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克林霉素,： 消除半衰期明显延长，血药浓度升高，应谨慎使用，并需减量给药，必要时予血药浓度监测,肝病时抗菌药应用（1）药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明,12,肝病时抗菌药物应用（,2,）,肝病时宜避免应用,主要经肝或有相当量药物经肝清除，肝功能减退时药物清除或代谢物形成,,，导致毒性反应发生,氯霉素,异烟肼、利福平,红霉素酯化物、氨苄西林酯化物,四环素类,磺胺药,两性霉素,B,酮康唑和咪康唑,,肝病时抗菌药物应用（2）肝病时宜避免应用,13,肝病时抗菌药物应用（,2.1,）,氯霉素,： 与葡糖醛酸的结合受阻，血浓度升高，有可能发生血液系统毒性反应，如抑制红细胞的生成等必须使用时应监测血药浓度，使其在,5~20ug/ml,利福平,： 有肝毒性，导致高胆红素血症肝病者用后尤易发生同时利福平有诱导肝酶作用，可使皮质类固醇、口服降糖药、地高辛、环孢素、口服抗凝剂失活,红霉素酯化物,： 易致黄疸、血清氨基转氨酶,,等毒性反应,氨苄西林酯化物,： 酯水解后的毒性产物可在体内积聚,异烟肼,： 具有肝毒性的代谢物乙酰肼排出减慢，尤以慢乙酰化者为明显，可致肝毒性,,肝病时抗菌药物应用（2.1）氯霉素： 与葡糖醛酸的结合受阻，,14,肝病时抗菌药物应用（,2.2,）,两性霉素,B,:,可致肝毒性和黄疸，严重肝病禁用,四环素类,:,四环素、土霉素可致肝脏严重脂肪变性，应避免应用。
半合成四环素类尚未见肝毒性的报道,磺胺药,:,可致肝损害，引起高胆红素血症，应避免使用,酮康唑、咪康唑,:,在肝内灭活，严重肝病患者应避免应用，如确有应用指征也可在监测血药浓度下谨慎应用,伏立康唑,:,肝脏代谢，减量应用,曲伐沙星,:,有肝毒性，轻中度肝硬化患者药物半衰期即已延长，需减量应用，严重肝病时应避免应用蛋白酶抑制剂,:,依非韦仑、奈韦拉平和安普那韦有一定的肝毒性，轻中度肝病时减量，严重肝病时避免使用,,肝病时抗菌药物应用（2.2）两性霉素B: 可致肝毒性和黄疸,15,肝病时抗菌药物应用（,3,）,严重肝病时需减量应用,药物经肝、肾两种途径清除，肝功能减退时血药浓度升高，如同时有肾功能损害时则血药浓度升高尤为明显,美洛西林、阿洛西林和哌拉西林,：减量应用，严重肝病时阿洛西林需减量,50%,头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩和氨曲南：,严重肝病时，尤其肝肾功能均减退时需减量应用,头孢哌酮：最大剂量不超过,4g/d,，合并肾功能不全时最大剂量为,1~2g/d,肝病时抗菌药物应用（3）严重肝病时需减量应用,16,肝病时抗菌药物应用（,3.1,）,FQ,培氟沙星、氟罗沙星：,减量使用,诺氟沙星和环丙沙星：,仅在重度肝功能减退时药物清除减少，通常可正常剂量使用，重度肝功能减退减量慎用,莫西沙星：,在轻中度肝功能减退时可正常剂量使用，在重度肝功能损害时的应用尚无足够资料,氧氟沙星：,主要经肾排泄，但严重肝功能不全者仍需减量使用,去羟肌苷、齐多夫定：,减量应用，金刚乙胺严重肝病时需半量用,肝病时抗菌药物应用（3.1）FQ,17,肝病时抗菌药物应用（,4,）,肝功能减退时不需调整剂量,药物主要由肾排泄,AG,青霉素,头孢唑林、头孢他啶,万古霉素,多粘菌素,,肝病时抗菌药物应用（4）肝功能减退时不需调整剂量,18,原发性腹膜炎,又称自发性细菌性腹膜炎,(SBP),，可发生于任何年龄,肝硬化腹水患者原发性腹膜炎发生率为,10,％～,30,％，病死率为,57,％～,70,％，但终末期肝硬化患者可达,95,％,易感因素,酒精性肝硬化和腹水患者,坏死后肝硬化,慢性活动性肝炎,急性病毒性肝炎,充血性心力衰竭,转移性恶性肿瘤,系统性红斑狼疮和淋巴水肿,上述疾病均可出现腹水,,原发性腹膜炎又称自发性细菌性腹膜炎(SBP)，可发生于任何年,19,病原学,-1,肝硬化患者，由肠源性细菌所致者约占,69%,大肠埃希菌最为常见,次为肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌和其他链球菌及肠球菌属,葡萄球菌少见，约占,2%~4%,，见于脐疝坏死糜烂患者,厌氧菌及微需氧菌少见,由需氧菌所致的原发性腹膜炎患者高达,75%,伴发菌血症，而厌氧菌所致者极少伴发,病原学-1肝硬化患者，由肠源性细菌所致者约占69%,20,病原学,-2,%,病原学-2%,21,诊断,原发性腹膜炎的诊断首先须排除原发于腹腔内的感染灶,CT,平扫加增强可发现腹腔内病灶,部分病例可能需外科剖腹探查才能确诊,实验室诊断,腹水,WBC>300/mm,3,，,PMN>80%,腹水,pH<7.35,，乳酸浓度,>25mg/dl,腹水沉渣革兰染色及细菌培养有助于病原学诊断，但肝硬化腹水患者阴性率达,60%~80%,诊断原发性腹膜炎的诊断首先须排除原发于腹腔内的感染灶,22,治疗原则,由于原发性腹膜炎患者腹水革兰染色通常阴性，所以抗菌治疗通常为经验性，应依据最可能的病原菌选用抗菌药,一旦获知培养和药物敏感结果后，据以调整给药方案,选用的抗菌药应对常见病原菌有效，可在腹水中达到有效浓度，且不良反应少见,治疗原则由于原发性腹膜炎患者腹水革兰染色通常阴性，所以抗菌治,23,抗菌药物治疗,经验治疗,第三代头孢菌素,氨苄西林＋氨基糖苷类,广谱青霉素（美洛西林、替卡西林、哌拉西林）,碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、厄他培南）,BL-BLI,（,PIP/TAZ,、,TC/CL,、,AM/SB,、,CPZ/SB,）,FQ,（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）,根据细菌培养及药敏结果调整药物,抗菌药物治疗 经验治疗,24,产,ampC,酶菌株,肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸菌属、摩根菌属、不动杆菌属和铜绿假单胞菌，,危险因素,长期住院,先前抗生素治疗,部分治疗后腹膜炎,治疗,碳青霉烯类,头孢吡肟,FQ,AG,产ampC酶菌株,25,产,ESBLs,菌株,肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等肠杆菌科,ESBLs,可灭活所有,3,rd,头孢菌素，尤其是头孢他啶,产,ESBLs,菌株通常为多重耐药菌株，一般对氨曲南、通常对,FQs,、,AG,耐药,ESBLs,可被酶抑制剂如,SB,、,CL,和,TAZ,灭活,治疗,碳青霉烯类,BL/BLI,头霉素类,产ESBLs菌株,26,治疗反应,如诊断正确，抗菌药物治疗后,24~48h,病情改善并伴腹水白细胞计数显著降低,如缺乏预期的反应或腹水白细胞计数持续升高需考虑其它诊断,抗菌药物疗程为,10~14,日,短疗程（,5,日）同样有效,腹腔内局部用药并无必要,治疗反应如诊断正确，抗菌药物治疗后24~48h病情改善并伴腹,27,预防,诺氟沙星,400mg qd,或,SMZ/TMP 2,片,qd,口服,可降低原发性腹膜炎的发生率,并不能提高其生存率,预防诺氟沙星400mg qd或SMZ/TMP 2片qd口服,28,肺部感染,发生率,15,％～,40,％,肝性脑病患者因咳嗽反射减弱或消失易发生肺部感染,使用强地松,0.3mg/kg/d,或等效剂量其他类固醇激素,>3,周者为真菌感染的宿主因素,常见致病菌,铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等,GNB,金葡菌等,GPC,，其中多为,MRSA,厌氧菌较为少见,肺部感染发生率15％～40％,29,CAP,部分病原菌感染的危险因素,PRSP,或,DRSP,年龄,>65,岁,过去,3,个月内应用,β-,内酰胺类,酗酒,免疫功能损伤（包括糖皮质激素治疗）,伴发多种疾病,暴露于日托中心的的幼儿,肠道革兰阴性菌,护理院居民,基础心肺疾病,伴发多种疾病,近期抗生素治疗,铜绿假单胞菌,结构性肺病,激素治疗（强的松,>10mg/d,）,近,1,个月广谱抗生素治疗,>7d,营养不良,,CAP部分病原菌感染的危险因素PRSP或DRSP,30,ETIOLOGY OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA Most Common Causes,1,Ambulatory Patients Hospitalized (Non-ICU),2,Severe (ICU),2,,S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae,M. pneumoniae M. pneumoniae H. influenzae,H. influenzae C. pneumoniae Legionella,spp.,C. pneumoniae H. influenzae,GNB,Viruses,Legionella,spp.,S. aureus,Aspiration,,ICU = Intensive care unit,1,Based on collective data from recent studies-mostly from North America,2,Excluding Pneumocystis spp,From al, 1997,ETIOLOGY OF COMMUNITY-ACQUIRED,31,Causative pathogens in 5,961 adults admitted to hospital with CAP identified in 26 prospective studies from 10 European countries,S pneumoniae,C pneumoniae,Viral,Mycoplasma pneumoniae,Legionella sp,H influenzae,G-neg enterobacteria,C psittacii,Coxiella burnetii,Staph aureus,M catarrhalis,Other,Woodhead M. Chest 1998;183S-187S,Causative pathogens in 5,961 a,32,Total 665 subjects enrolled, 11.5% mixed infection mainly atypical pathogen,Incidence rate among all the subjects,Liu Youning etc,。
Chinese Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2006,；,29,（,1,）,3-8,China Adult CAP surveillance data,Total 665 subjects enrolled, 1,33,Epidemiological Survey on the Pathogenic Spectrum of CAP in China,总共入选,601,例病人，分离获得,259,株病原，下图为病原构成比,,％,Epidemiological Survey on the,34,严重,CAP,的标准,严重CAP的标准,35,CAP,经验治疗,门诊治疗,先前健康并且,3,月内未使用抗生素,大环内酯类,多西环素,合并其他疾病，如慢性心、肺、肝、或肾脏疾病，糖尿病，酗酒，恶性肿瘤，无脾，免疫抑制疾病或使用免疫抑制剂，或,3,月内使用过抗微生物治疗（应换用其他种类的药物）,呼吸喹诺酮,(,莫西沙星,,,吉米沙星,,,或左氧氟沙星,750mg),β,内酰胺类＋大环内酯类,在大环内酯类高水平耐药,(MIC≥16μg/mL),肺炎链球菌感染率高,(>25,％,),的地区，没有合并其他疾病的患者考虑选择,2,推荐的方案,CAP经验治疗门诊治疗,36,CAP,经验治疗,住院治疗（非,ICU,）,,呼吸喹诺酮,β,内酰胺类＋大环内酯类,CAP经验治疗住院治疗（非ICU）,37,CAP,经验治疗,住院治疗（,ICU,）,,β,内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、或,AM/SB,）,+,阿奇霉素,+,呼吸,FQ,（青霉素过敏患者，呼吸,FQ,＋氨曲南）,CAP经验治疗住院治疗（ICU）,38,CAP,经验治疗,假单胞菌感染,抗肺炎链球菌和,APBL (PIP/TAZ,、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南,),＋,CIP,或,LEV (750mg),或,上述,BL+APAG+,阿奇霉素,或,上述,BL+APAG+,抗肺炎链球菌的,FQ,（青霉素过敏患者，用氨曲南代替,β,内酰胺类）,CAP经验治疗假单胞菌感染,39,CAP,经验治疗,CA-MRSA,感染,,＋,万古霉素或利奈唑胺,CAP经验治疗CA-MRSA感染,40,针对性病原菌治疗,针对性病原菌治疗,41,针对性病原菌治疗,针对性病原菌治疗,42,医院获得性肺炎病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,MSSA MRSA,肠杆菌属,肺克，大肠,铜绿假单胞菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,医院获得性肺炎病原早期中期晚期1 3,43,呼吸道标本中分离的常见病原菌,上海市,11,家医院,9389,份呼吸道标本资料，,2000,4-2001,3,呼吸道标本中分离的常见病原菌 上海市11家医院9389份呼吸,44,新的推荐与原则,1,HCAP,包括在,HAP,和,VAP,范围内，,HCAP,患者需要针对,MDR,病原体的治疗,所有患者在抗生素治疗前均应收集下呼吸道分泌物作培养，但不应延误危重患者的初始治疗,“半定量”或“定量”培养的结果对,HAP,的诊治均有价值。
下呼吸道分泌物可以通过支气管镜或非支气管镜的方法获得,定量培养气管内吸出物阈值为≥,10,6,cfu/ml,，支气管镜,BAL,阈值为,10,4,或,10,5,cfu/ml,，,PSB,标本的阈值为≥,10,3,cfu/ml,在过去,72,小时未更换抗生素，下呼吸道培养阴性可以停用抗生素,新的推荐与原则 1HCAP包括在HAP和VAP范围内，HC,45,早期、合适、广谱和足量的抗生素治疗可获得理想的抗菌效果,经验性治疗用药应包括与患者近期使用的不同抗生素种类,在治疗,HAP,时，对于特殊病原菌可采用联合治疗，如在应用,β-,内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胞菌肺炎时，可短期（,5,天）联合,AG,抗生素治疗,利奈唑胺可作为万古霉素的替代药物，初步资料表明利奈唑胺治疗,MRSA,引起的,VAP,效果更佳,新的推荐与原则,2,早期、合适、广谱和足量的抗生素治疗可获得理想的抗菌效果新的推,46,,,,,,,,,,,,THANK YOU,SUCCESS,,,,,,,,,,,2024/8/27,47,可编辑,THANK YOUSUCCESS2023/9/347,碳青霉烯类耐药的不动杆菌,VAP,可用粘菌素治疗,雾化吸入抗生素作为辅助治疗对由,MDR,病原菌引起的,VAP,有一定价值,一旦获得下呼吸道培养结果和临床反应，应考虑抗生素降阶梯治疗,正确初始治疗且有良好的临床反应、无非发酵菌感染证据，且无并发症的,HAP,、,VAP,或,HCAP,，推荐短期（,7-8,天）抗生素治疗,新的推荐与原则,3,碳青霉烯类耐药的不动杆菌VAP可用粘菌素治疗新的推荐与原则,48,MDR,引起,HAP,、,HCAP,和,VAP,的危险因素,90,天内用过抗生素治疗,本次住院时间≥,5,天,所在社区或病区的抗生素耐药率较高,出现,HAP,的危险因素,,90,天内住院时间≥,2,天,居住在养老院或护理院,家庭输液治疗（包括抗生素治疗）,,30,天内进行慢性透析,家庭清创,家庭成员中有,MDR,病原菌感染,免疫抑制疾病和,/,或治疗,MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素90天内用过抗生,49,HAP,、,VAP,和,HCAP,的治疗策略,怀疑,HAP,、,VAP&HCAP,下呼吸道标本培养,+,镜检,除非临床可疑度低且,LRT,标本镜检阴性，否则立即开始经验治疗,第,2,、,3,天：检查培养结果和评价治疗反应,是否在,48-72,小时出现改善,无,是,培养（,-,）,培养（,+,）,培养（,-,）,培养（,+,）,寻找其他病原体,并发症、其他诊断,感染的其他部位,调整抗生素治疗,寻找其他病原体,并发症、其他诊断,感染的其他部位,考虑停止,抗生素,降阶梯治疗,对部分患者,治疗,7-8,天,重新评价,HAP、VAP和HCAP的治疗策略怀疑HAP、VAP&HCA,50,怀疑,HAP,、,VAP,、,HACP,是否晚发（,>5,天）,,,或有,MDR,病原体的危险因素,HAP,的经验治疗,是,否,窄谱,抗生素治疗,针对,MDR,的,广谱抗生素治疗,怀疑HAP、VAP、HACP是否晚发（>5天）,或有MDR病,51,早发且无,MDR,病原菌危险因素,HAP,、,VAP,和,HCAP,的初始治疗,早发且无MDR病原菌危险因素HAP、VAP和HCAP的初始治,52,晚发或有,MDR,病原菌危险因素,HAP,、,VAP,和,HCAP,的初始治疗,晚发或有MDR病原菌危险因素HAP、VAP和HCAP的初始治,53,晚发或有,MDR,病原菌危险因素,HAP,、,VAP,和,HCAP,初始治疗的用药方法,晚发或有MDR病原菌危险因素HAP、VAP和HCAP初始治疗,54,侵袭性肺曲霉病,治疗方案,伏立康唑首日,6mg/kg,每日,2,次静脉滴注，而后改为,4mg/kg,每日,2,次静脉滴注或,200mg,每日,2,次口服,两性霉素,B,脂质复合剂,常规两性霉素,B,快速增加剂量至每日,1mg/kg,，每日,1,次静脉滴注。
总剂量,2,～,2.5g,伏立康唑＋卡泊芬净,替换方案,卡泊芬净首日,70mg,静脉滴注，而后改为,50mg,每日,1,次静脉滴注（肝功能中度异常者剂量减至,35mg,）,上述方案如反应良好，,2-3,周后可改为伏立康唑口服,侵袭性肺曲霉病治疗方案,55,治疗无反应者的评价,病原诊断错误,病原体耐药,细菌、支原体、病毒、真菌,诊断错误,肺不张、肺栓塞,ARDS,、肺出血,基础疾病,肿瘤,并发症,肺气肿、肺脓肿,伪膜性肠炎,隐匿性感染、药物热,治疗无反应者的评价病原诊断错误诊断错误并发症,56,单纯性膀胱炎病原学,JAMA,1999;281:736-38,单纯性膀胱炎病原学 JAMA,1999;281:736-38,57,单纯性肾盂肾炎病原学,Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659,单纯性肾盂肾炎病原学Stamm WE.Urinary tra,58,复杂性尿感病原学,,Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659,复杂性尿感病原学 Stamm WE.Urinary trac,59,院内尿感病原学,院内尿感病原学,60,导尿管相关尿感病原学,,Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659,导尿管相关尿感病原学 Stamm WE.Urinary tr,61,尿路感染分类及诊断标准,Clin Infect Dis 1992,15:S216,分类,标准,临床,实验室,女性急性单纯性膀胱炎,尿急、尿频、排尿困难、耻骨上疼痛，发作前,4,周无尿路症状,≥10WBC/mm,3,≥10,5,cfu/ml,急性单纯性肾盂肾炎,发热、寒战、腰痛、除外其他疾患，无尿路异常,≥10WBC/mm,3,≥10,4,cfu/ml,复杂性尿感及男性尿感,上述症状＋复杂因素,≥10WBC/mm,3,≥10,5,cfu/ml(,复杂性）,≥,10,4,cfu/ml(,男性）,无症状菌尿,无尿路感染症状,≥10WBC/mm,3,≥10,5,cfu/ml×2,次,再发性尿感,女性，无尿路解剖、功能异常，每年发作超过,3,次,≥10WBC/mm,3,≥10,5,cfu/ml,尿路感染分类及诊断标准 Clin Infect Dis 19,62,急性单纯性膀胱炎,如,SMZco,耐药率,<10-20%,，,SMZco 3,日疗法，,TMP7,日疗法,如,SMZco,耐药率,>10-20%,，氟喹诺酮类,3,日疗法，效果与,SMZco,相仿,呋喃妥因,7,日疗法或磷霉素氨丁三醇,4g,单剂,β,内酰胺类如阿莫西林、,AM/SB,、口服头孢菌素亦可选用,7,日疗法适用于糖尿病、病程,>7,日、近期尿感史、应用阴道隔膜、年龄,>65,岁，选用药物同,3,日疗法,,急性单纯性膀胱炎如SMZco耐药率<10-20%，SMZco,63,急性肾盂肾炎,门诊治疗,适用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无恶心及呕吐，且依从性良好的轻中度感染患者,推荐应用氟喹诺酮类口服,如病原菌敏感亦可选用,SMZco,肠球菌感染选用阿莫西林或阿莫西林,/,克拉维酸,疗程,14,天,急性肾盂肾炎门诊治疗,64,急性肾盂肾炎,住院治疗,适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、或有脓毒症的重度感染患者、门诊治疗无效者及孕妇,推荐应用,FQ,、氨苄西林,±AG,、广谱头孢菌素,±AG,注射给药,肠球菌感染选用,AM/SB±AG,铜绿假单胞菌予以抗假单胞菌,β,内酰胺类、,FQ,或,AG,，必要时联合给药,热退后（通常,48-72h,）序贯继以口服制剂如,FQ,、,SMZco,，如为,GPC,予以阿莫西林、,AM/CL,疗程,2,周，传统疗法需静脉给药,4-6,周,急性肾盂肾炎住院治疗,65,复杂性尿路感染,首要治疗为去除复杂因素,门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染，口服氟喹诺酮类，,SMZco,适用于敏感菌所致感染，疗程,10,－,14,天,住院治疗,适用于重度感染或,/,和尿脓毒症者,静滴氨苄西林,±,庆大霉素、,PIP/TAZ,、头孢曲松、氨曲南、亚胺培南或美罗培南,亦可选用,FQ,静脉给药,热退后序贯继以,SMZco,、或,FQ,口服剂,GPC,感染患者如青霉素过敏，可选第一代头孢菌素，必要时予以万古霉素,总疗程,14,－,21,天，至少,10,－,14,日,复杂性尿路感染首要治疗为去除复杂因素,66,无症状菌尿,下列情况不建议做菌尿筛选及治疗,绝经前，非孕妇（,A-I,）,糖尿病妇女（,A-I,）,社区老年人（,A-II,）,养老院的老人（,A-I,）,脊髓损伤（,A-II,）,留置导尿未拔管患者（,A-I,）,治疗指征：孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄前儿童、糖尿病及免疫缺陷者,神经性膀胱和老年性菌尿一般不需治疗，但应定期随访,无症状菌尿下列情况不建议做菌尿筛选及治疗,67,反复发作性尿路感染,治疗策略,持续预防：非育龄妇女尿路感染半年发作≥,2,次或每年发作≥,3,次、,5,岁以下儿童,3,－,4,度反流。
选用药物：,SMZco,，呋喃妥因、甲氧苄啶、头孢氨苄、诺氟沙星、环丙沙星疗程半年，如,3,月内复发疗程,2,年,性生活后预防：选用药物同上,治疗症状性发作,反复发作性尿路感染治疗策略,68,急性胆囊炎,通常为需氧菌与厌氧菌混合感染,肠道革兰阴性杆菌，包括大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属和肠球菌属,厌氧菌，包括拟杆菌属、梭菌属及梭杆菌属，以拟杆菌属多见，约为,80%~90%,，其中尤以脆弱拟杆菌为主,急性胆囊炎通常为需氧菌与厌氧菌混合感染,69,病原菌,病原菌,70,重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略讲解演示课件,71,抗菌药物治疗,,经验治疗,抗假单胞菌青霉素类,+,甲硝唑,氨苄西林,+,庆大霉素,+,甲硝唑,碳青霉烯类,BL-BLI,可选,3rd,头孢,+,甲硝唑或克林霉素,氨曲南,+,克林霉素,,获知培养及药敏结果后，调整为更具针对性的方案,抗菌药物治疗,72,感染性腹泻,病原学,病毒：轮状病毒、（类）诺瓦克病毒、腺病毒、杯状病毒、星状病毒、肠道冠状病毒、细小病毒,细菌：志贺菌、沙门菌、空肠弯曲菌、霍乱弧菌、副溶血弧菌、致病性,E.coli,、梭菌、金葡菌、耶尔森菌、艰难梭菌、气单胞菌,寄生虫：溶组织阿米巴、贾第鞭毛虫、结肠纤毛虫、隐孢子虫、贝氏压孢子球虫、弓形虫,真菌：念珠菌属、曲霉、毛霉,感染性腹泻病原学,73,诊断处理思路,诊断处理思路,74,治疗原则,适当补充液体及电解质是治疗的关键,根据病情严重程度，并结合病原学检查选用适当的抗菌药物,病毒性腹泻大都为自限性，无特效抗生素治疗，以对症处理为主,菌痢应用抗菌药并不影响其结果。
因此轻症不必用抗生素，较重病例可短程用药,霍乱应用抗菌药可减少粪量、缩短病程和排菌时间,沙门菌感染无并发症的胃肠炎型不必应用抗菌药，胃肠外感染应全身应用抗菌药,,治疗原则适当补充液体及电解质是治疗的关键,75,非特异性治疗,补充水分及电解质,无脱水者给与足够的液体以预防脱水,有脱水者予以,ORS,及时纠正,重度脱水者静脉补液,改变肠道动力药物,一般不宜应用，尤其是高热、毒血症和粘液脓血便者,改变肠道菌群药物,乳酸杆菌、双歧杆菌、肠球菌等,肠粘膜保护剂,思密达：吸附病原体和毒素，与肠粘液糖蛋白相互作用，增加其屏障作用,非特异性治疗补充水分及电解质,76,感染性腹泻经验治疗,轻度,(≤3,次,/d,,症轻,),、,中度,(≥4,次,/d,,可有全身症状,),病原体：细菌、病毒、寄生虫,经验治疗：予以对症处理，不需应用抗生素,,重度,(≥6,次,/d,,发热、里急后重、脓血便,),病原体：志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、大肠,O157:H7,、艰难梭菌、阿米巴、伤寒杆菌,首选：氟喹诺酮类,×3,－,5d,替换：,SMZco×3,－,5d,感染性腹泻经验治疗轻度(≤3次/d,症轻)、中度(≥4次/d,77,McDonald et al. 14th Annual Scientific Meeting of the,Society for Healthcare Epidemiology of America, Philadelphia, PA. 2004,McDonald et al. 14th Annual Sc,78,艰难梭菌肠炎,住院患者应用,3,rd,头孢、碳青霉烯类、莫西沙星、克林霉素危险,，应用,BL/BLI,危险,治疗,如可能停用抗生素，避免抗肠动力药物,首选：甲硝唑,500mg tid,或,250mg qid ×10~14d,可选：万古霉素,125mg qid,、杆菌肽,25000u qid,、考来烯胺（消胆胺）,4g tid ×10~14d,，替考拉宁,400mg bid ×10d,不能口服者予以甲硝唑,500mg q6h,滴注，必要时加万古霉素,复发者：甲硝唑,500mg tid +,利福平,300mg bid ×10d,牢记适应肠道隔离,艰难梭菌肠炎住院患者应用3rd头孢、碳青霉烯类、莫西沙星、克,79,BSI Microbiology,SCOPE,1995-2001,N=23,655,BSI MicrobiologySCOPE,1995-200,80,Rank,Pathogen,percent,1,CNS,39.3%,2,E.coli,12.1%,3,S.aerus,9.5%,4,Klebsiella sp,7.3%,5,Enterococcus sp,4.1%,6,S.typhii,4.1%,7,Enterobacter sp,4.0%,8,P.aeruginosa,3.6%,9,Acinetobacter sp,2.7%,Rank,Pathogen,percent,1,CNS,30%,2,S. aureus,17%,3,Enterococci,12%,4,Candida,spp,8%,5,E. coli,6%,6,Klebsiella,5%,7,Pseudomonas,4%,7,Enterobacter,4%,8,Serratia,2%,9,Acinetobacter,1%,Shanghai,1995-2001 n=4006,SCOPE,1995-2001 n=23,655,RankPathogenpercent1CNS39.3%2E,81,诊断,确诊败血症有赖于血培养阳性,血培养分离出常见的皮肤寄殖菌（如,CNS,、微球菌、杆菌、棒状杆菌及丙酸杆菌）一般为污染,下列情况具有意义,留置静脉导管患者单次或多次培养阳性,未留置静脉导管患者多次培养阳性,患者有明显脓毒症表现,除导管外无其他明显脓毒症原因,诊断确诊败血症有赖于血培养阳性,82,解释血培养“阳性”结果,败血症,:,不太可能 不肯定 很可能,,金葡菌,肺炎链球菌,肠杆菌科细菌,铜绿假单胞菌,白色念珠菌,,棒状杆菌属,非,-,炭疽杆菌,痤疮丙酸杆菌,,凝固酶阴性葡萄球菌,,Source: Kim SD, et al: Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:213-7,培养前的可能性,危险因素,人工装置,临床证据,培养后的可能性,#,阳性,/ #,培养,比较耐药谱,比较基因型,解释血培养“阳性”结果败血症: 金葡菌棒状杆菌属凝固酶阴性,83,治疗原则,及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗,获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药。
抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药,疗程一般需用药至体温恢复正常后,7,～,10,天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失,必要时尚需配合外科引流或扩创等措施治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可改为口服或肌注,治疗原则 及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液,84,治疗,BSI,的注意事项,血培养阳性患者应依据药敏结果予以针对性抗菌药物治疗,获取细菌培养及药敏报告后,24h,内应重新评估所选的抗菌药是否恰当,若合并脑膜炎时，需选用可透过血脑屏障的抗菌药,患者不宜应用有过敏反应及其它严重,ADR,的药物,治疗,MDR,感染需联合用药或未包括在药敏报告中的药物,如选用药敏报告中的药物为常规用药，必要时需加作所需药物的敏感试验,部分,BSI,需联合用药，但不能作为常规,少数情况下，药敏结果无临床相关性,MRSA,需报告对所有,β,内酰胺类耐药，无论体外药敏结果如何,治疗BSI的注意事项血培养阳性患者应依据药敏结果予以针对性抗,85,经验治疗,成人危及生命的败血症,如无明显感染灶，则抗菌药物治疗需覆盖需氧,GNB,、,GPC,和其它病原菌,经验治疗宜选用碳青霉烯类，亦可选用,APAG,联合,3rd,、,4th,头孢或,PIP/TAZ,或,TC/CL,如疑为,MRSA,加用万古霉素，如怀疑为,VRE,加用利奈唑胺或奎奴普汀,/,达福普汀,经验治疗成人危及生命的败血症,86,经验治疗,在上述方案的基础上加用万古霉素,临床上怀疑严重的导管相关感染（如菌血症、蜂窝织炎）；,已知,PRSP,或,MRSA,寄殖；,血培养结果为,GPC,，不必等待最终鉴定和药敏试验结果；或,低血压或其他心血管损害的证据。
经验治疗在上述方案的基础上加用万古霉素,87,静脉导管相关败血症,病原菌,典型,金葡菌和表皮葡萄球菌,少见,洋葱伯克霍尔德菌、聚团肠杆菌、阴沟肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、粘质沙雷菌、念珠菌属、铜绿假单胞菌、柠檬酸杆菌、杰氏棒状杆菌等,感染途径,导管连接处污染和导管穿刺部位污染,静脉导管相关败血症病原菌,88,静脉导管相关败血症,临床表现及诊断,发热,插管部位局限性静脉炎或炎症,缺乏导致菌血症的其他原因,脓毒症发生于非菌血症高危人群,插管动脉远端发生局限性栓塞,血源性念珠菌眼内炎发生于接受全胃肠外营养的患者,导管尖端半定量细菌培养≥,15cfu,“,适当”抗菌药物治疗对脓毒症效果不明显,拔出导管后发热等病情缓解,静脉导管相关败血症临床表现及诊断,89,静脉导管相关,BSI,治疗,常见病原菌为金葡菌和表葡菌及其他,CNS,选用,万古霉素,去甲万古霉素,替考拉宁,替换,利奈唑胺,静脉导管相关BSI治疗,90,Distribution of,Candida,Bloodstream Isolates in US (1998-2000),Hajjeh et al. (2004) J. Clin. Microbiol. 42(4):1519-1527,Other,1.12%,lusitaneae,1.02%,krusei,2.04%,tropicalis,12.23%,parapsilosis,13.25%,glabrata,24.46%,albicans,45.87%,.,Distribution of Candida Bloods,91,念珠菌血症的治疗,首选,AmB 0.6-1.0mg/kg/d,静滴；或,氟康唑,400-800mg/d,，静滴或口服；或,卡泊芬净,70mg/d ×1,天，继以,50mg/d,替换,AmB 0.7mg/kg/d,＋氟康唑,800mg/d×4-7,天，继以氟康唑,800mg/d,疗程,末次血培养阳性和临床症状及体征消失后,14,日,念珠菌血症的治疗首选,92,重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略讲解演示课件,93,经常,不断地学习,,,你就什么都知道。
你知道得越多,,,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,写,在最后,,经常不断地学习,你就什么都知道你知道得越多,你就越有力量写,94,谢谢你的到来,学习并没有结束，希望大家继续努力,Learning Is Not Over. I Hope You Will Continue To Work Hard,,演讲人：,XXXXXX,时 间：,XX,年,XX,月,XX,日,,谢谢你的到来演讲人：XXXXXX,95,。