脉搏 3）呼吸 4）血压 5）意识 6）心电监护 7）尿 8）皮肤 9）药物反应三、护理412、特殊监测的护理：CVP、ABP导管的护理，注意无菌操作，定时冲洗，防止堵管；3、安全护理：患者病情危重，常置有各种管道，时有烦躁，要进行适当约束，防止脱管事件的发生和避免患者意外受伤；424、人工气道和机械通气的护理：保持气道通畅，正确固定导管，掌握吸痰时机，注意无菌操作，吸痰时负压不可过大，时间15，定时查血气分析及时调整呼吸及参数，创造条件尽早脱机拔管。
435、各种导管的护理：保持各种导管固定通畅鼻饲患者注意卧位，抬高床头30-45，防止误吸6、预防、控制感染7、紧急干预8、心理护理9、健康教育44。