Whats new? ACC in 2006 难 治 性 心 力 衰 竭 又 称 顽 固 性 心 力 衰 竭 ， 是 指 心 衰 经 各 种 治 疗 不 见 好 转 ， 甚 至 还 有 进 展 者 RHF is a complex clinical syndrome that can result from any structural or functional cardiac disorder that impairs the ability of the ventricle to fill with or eject blood Because not all patients have volume overload at the time of initial or subsequent evaluation, the term “heart failure” is preferred over the older term “congestive heart failure” . 全 心左 心 衰 右 心 衰 洋 地 黄 中 毒 洋 地 黄 中 毒 可 引 起 类 似 难 治 性 心 力 衰 竭 的 疲 乏 无 力 、昏 睡 和 食 欲 缺 乏 ; 洋 地 黄 中 毒 可 加 重 心 力 衰 竭 ; 电 解 质 紊 乱 低 钾 低 氯 性 碱 中 毒 加 重 心 衰 低 钠 血 症 可 能 使 心 排 血 量 进 一 步 降 低 是 否 存 在 不 相 关 的 疾 病 恶 性 肿 瘤 病 毒 性 肝 炎 或 肝 硬 化 大 面 积 心 肌 梗 死 或 心 肌 广 泛 缺 血 肺 栓 塞 肺 部 隐 性 感 染 甲 亢 感 染 性 心 内 膜 炎 酒 精 过 量 是 否 有 引 起 低 血 容 量 、 低 心 排 量 的 药 物 如 不 适 当 应 用 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 、 血 管 扩 张 剂 、 利 尿 剂 、限 钠 ； 是 否 合 并 应 用 有 钠 潴 留 的 药 物 如 皮 质 激 素 、 雌 激 素 、 非 类 固 醇 抗 炎 药 是 否 合 并 应 用 负 性 肌 力 药 物 如 异 丙 比 胺 或 钙 拮 抗 剂 心 脏 机 械 性 障 碍 见 于 严 重 的 瓣 膜 病 、 严 重 的 分 流 性 先 心 病 、 瓣 膜 撕 裂 、乳 头 肌 或 腱 索 断 裂 、 室 间 隔 穿 孔 、 心 内 或 心 肌 肿 瘤 、心 包 填 塞 、 限 制 性 心 肌 病 、 心 房 球 瓣 样 血 栓 或 心 房 粘液 瘤 、 缩 窄 性 心 包 炎 、 室 壁 瘤 。
单 用 药 物 难 以 治 愈 ， 常 需 手 术 治 疗 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Heart Failure in the AdultWriting Committee Members At Risk for Heart Failure:STAGE A High risk for developing HFSTAGE B Asymptomatic LV dysfunctionHeart Failure:STAGE C Past or current symptoms of HFSTAGE D End-stage HF Control of fluid retention Drug TherapyPositive inotrope infusion in appropriate patients Surgical therapyCardiac transplantationMitral valve repair or replacementOther Device use in appropriate patients Discussion of options for end-of-life care 卧 床 休 息 ， 限 制 钠 盐 ， 每 日 低 于 250 500mg， 进 水 在1000ml左 右 ， 中 等 至 大 量 吸 氧 。
镇 静 剂 心 力 衰 竭 病 人 应 在 体 力 和 精 神 两 方 面 给 予 充 分 休 息 ，以 减 轻 心 脏 负 荷 和 耗 氧 吗 啡 3 5mg静 注 ； 安 定 肌 注 或 10 水 合 氯 醛 保 留 灌 肠 适 用 于 ： 紫 绀 、 呼 吸 困 难 、 脑 动 脉 硬 化 、 脑 供血 不 足 、 支 气 管 痉 挛 及 重 症 休 克 患 者 强 心 苷 类 地 高 辛 等 利 尿 药 与 血 管 扩 张 药 噻 嗪 类 、 硝 普 钠 等 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 药 卡 托 普 利 等 受 体 阻 断 药 卡 维 地 洛 等 其 他 治 疗 CHF药 磷 酸 二 酯 酶 抑 制 剂 ： 氨 力 农 、 米 力 农 钙 增 敏 剂 ： 匹 莫 苯 钙 通 道 阻 滞 药 ： 氨 氯 地 平 受 体 激 动 药 ： 多 巴 酚 丁 胺 三 套 车 负 重 加 鞭（ 正 性 肌 力 药 物 ）负 重 减 速（ 负 性 肌 力 药 物 ）轻 装 加 速（ 扩 血 管 药 物 ） Meticulous identification and control of fluid retention is recommended in patients with refractory end-stage HF. I IIa IIb III 能 更 快 缓 解 心 衰 症 状 (使 肺 水 肿 和 外 周 水 肿 在 数 h或 数 d内 消 失 ,而 地 高辛 ， ACEI 或 受 体 阻 滞 剂 效 果 需 数 w或 数 m才 能 显 示 ) 唯 一 能 够 完 全 控 制 心 衰 液 体 潴 留 药 物 合 理 应 用 是 其 他 治 疗 心 衰 药 物 取 得 成 功 的 关 键 (用 量 不 足 易 造 成 液 体 潴 留 ， 降 低 对 ACEI反 应 ， 增加 受 体 阻 滞 剂 风 险 ； 用 量 过 大 则 导 致 血 容 量 不 足 ，增 加 ACEI和 血 管 扩 张 剂 发 生 低 血 压 危 险 ， 加 大 ACEI和ARB出 现 肾 功 能 不 全 风 险 ) 对 病 死 率 和死 亡 率 的 影响 尚 未 可 知 短 期 可 以 明显 改 善 症 状 种 类 钠 排 泄 自 由 水 清 除 受 肾 功 能 影 响袢 利 尿 剂 达 钠 滤 过 负 荷20 -25 加 强 自 由 水 清 除 除 肾 功 能 严 重 受 损 内 生 肌 酐 清 除率 5 ml min， 一 般 均 能 保 持其 利 尿 效 果作 用 于 远 曲 小管 利 尿 剂 仅 为 滤 过 钠 负 荷5 自 由 水 排 泄 较 少 肾 功 能 受 到 中 度 损 害 内 生 肌 酐 清除 率 30ml min时 ,丧 失 其 利 尿效 果 心 衰 患 者 有 液 体 潴 留 证 据有 过 液 体 潴 留 者NYHA 级 患 者 不 需 应 用 ？ ？ ？ 小 量 开 始 ， 如 呋 塞 米 20-40mg/d， 使 体 重 每 日 减 轻0.5kg-1.0kg；心 衰 加 重 、 伴 肾 功 能 损 害 或 明 显 液 体 潴 留 者 ， 首 选 呋 噻米 ， 其 剂 量 与 效 应 呈 线 性 关 系 ， 故 剂 量 不 受 限 制 ；伴 高 血 压 病 、 仅 轻 度 液 体 潴 留 而 肾 功 能 正 常 者 ， 选 用 氢氯 噻 嗪 ， 100mg/d已 达 最 大 效 应 （ 剂 量 -效 应 曲 线 已 达 平 台期 ） ；不 能 忽 视 限 制 钠 的 摄 入 量 (每 日 3g)；重 症 者 静 脉 应 用 ？ ？ ？ 症 状 缓 解 ， 最 小 有 效 量 长 期 维 持 ；监 测 体 重 、 尿 量 ， 调 整 剂 量 ；出 现 不 良 反 应 ， 也 不 能 过 早 停 用 利 尿 剂 治 疗 。
1、 心 衰 加 重 ， 肾 小 球 滤 过 率 降 低 2、 有 效 血 容 量 减 少 3、 钠 重 吸 收 部 位 的 重 新 分 布 4、 肠 道 淤 血 或 低 灌 注 使 药 物 吸 收 延 缓 5、 没 有 合 理 限 盐 6、 合 用 非 甾 体 类 抗 炎 药 、 cox-2抑 制 剂 等 药 物 静 脉 给 予 利 尿 剂 联 合 使 用 作 用 部 位 不 同 的 利 尿 剂 与 增 加 肾 血 流 药 物 (如 正 性 肌 力 药 物 )合 用 合 理 限 盐 避 免 与 非 甾 体 类 抗 炎 药 、 cox-2抑 制 剂 合 用 长 期 应 用 速 尿 会使 远 曲 小 管 细 胞 肥 大 ，以 适 应 钠 盐 吸 收 的 增加 联 用 噻 嗪 类 利 尿 剂 ，将 防 止 远 曲 小 管 细 胞 肥大 增 生 ， 增 加 钠 盐 排 出 1 + 1 2 两 种 利 尿 剂 的 利 尿 作 用 是 协 同 ， 而 不 只 是 简单 相 加 ； 利 尿 剂 联 合 用 药 后 的 不 良 反 应 发 生 率 很 低 ； 多 数 心 衰 患 者 应 常 规 利 尿 剂 、 ACEI或 ARB和 阻 滞 剂 联 用 。
cardiac glycosides 来 源 于 玄 参 科 和 夹 竹 桃 科 植物 如 紫 花 洋 地 黄 ， 毛 花 洋 地黄 ， 黄 花 夹 竹 桃 等 ， 故 又 称洋 地 黄 类 (digitalis)药 物 临床 常 用 的 有 地 高 辛 (digoxin),洋 地 黄 毒 苷 (digitoxin)及 毛花 苷 C(cedilanide) 【 Effect and Mechanisms】 对 心 脏 的 作 用 对 心 肌 收 缩 力 作 用 对 心 率 影 响 对 心 肌 耗 氧 量 影 响 心 肌 电 生 理 特 性 影 响 对 ECG影 响 对 神 经 -内 分 泌 作 用 Reducing plasma neurohormones 对 血 管 及 肾 脏 的 作 用 ： 利 尿 Adams KF Jr. Clinical benefits of low serum digoxin concentration in heart failure. J Am Coll Cardiol. 2002; 39: 946953. In patients with HF and normal LVEF ( 0.50), there are virtually no good studies documenting that digitalis therapy is not of value. O n the other hand, there are data to show that Digitalis attenuates sympathetic nerve activity, and this precedes the hemodynamic effects. In other words, there is dissociation between the neuroendocrine and hemodynamic effects. Thus, it is possible that even if the beneficial hemodynamic effects are attenuated or are absent, digitalis therapy may still have some beneficial effects. ACE-I have been shown to improve survival when combined with diuretics and digitalis ； -Blockers have been shown to improve survival when combined with diuretics, digitalis, and ACE-I； Spironolactone has been shown to improve survival when combined with diuretics, digitalis, and ACE-I. 多 巴 酚 丁 胺 可 兴 奋 1、 2和 a受 体 对 1作 用 远 比 2作 用 强 ； 对 主 动 脉 瓣 狭 窄 无 效 ； 肥 厚 性 梗 阻 性 心 肌 病 禁 用 ；多 巴 胺 是 去 甲 肾 上 腺 素 合 成 的 前 体 ， 主 要 兴 奋 受 体 ； 在 低 浓 度 时 作 用 于 多 巴 胺 受 体 ， 扩 张 内 脏 血 管 ， 改善 冠 脉 循 环 ， 增 加 肾 血 供 应 ； 解 除 支 气 管 痉 挛 。
Comparison of dopamine and dobutamineDobutamine 1 2 inotropic Dopamine1 (2 )inotropic High dose 1-constrictionDA1 DA2Peripheral vasodilationRenal blood flow2-dilationNorepinephrine 1 2 1 2 Epinephrine dose effect(vasoconstriction) effect(inotropic and chronotropic) Dopaminergic effect(renal vasodilation)2-5 g/kg/minIV 0 1 45-10 g/kg/minIV 1 2 215-20 g/kg/minIV 3 2 3 0 0.5-1g/kg/minIV：短期治療refractory heart failure，緩慢增加劑量至病人的尿流量、血壓和心跳達到可接受的程度在心源性休克或嚴重急性心肌梗塞，增加心輸出量的最大劑量為5 g/kg/min 1受 体 兴 奋 剂 对 羟 苯 心 安 可 口 服 或 静 注 ， 能 增 强 心 肌 收 缩 力 ， 心 排 出 量 ， 而 无收 缩 血 管 作 用 ； 能 增 强 洋 地 黄 作 用 而 不 引 起 心 律 失 常 ； 2受 体 兴 奋 剂 吡 丁 醇 既 增 加 心 肌 收 缩 力 又 扩 张 血 管 氨 力 农 有 增 加 心 排 血 量 和 降 低 外 周 阻 力 的 作 用 ， 能 显 著 改 善 心衰 的 血 流 动 力 学 状 态 。
同 时 能 扩 张 血 管 ， 可 明 显 提 高 心 排 血 量 ，降 低 肺 毛 细 血 管 楔 压 ， ； 米 力 农 作 用 是 氨 力 农 的 10 30倍 ， 副 反 应 比 氨 力 农 少 ； 循 证 医 学 证 实 ， ， 故难 治 性 心 衰 病 人 只 短 期 应 用 ， 或 Continuous intravenous infusion of a positive inotropic agent may be considered for palliation of symptoms in patients with refractory end-stage HF. Routine intermittent infusions of positive inotropic agents are not recommended for patients with refractory end-stage HF. I IIa IIb III I IIa IIb III 抗 醛 固酮 作 用 利 尿 作 用 肾 上 腺 皮 质 球 状 带 + 局 部 产 生 (心 、 血 管 、 脑 ） 受 血 钾 、 Ang 和 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 水 平 调 节 醛 固 酮 对 靶 器 官 的 损 害 有 赖 高 盐 （ 北 方 高 钠 低 钾 ）醛 固 酮 促 进 水 钠 潴 留衰 竭 心 肌 醛 固 酮 合 成 酶 表 达 增 多 ， 提 示 局 部 醛固 酮 发 挥 重 要 作 用 （ 血 浆 水 平 可 达 正 常 20倍 ）促 进 肥 厚 、 纤 维 化 和 凋 亡 （ 炎 症 和 氧 化 应 激 ） 转 基 因 鼠 增 加 心 肌 醛 固 酮 受 体 表 达“ 逃 逸 现 象 ” ACEI/ARB可 短 期 降 低 醛 固 酮 ， 但 长 期 治 疗 回 到 治疗 前 水 平 ， 提 示 除 Ang ， 许 多 因 素 刺 激 其 生 成 。
心 肌 肥 厚 、 纤 维 化 ， 心 室 扩 大心 力 衰 竭 （ 被 依 普 利 酮 阻 断 ） RALES （ 1663， NYHA - ， LVEF35%， 螺 内 酯 26mg/d）死 亡 率 降 低 30%， 心 衰 住 院 率 降 低 30%EPHESUS （ 6642， AMI伴 收 缩 性 心 衰 ， LVEF40%， 无 心 衰 症 状 可 停 药 ？ ？ ？ 螺 内 酯 竞 争 性 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 吸 收 完 全 ， 生 物 利 用 度 60%-70% 半 衰 期 1.3-1.4h,10-48h达 最 大 作 用 与 受 体 结 合 形 成 复 合 物 ， 使 其 失 活 ， 阻 止 钠 重 吸 收 ， 促 进 钾 和 氢 分 泌 螺 内 酯 及 其 代 谢 产 物 有 抗 雄 激 素 和 激 活 黄 体 酮 作 用 依 普 利 酮 选 择 性 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 口 服 后 1.5h达 峰 浓 度 通 过 细 胞 色 素 P450同 功 酶 3A4代 谢 不 宜 与 其 他 保 钾 利 尿 剂 合 用 ， 禁 止 补 钾 不 宜 与 细 胞 色 素 P450同 功 酶 3A4代 谢 的 药 物 合 用 出 现 螺 内 酯 副 作 用 （ 男 性 乳 房 增 生 ， 乳 腺 疼 痛 或 女 性月 经 紊 乱 ） ， 换 用 选 择 性 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 依 普 利 酮螺 内 酯 半 衰 期 长 ， 诱 发 高 钾 血 症 可 能 性 大螺 内 酯 对 雄 激 素 及 黄 体 酮 的 作 用 可 能 使 心 血 管 疾病 患 者 获 益 ？ ？ ？ 肾 功 能 不 全 （ 肌 酐 2.5mg/dl)不 宜 使 用RALES/EPHESUS 肌 酐 清 除 率 30ml/min不 宜 使 用 ， 30-50ml/min谨 慎 使 用ACEI/ARB联 用 能 降 低 心 衰 患 者 死 亡 率 ， 但 应 监 测 血 钾 （ 尤 其 肾 功 不 全 者 ） 强 心 剂 如 （ 洋 地 黄 、 PDEI和 肾 上 腺 素 等 ） 通 过 增加 胞 浆 钙 ， 提 高 心 肌 收 缩 力但 CHF时 细 胞 内 钙 离 子 浓 度 并 不 匮 乏 ， 而 钙 超 载 可能 带 来 一 系 列 问 题钙 增 敏 剂 增 加 心 肌 纤 维 对 钙 敏 感 性 ， 使 心 肌 在 较低 钙 水 平 产 生 足 够 张 力 增 加 钙 与 肌 钙 蛋 白 亲 和 力 pimbendan(致 死 病 例 ） 、 MCI-154作 用 于 横 桥 ， 促 进 肌 动 蛋 白 和 肌 球 蛋 白 相 互 作 用 EMD533998（ 增 加 肌 球 蛋 白 ATP酶 活 性 ） 高 浓 度 有 PDE抑 制 作 用 ， 虽 不 改 变 细 胞 钙 浓 度 ， 但 延 长 钙 内 流 时 间 ， 增 加 舒 张 期 钙 离 子 浓 度 ， 影 响 舒 张 功 能钙 增 敏 剂 改 变 钙 结 合 信 号 传 导 Simendan（ 仅 在 细 胞 内 钙 浓 度 增 高 时 才 具 增 敏 作 用 ， 不 影 响 心 肌 舒 张 功 能 ） 不 良 反 应 仅 在 高 剂 量 时 出 现 ， 如 头 痛 、 低 血 压 、 恶 心 理 想 的 钙 增 敏 剂 应 具 单 纯 钙 增 敏 作 用 ， 最 大 限度 增 加 心 肌 收 缩 力 ， 且 不 影 响 正 常 舒 张 钙 增 敏 剂 硝 酸 甘 油 硝 普 钠 ACEI 脑 钠 肽 （ BNP） BNP有 扩 张 动 静 脉 、 利 尿 、 利 钠 、 拮 抗 RASS系 统 和 内 皮 素 活 性作 用 、 并 抑 制 交 感 神 经 兴 奋 性 ， 符 合 心 力 衰 竭 现 代 治 疗 理 念 。
用 法 ： 首 先 静 脉 注 射 2ug/kg的 负 荷 量 ， 再 给 予 0.01ug/kg.min的维 持 量 主 要 负 作 用 是 剂 量 依 赖 性 低 血 压 肾 上 腺 皮 质 激 素 长 期 心 脏 病 或 心 衰 ， 特 别 是 老 年 人 或 趋 于 恶 病 质 的病 人 常 伴 肾 上 腺 皮 质 功 能 低 下 短 期 应 用 激 素 可 改 善身 体 一 般 状 况 ， 提 高 心 脏 对 各 种 药 物 的 反 应 能 力 ； 建 议 治 疗 难 治 性 心 力 衰 竭 时 使 用 小 剂 量 的 激 素 镁 能 激 活 ATP酶 和 心 肌 腺 苷 环 化 酶 ， 对 维 持 心 肌 线 粒 体的 完 整 性 和 促 进 其 氧 化 磷 酸 化 过 程 有 重 要 作 用 ， 能 改善 心 肌 代 谢 ， 增 强 心 肌 收 缩 力 镁 可 以 抑 制 心 肌 的 自 律 性 和 兴 奋 性 ， 对 心 力 衰 竭 中 的心 律 失 常 和 心 源 性 猝 死 有 一 定 的 预 防 作 用 机 械 辅 助 循 环 ： 如 主 动 脉 内 气 囊 反 博 术 、 体 外 反 搏 术 ，适 用 于 心 肌 梗 死 泵 衰 竭 ； 血 液 透 析 和 血 液 滤 过 ： 心 衰 有 顽 固 性 水 肿 者 可 试 用 血液 超 滤 ； 机 械 通 气 ： 对 改 善 低 氧 血 症 ， 二 氧 化 碳 潴 留 有 效 心 脏 移 植 是 目 前 治 疗 难 治 性 心 力 衰 竭 唯 一 成 熟 的 外 科方 法 适 应 证 主 要 是 心 脏 功 能 严 重 受 损 的 患 者 ， 对 不 可逆 心 衰 患 者 大 多 数 原 因 是 无 法 纠 正 的 ， 如 扩 张 性 心 肌病 ， 晚 期 缺 血 性 心 肌 病 ； 心 脏 移 植 5年 存 活 率 可 达 75 ， 有 心 脏 移 植 指 征 在等 待 手 术 期 间 ， 应 用 体 外 机 械 辅 助 泵 可 维 持 心 脏 功 能 ，能 延 长 患 者 寿 命 ； 心 室 减 容 术 和 动 力 性 心 肌 成 形 术 的 效 果 尚 待 明 确 心 室 减 容 术 和 动 力 性 心 肌 成 形 术 的 效 果 尚 待 明 确 Referral for cardiac transplantation in potentially eligible patients is recommended for patients with refractory end-stage HF. The effectiveness of mitral valve repair or replacement is not established for severe secondary mitral regurgitation in refractory end-stage HF. I IIa IIb III I IIa IIb III Dr Michel Mirowski, inventor of ICD. The CorCap is designed to: Provide end-diastolic ventricular support to reduce wall stress and myocardial stretch Negate the stimuli for ventricular remodeling and promote myocardial reverse remodeling Reverse progressive dilation and improve cardiac function and patient functional status Proof-of-concept studies completed in 3 different animal models of heart failureHuman safety experience demonstrates structural & clinical benefit out to 4 years I IIa IIb III Consideration of an LV assist device as permanentor “destination” therapy is reasonable in highly selected patients with refractory end-stage HF and an estimated 1-year mortality over 50% with medical therapy. Pulmonary artery catheter placement may be reasonable to guide therapy in patients with refractory end-stage HF and persistently severe symptoms. I IIa IIb III Referral of patients with refractory end-stage HF to an HF program with expertise in the management of refractory HF is useful. I IIa IIb III Options for end-of-life care should be discussed with the patient and family when severe symptoms in patients with refractory end-stage HF persist despite application of all recommended therapies. I IIa IIb III Partial left ventriculectomy is not recommended inpatients with nonischemic cardiomyopathy and refractory end-stage HF. Routine intermittent infusions of positive inotropic agents are not recommended for patients with refractory end-stage HF. I IIa IIb III I IIa IIb III 。