第三单元泻下剂细目一概述1. 泻下剂的适用范围 泻下剂主要适应于里实证里实证有因热而结实者，有因寒而结实者，有因燥 而结实者，有因水而结实者，均可使用泻下剂此外，邪实而正虚者，也可使用泻下剂，但当使用泻下剂 中的攻补兼施剂为宜2. 泻下剂的应用注意事项临证首当辨别里实证的性质及患者体质的虚实，分别选用相应治法方剂热结者，宜寒下；寒结者， 宜温下；燥结者，宜润下；水结者，宜逐水；邪实而正虚者，又当攻补兼施泻下剂是为里实证而设，用于表证已解，里实已成之时若患者表证未解，里实虽成，亦不可纯用泻 下剂，以防表邪随泻下内陷而变生他证，应权衡表里证之轻重缓急，或先解表后攻里，或表里双解里实证若兼瘀血、虫积、痰浊等，应酌情与活血祛瘀、驱虫、化痰等法配合使用年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津或亡血者，均应慎用或禁用泻下剂必需使用时，也宜 配伍补益扶正之品，祛邪不忘扶正泻下剂易伤胃气，得效即止，慎勿过剂服药期间应注意调理饮食，少食或忌食油腻或不易消化的食 物，以免重伤胃气细目二寒下大承气汤《伤寒论》组成：大黄四两厚朴半斤枳实五枚芒硝三合方歌：大承气汤用芒硝，大黄枳实厚朴饶，去硝名曰小承气，调味承气硝黄草。
速记：小黄识谱功用：峻下热结主治：(1) 阳明腑实证大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足激然 汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实2) 热结旁流证下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实3) 里热实证之热厥、痉病或发狂等配伍意义：本方证乃伤寒之邪内传阳明之腑，入里化热，或温病邪入胃肠，热盛灼津，燥屎乃成，邪 热与肠中燥屎互结成实之阳明腑实证前人将阳明腑实证的特点归纳为“痞、满、燥、实”四字所谓“痞” 即自觉胸脘闷塞不通，有压重感；“满”是脘腹胀满，按之有抵抗感；“燥”是肠中燥屎干结不下；“实 “是实热内结，腹痛拒按，大便不通，或下利清水而腹痛不减，以及潮热檐语，脉实等热结旁流证” 乃燥屎坚结于里，胃肠欲排不能，逼迫津液从燥屎之旁流下所致热厥、痉病、发狂等皆因实热内结，或 气机阻滞，阳气受遏，不能外达于四肢；或热盛伤津劫液，筋脉失养而挛急；或胃肠浊热上扰心神，神明 昏乱等所造成证候表现虽然各异，然其病机则同，皆是里热结实之重证治法当峻下热结，急下存阴，釜底抽薪 故方中以苦寒通降之生大黄为君，泻热通便，荡涤胃肠实热积滞以咸寒润降之芒硝为臣，泻热通便，软 坚润燥，以除燥坚。
大黄、芒硝配合，相须为用，泻下热结之力益峻佐以厚朴下气除满，枳实行气消痞， 二药合而用之，既能消痞除满，又能通降下行胃肠气机，以助泻下通便以上四药相合，共奏峻下热结之 功本方煎服方法为：先煎枳实、厚朴；后下大黄；再溶服芒硝大黄之所以生用、后下，是取其泻下之 力峻猛若大黄久煎，则泻下之力缓，达不到峻下热结之功效此外，热结旁流治以大承气汤，是因“旁流”为现象，燥屎坚结才是本质，故用峻下，使热结得去， “旁流”可止，乃属“通因通用”之法热厥治以大承气汤，是因四肢厥冷为假象，里实热结是本质，所谓“热深者，厥亦深”，四肢虽厥寒， 但必见大便秘结、腹痛拒按、口干舌燥、脉滑实等实热证候，故用寒下使热结得下，气机宣畅，阳气敷布 外达而厥逆可回这种用寒下之法治厥冷之证，亦称为“寒因寒用”全方配伍特点：泻下与行气并重，泻下以利行气，行气以助泻下，相辅相成，共成峻下热结的最佳配 伍大黄牡丹汤《金匮要略》组成：大黄四两 牡丹皮一两 桃仁五十个 冬瓜仁半升 芒硝三合方歌：金匮大黄牡丹汤，桃仁芒硝瓜子襄，肠痈初起腹按痛，尚未成脓服之消速记：黄涛担冬瓜忙功用：泻热破瘀，散结消肿主治：肠痈初起，湿热瘀滞证右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸， 伸则痛剧，小便自调，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。
细目三温下温脾汤《备急千金要方》组成：大黄五两 当归 干姜各三两 附子 人参 芒硝 甘草各二两方歌：温脾参附与干姜，甘草当归硝大黄，寒热并行治寒积，脐腹绞结痛非常速记：黄夫人当忙炒姜功用：攻下冷积，温补脾阳主治：阳虚寒积证一腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟配伍意义：本方证因脾阳不足，阴寒内盛，寒积中阻所致，其中脾阳不足为致病之本，寒积停滞为标 治疗若纯用攻下则更伤中阳，若单用温补则寒积难去，惟攻逐寒积与温补脾阳并用，方为两全之策故方 中以附子配大黄为君药，用附子大辛大热之性，温壮脾阳，解散寒凝；以大黄泻下已成之冷积臣以芒硝 润肠软坚，助大黄泻下攻积；干姜温中助阳，助附子温中散寒佐以人参、当归益气养血，使下不伤正 佐使甘草既助人参益气，又可调和诸药本方由温补脾阳药与寒下攻积药配伍组成，温通、泻下、补益三 法兼备，温阳以祛寒、攻下不伤正，共奏攻下冷积，温补脾阳之功细目四润下麻子仁丸《伤寒论》组成：麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤 大黄一斤 厚朴一尺 杏仁一升 蜜方歌：麻子仁丸小承气，杏芍麻仁治便秘，胃热津亏解便难，润肠通便脾约济速记：布什妈要大白杏功用：润肠泄热，行气通便。
主治：肠胃燥热，脾约便秘证大使干结，小便频数具有润肠泄热，行气通便功用的方剂是A. 大承气汤B. 济川煎C. 大黄牡丹汤D. 麻子仁丸E. 十枣汤『正确答案』D『答案解析』麻子仁丸功用：润肠泄热，行气通便下列除哪项外，均是大承气汤主治证可能见到的临床表现A. 腹痛便秘B. 小便频数C. 潮热檐语D. 手足激然汗出E. 下利清水『正确答案』B『答案解析』大承气汤主治：(1) 阳明腑实证大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足 激然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实2) 热结旁流证下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实3) 里热实证之热厥、痉病或发狂等A. 大便稀溏B. 腰膝酸软C. 小便频数D. 久痢赤白E. 手足不温温脾汤的主治证候中有麻子仁丸的主治证候中有『正确答案』E、C『答案解析』1.温脾汤主治：阳虚寒积证腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴， 脉沉弦而迟2.麻子仁丸主治：肠胃燥热，脾约便秘证大便干结，小便频数。