提提 纲纲围手术期镇痛的重要性围手术期镇痛的重要性术后疼痛管理流程术后疼痛管理流程 疼痛新理念疼痛新理念 人们对疼痛的认识越来越深刻人们对疼痛的认识越来越深刻1995年年美国疼痛学会美国疼痛学会疼痛是第疼痛是第5大生命体征大生命体征2001年年亚太地区疼痛论坛亚太地区疼痛论坛消除疼痛是患者的基本权利消除疼痛是患者的基本权利2002年年第第10届国际疼痛学会大会届国际疼痛学会大会慢性疼痛是一种疾病慢性疼痛是一种疾病 徐建国等，徐建国等，疼痛药物治疗学疼痛药物治疗学 2007:12004年年国际上确定每年的国际上确定每年的10月月11日为世界镇痛日日为世界镇痛日手术创伤使伤害性感受器致敏手术创伤使伤害性感受器致敏传导传导 术后疼痛是典型的伤害性感受，是由术后疼痛是典型的伤害性感受，是由组织损伤及创伤后炎组织损伤及创伤后炎症反应症反应所致所致炎炎 症症炎症炎症损损 伤伤肌肉肌肉骨骼骨骼皮肤皮肤内脏内脏伤害性感受器伤害性感受器致敏作用致敏作用外周神经外周神经脊髓背角脊髓背角神经形成神经形成疼痛的疼痛的外周起源外周起源组织损伤组织损伤可以引起伤害性可以引起伤害性感受器兴奋感受器兴奋炎症可使伤炎症可使伤害性感受器致敏害性感受器致敏，降低其，降低其放电阈值。
放电阈值术后疼痛对患者生理的不良影响术后疼痛对患者生理的不良影响心功能影响心功能影响 疼疼 痛痛 血液高凝状态血液高凝状态 胃肠道影响胃肠道影响 心功能影响心功能影响 肺功能影响肺功能影响 外周或中枢敏化外周或中枢敏化 内分泌反应内分泌反应 交感神经交感神经兴奋性增强兴奋性增强 水电解质水电解质代谢异常代谢异常 促血栓形成促血栓形成 恶心、呕吐恶心、呕吐麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 水钠潴留水钠潴留 心肌耗氧量心肌耗氧量 增增 加加 深静脉血栓深静脉血栓 肺栓塞肺栓塞 咳嗽排痰咳嗽排痰深呼吸受限深呼吸受限 肺不张肺不张 肺肺 炎炎慢性疼痛慢性疼痛术后镇痛仍未满足需求术后镇痛仍未满足需求n虽然镇痛泵大大改善了术后疼痛，仍有虽然镇痛泵大大改善了术后疼痛，仍有50-70%50-70%的患者术的患者术后疼痛得不到有效的缓解后疼痛得不到有效的缓解 n撤泵之后，缺少有效的疼痛处理撤泵之后，缺少有效的疼痛处理n部分患者难以耐受阿片类的副作用，呕吐不止部分患者难以耐受阿片类的副作用，呕吐不止n阿片类药物对术后炎症反应无效阿片类药物对术后炎症反应无效n因为疼痛，影响功能锻炼，影响手术效果因为疼痛，影响功能锻炼，影响手术效果 要解决这种术后镇痛不完善的问题要解决这种术后镇痛不完善的问题而不是镇痛技术本身而不是镇痛技术本身疼痛管理新模式疼痛管理新模式越来越多的医疗工作者参与到疼痛管理过程中越来越多的医疗工作者参与到疼痛管理过程中急性疼痛管理组织急性疼痛管理组织(APS)无痛病房无痛病房麻醉医师麻醉医师手术科室医生手术科室医生护护 士士n人们不仅关注手术近期效果人们不仅关注手术近期效果,更关注长期功能康复效果更关注长期功能康复效果n人们不仅关注治疗过程人们不仅关注治疗过程,更追求人文关怀，舒适医疗更追求人文关怀，舒适医疗术后疼痛管理流程术后疼痛管理流程骨科患者疼痛的原因骨科患者疼痛的原因q创伤性疼痛创伤性疼痛q术后疼痛术后疼痛q炎症性疼痛炎症性疼痛q急性缺血性疼痛急性缺血性疼痛q恶性肿瘤恶性肿瘤q截肢性疼痛截肢性疼痛 疼痛程度疼痛程度骨骨 科科 手手 术术 类类 型型轻度疼痛轻度疼痛 关节清理术、局部软组织手术、内固定取出术等关节清理术、局部软组织手术、内固定取出术等中度疼痛中度疼痛关节韧带重建、关节韧带重建、脊柱融合术、椎板切除术脊柱融合术、椎板切除术等等重度疼痛重度疼痛骨肿瘤手术骨肿瘤手术、关节置换术、关节置换术、骨折内固定术骨折内固定术、截肢术等、截肢术等n 常见骨科手术术后疼痛程度常见骨科手术术后疼痛程度q疼痛疼痛影响睡眠影响睡眠、不能早期进行功能训练，不能早期进行功能训练，影响术后影响术后康复效果康复效果，甚至出现关节僵硬、深静脉血栓、肌肉甚至出现关节僵硬、深静脉血栓、肌肉萎缩等萎缩等并发症并发症q同病房病人痛苦的呻吟，给未手术病人造成恶性刺同病房病人痛苦的呻吟，给未手术病人造成恶性刺激，产生强烈的激，产生强烈的畏惧心理畏惧心理q术后病人康复效果不满意，术后病人康复效果不满意，降低手术效果整体评价，降低手术效果整体评价，影响服务满意率影响服务满意率术后疼痛对脊柱外科患者的不良影响术后疼痛对脊柱外科患者的不良影响无痛病房的理念无痛病房的理念 更少疼痛，带来更多满意更少疼痛，带来更多满意n无痛病房的核心：更加关注无痛病房的核心：更加关注疼痛，把疼痛作为疼痛，把疼痛作为第第5 5大生命大生命体征体征，按时镇痛、按时评估按时镇痛、按时评估疼痛评估疼痛评估 主诉疼痛估疼痛沟通沟通详细评估并制详细评估并制定治疗方案定治疗方案患者患者3医生医生1护士护士2评估结果反馈评估结果反馈追踪评估方案追踪评估方案n只有医生、护士和患者三方只有医生、护士和患者三方同时更新镇痛的理念、丰富同时更新镇痛的理念、丰富疼痛相关知识，才能获得更疼痛相关知识，才能获得更多的获益和达到镇痛效果最多的获益和达到镇痛效果最大化大化!实施方案实施方案12确立组织结构与职责确立组织结构与职责患者及家属疼痛教育患者及家属疼痛教育制定疼痛管理程序制定疼痛管理程序全员、全面系统培训全员、全面系统培训34 实施方案实施方案（一）确立组织结构与职责，建立疼痛管理人员体系（一）确立组织结构与职责，建立疼痛管理人员体系 科主任科主任主诊医师主诊医师主管医师主管医师康复师康复师责任护士责任护士护士长护士长责任组长责任组长n护士长护士长 组织及协调组织及协调q制定疼痛护理管理各级人员职责及流程制定疼痛护理管理各级人员职责及流程q督导疼痛护理的落实督导疼痛护理的落实q组织讲评及效果评价不断改进、修订、规范组织讲评及效果评价不断改进、修订、规范 n责任组长责任组长 高年资护士高年资护士q负责检查、指导责任护士病人疼痛管理情况（包括疼痛教育、评估、干预、沟通等）1评估者评估者2干预者干预者具体落实止痛措具体落实止痛措施施3协作者协作者与主管医师、与主管医师、康复师协作康复师协作4教育者教育者教育和指导患者教育和指导患者及家属及家属评估患者疼痛评估患者疼痛状态状态n 责任护士责任护士主导主导 实施方案实施方案（二）医护人员全员、全面系统培训（二）医护人员全员、全面系统培训n 医生、护士共同参与培训，缺一不可医生、护士共同参与培训，缺一不可n 普及、强化疼痛相关知识，提高疼痛管理技能普及、强化疼痛相关知识，提高疼痛管理技能 实施方案实施方案n更新观念，转变态度更新观念，转变态度传统观念传统观念手术后疼痛是正常的、不可避免的手术后疼痛是正常的、不可避免的病人应忍耐疼痛，不要抱怨病人应忍耐疼痛，不要抱怨只有重度疼痛才需要处理只有重度疼痛才需要处理担心药物依赖、副作用担心药物依赖、副作用新理念新理念疼痛是第五大生命体征疼痛是第五大生命体征慢性疼痛是一种疾病慢性疼痛是一种疾病消除疼痛是患者的基本权利消除疼痛是患者的基本权利关注疼痛关注疼痛人文关爱人文关爱n重新认识疼痛重新认识疼痛-疼痛的含义疼痛的含义 组织损伤组织损伤或者潜在损伤或者潜在损伤 不愉快的主观不愉快的主观感觉和情感体验感觉和情感体验 既是一种既是一种生理感觉生理感觉，又是对这一感觉的又是对这一感觉的情感反应情感反应！n重新认识疼痛重新认识疼痛疼痛观念疼痛观念q疼痛存在疼痛存在个体差异个体差异q个体有个体有免于疼痛的权利免于疼痛的权利q应当相信患者应当相信患者疼痛存在的真实性疼痛存在的真实性q超前镇痛超前镇痛的理念的理念n重新认识疼痛重新认识疼痛疼痛处理的目的疼痛处理的目的q解除或缓解疼痛解除或缓解疼痛q改善功能改善功能q减少药物的不良反应减少药物的不良反应q提高生活质量提高生活质量n身体状态身体状态n精神状态精神状态n重新认识疼痛重新认识疼痛疼痛处理的原则疼痛处理的原则q 重视健康宣教重视健康宣教q 选择合理评估选择合理评估q 尽早治疗疼痛尽早治疗疼痛q 提倡多模式镇痛提倡多模式镇痛q 注重个体化镇痛注重个体化镇痛优化术后优化术后疼痛管理疼痛管理健康宣教健康宣教合理评估疼痛合理评估疼痛 多模式镇多模式镇痛痛 个体化镇个体化镇痛痛超前超前镇痛镇痛骨科常见疼痛处理专家建议（骨科常见疼痛处理专家建议（2008）实施方案实施方案（三）制定疼痛管理程序（三）制定疼痛管理程序n第一步第一步：疼痛评估：疼痛评估q疼痛评估方法疼痛评估方法q疼痛评估流程疼痛评估流程n第二步第二步：疼痛干预：疼痛干预n第三步第三步：效果评价：效果评价n第四步第四步：措施修订：措施修订 实施方案实施方案q疼痛强度评估方法疼痛强度评估方法1 1、数字分级法、数字分级法 (NRS)(NRS)：0 0为无痛，为无痛，1010为剧痛。
为剧痛2 2、面部表情量表法、面部表情量表法 3 3、借鉴使用更精准的疼痛评估工具、借鉴使用更精准的疼痛评估工具疼痛等级疼痛等级评评 分分无无 痛痛0 0 0 0分：无痛分：无痛轻度轻度疼痛疼痛1-31-31 1分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛翻身、咳嗽翻身、咳嗽2 2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛深呼吸时疼痛深呼吸时疼痛3 3分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度中度疼痛疼痛4-64-6安静平卧时疼痛安静平卧时疼痛4 4分：安静平卧时间隙疼痛分：安静平卧时间隙疼痛 （4 4分开始影响生活质量）分开始影响生活质量）影响睡眠影响睡眠5 5分：安静平卧时持续疼痛分：安静平卧时持续疼痛6 6分：安静平卧时疼痛较重分：安静平卧时疼痛较重重度重度疼痛疼痛7-107-10翻转不安翻转不安7 7分：疼痛较重，翻转不安，疲乏，无法入睡分：疼痛较重，翻转不安，疲乏，无法入睡无法入睡无法入睡 全身大汗全身大汗8 8分：持续疼痛难忍，全身大汗分：持续疼痛难忍，全身大汗无法忍受无法忍受9 9分：剧烈疼痛无法忍受分：剧烈疼痛无法忍受1010分：最疼痛，生不如死分：最疼痛，生不如死 实施方案实施方案q疼痛评估流程疼痛评估流程n入院当天完成首次评估入院当天完成首次评估n术后每日术后每日2 2次疼痛评估，连续次疼痛评估，连续5 5日日q责任护士负责：责任护士负责：9AM/3PM9AM/3PMq评估疼痛发生的时间、部位、强度、性质、持评估疼痛发生的时间、部位、强度、性质、持续时间、频率和对患者的影响（如睡眠、情绪、续时间、频率和对患者的影响（如睡眠、情绪、进食、活动等）进食、活动等）实施方案实施方案n患者参与自评疼痛患者参与自评疼痛n疼痛疼痛4 4分分，报告医报告医生追加生追加给药或非药给药或非药物处理，物处理，1 1小时后小时后追追踪评估镇痛疗效，踪评估镇痛疗效，记录结果记录结果 实施方案实施方案疼痛评估记录表疼痛评估记录表q记录疼痛发生的时记录疼痛发生的时间、部位、持续时间、部位、持续时间和对睡眠的影响间和对睡眠的影响q记录处理措施记录处理措施n非药物非药物n药物药物q记录记录效果效果 实施方案实施方案n第二步：实施疼痛干预第二步：实施疼痛干预非药物干预非药物干预q保持保持病室环境病室环境安静舒适安静舒适q建立良好的建立良好的护患关系护患关系，以同情、安慰和鼓励的态度，以同情、安慰和鼓励的态度支持患者，运用同情、倾听等技巧与患者进行沟通支持患者，运用同情、倾听等技巧与患者进行沟通给予心理疏导及给予心理疏导及心理支持心理支持，排除不良情绪，排除不良情绪 q避免引起疼痛加重避免引起疼痛加重的因素，如体位不当、固定过紧的因素，如体位不当、固定过紧操作频繁等操作频繁等q其他措施，如其他措施，如患者教育患者教育、物理治疗物理治疗（冷敷、按摩、（冷敷、按摩、热敷）、音乐疗法、分散注意力等热敷）、音乐疗法、分散注意力等 实施方案实施方案n第二步：实施疼痛干预第二步：实施疼痛干预药物干预药物干预q多模式镇痛多模式镇痛：在：在止痛泵止痛泵的基础上的基础上联合静脉、口联合静脉、口服用药服用药。
q个体化镇痛个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时：治疗方案、剂量、途径及用药时间的个体化，关注特殊人群，如儿童、老年人，间的个体化，关注特殊人群，如儿童、老年人，用最小的剂量达到最佳的镇痛效果用最小的剂量达到最佳的镇痛效果q超前镇痛超前镇痛：按时给药按时给药而不是按需给药而不是按需给药多模式镇痛多模式镇痛(multimodal(multimodal analgesia)analgesia)多模式镇痛不仅仅是药物的联合多模式镇痛不仅仅是药物的联合联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小，副作用相应降低，从而达到最大的效应副作用比镇痛药物的联合应用镇痛药物的联合应用阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合对乙酰氨基酚和NSAIDs联合阿片类或曲马多与NSAIDs联合，阿片类与局麻药联合氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用 镇痛方法的联合应用镇痛方法的联合应用主要指局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干阻滞）与全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类）的联合应用镇痛作用相加或协同、减少每种药物剂量、降低不良反应镇痛作用相加或协同、减少每种药物剂量、降低不良反应实施方案实施方案n术前术前（3天）：超前镇痛超前镇痛 奇曼丁n术中术中：麻醉镇痛 切口处理n术后术后 前前3天天 镇痛泵/+静脉（特耐/凯芬）(NRS4)镇痛泵/+口服 撤泵后撤泵后 NSAIDs/奇曼丁(NRS4)n出院常规带药出院常规带药n不良反应预处理不良反应预处理 实施效果实施效果 对于护士对于护士n专科护士疼痛管理水平提高专科护士疼痛管理水平提高q疼痛一般知识掌握疼痛一般知识掌握q疼痛评估疼痛评估q药物镇痛知识药物镇痛知识n患者对疼痛护理的满意度提高患者对疼痛护理的满意度提高 实施效果实施效果 对于患者对于患者n患者疼痛控制质量提高患者疼痛控制质量提高术后术后疼痛评分疼痛评分(0(01010级评分级评分)降低降低n功能锻炼实施更早、更高效功能锻炼实施更早、更高效q术后术后第一次下地时间第一次下地时间提前提前q平均住院日平均住院日缩短缩短 实施方案实施方案n镇痛药物镇痛药物副作用观察副作用观察q阿片类对呼吸的抑制阿片类对呼吸的抑制q非甾体类药物对体温的影响（正面非甾体类药物对体温的影响（正面/负面）负面）q非甾体类药物胃肠道反应非甾体类药物胃肠道反应 实施方案实施方案n第三步：效果评价第三步：效果评价q效果评价的核心内容是效果评价的核心内容是是否达到疼痛控制的目标是否达到疼痛控制的目标，包括夜间睡眠时、安静时、活动时疼痛情况包括夜间睡眠时、安静时、活动时疼痛情况q观察观察患者的依从性患者的依从性，如患者是否已转变了自己的观，如患者是否已转变了自己的观念与行为，是否达到了患者期待的镇痛效果等念与行为，是否达到了患者期待的镇痛效果等q是否消除患者对手术恐惧及焦虑情绪、除要求制动是否消除患者对手术恐惧及焦虑情绪、除要求制动以外是否能以外是否能尽早进行无痛功能锻炼尽早进行无痛功能锻炼 实施方案实施方案n第四步：措施修订第四步：措施修订q如果措施无法实施或无效果，如果措施无法实施或无效果，未达到疼痛控未达到疼痛控制目标制目标要分析原因，报告医生重新制订新的要分析原因，报告医生重新制订新的措施并记录措施并记录实施方案实施方案（四）患者及家属疼痛教育（四）患者及家属疼痛教育n入院：入院：责任护士在患者责任护士在患者入院当天完成首次疼痛教育入院当天完成首次疼痛教育,了解患者对疼痛、止痛药的认识、疼痛体验经历及了解患者对疼痛、止痛药的认识、疼痛体验经历及需求，向患者讲解疼痛危害及镇痛的新观念。
需求，向患者讲解疼痛危害及镇痛的新观念四）患者及家属疼痛教育（四）患者及家属疼痛教育n术前：术前：q各种镇痛方法各种镇痛方法q疼痛评估方法疼痛评估方法n术后：术后：q进一步强化疼痛评估方法进一步强化疼痛评估方法q观察镇痛药物作用、不良反应观察镇痛药物作用、不良反应q告知出现疼痛以后如何处理告知出现疼痛以后如何处理 实施方案实施方案 实施方案实施方案（四四）患者及家属疼痛教育）患者及家属疼痛教育n把把增强患者增强患者“无痛权利无痛权利”的意识的意识作为疼痛心理护理重要内容，作为疼痛心理护理重要内容，转变患者转变患者“用镇痛剂易成瘾用镇痛剂易成瘾”的观念的观念，加强医患双方的理解与，加强医患双方的理解与配合配合n术后疼痛程度因人而异，对疼痛的表述能力也大相径庭，术后疼痛程度因人而异，对疼痛的表述能力也大相径庭，加强加强对患者疼痛感受的表述教育对患者疼痛感受的表述教育n对患者及家属的疼痛教育贯穿住院过程的始终，并且对患者及家属的疼痛教育贯穿住院过程的始终，并且患者和家患者和家属参与疼痛管理的全过程属参与疼痛管理的全过程n完善硬件设施，加强宣传：在病房张贴疼痛相关完善硬件设施，加强宣传：在病房张贴疼痛相关宣传资料宣传资料，派，派发疼痛教育手册，发疼痛教育手册，记疼痛日记记疼痛日记，使无痛理念深入人心，使无痛理念深入人心 体体 会会n实施规范化疼痛护理管理的实施规范化疼痛护理管理的重要意义重要意义q借助建立借助建立“无痛病房无痛病房”，实施规范化的疼痛管理流程、，实施规范化的疼痛管理流程、完善疼痛评估体系、制定个体化的镇痛方案，可以尽量完善疼痛评估体系、制定个体化的镇痛方案，可以尽量将患者的疼痛控制在微痛将患者的疼痛控制在微痛q不仅不仅促进患者早日恢复促进患者早日恢复，还可以，还可以减轻疼痛对身体和心理减轻疼痛对身体和心理造成的一系列不利影响造成的一系列不利影响q利用利用“评估评估干预干预效果评价效果评价修订修订”护理工作程序，护理工作程序，进行疼痛管理的进行疼痛管理的持续质量控制持续质量控制 体体 会会n形成形成“医生医生护士护士 患者患者”三方共同参与的三方共同参与的疼痛管理模式，其中疼痛管理模式，其中护士起到重要的作用护士起到重要的作用q护士是疼痛状态的主要护士是疼痛状态的主要评估者评估者q护士是止痛措施的具体护士是止痛措施的具体落实者落实者q护士是其他专业人员的护士是其他专业人员的协作者协作者q护士是疼痛患者及家属的护士是疼痛患者及家属的教育者和指导者教育者和指导者你用心的你用心的帮助帮助,缓和缓和了了患者身体患者身体的痛的痛！你你真挚真挚的的关怀关怀,解除了解除了患者患者心理的痛心理的痛！。