抗菌药物的合理应用讲稿

12 一、一、抗菌药物的概述抗菌药物的概述3（一）什么是抗菌药物（一）什么是抗菌药物4l抗菌抗菌药物药物是一类能抑制或杀灭引起感染病原菌的特殊药是一类能抑制或杀灭引起感染病原菌的特殊药物物，包括各种抗生素、磺胺类、硝基咪唑类、喹诺酮类，包括各种抗生素、磺胺类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。等化学合成药物。l它们由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的某它们由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的某些产物，或用化学半合成法制造的相同或类似的物质，些产物，或用化学半合成法制造的相同或类似的物质，也可化学全合成。也可化学全合成。5l抗菌药主要分为十三大类，其中抗菌药主要分为十三大类，其中内酰胺类包括青霉内酰胺类包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、含酶抑制剂的素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、含酶抑制剂的内内酰胺类及单环酰胺类等；氨基糖苷类；四环素类；氟酰胺类及单环酰胺类等；氨基糖苷类；四环素类；氟喹诺酮类；磺胺类；氯霉素；糖肽类包括万古霉素和喹诺酮类；磺胺类；氯霉素；糖肽类包括万古霉素和替考拉宁；大环内酯类；替考拉宁；大环内酯类；林可霉素和克林霉素；磷霉林可霉素和克林霉素；磷霉素；抗结核药物；抗真菌药物等素；抗结核药物；抗真菌药物等。6 （二）抗菌药物的发展史（二）抗菌药物的发展史7抗菌药物的发现与发展抗菌药物的发现与发展1929Alexander Fleming发现青霉素发现青霉素1940分离提纯青霉素分离提纯青霉素G成功，使其成为第一种抗生素应用成功，使其成为第一种抗生素应用于临床于临床1940-50从土壤中分离到多种抗生素产生菌，研制用于临床的从土壤中分离到多种抗生素产生菌，研制用于临床的抗生素包括链霉素、氯霉素、金霉素、土霉素、红霉抗生素包括链霉素、氯霉素、金霉素、土霉素、红霉素等素等1953发现头孢菌素发现头孢菌素C，对青霉素酶稳定，对青霉素酶稳定860年代年代半合成青霉素迅速发展半合成青霉素迅速发展70年代年代头孢菌素迅速发展头孢菌素迅速发展80年代年代头孢菌素发展到第三代，新型头孢菌素发展到第三代，新型-内酰胺类出现，喹内酰胺类出现，喹诺酮类抗菌药崛起诺酮类抗菌药崛起80年代年代后期至后期至90年代年代中后期中后期对细菌耐药机制研究不断深入，针对耐药机制开发对细菌耐药机制研究不断深入，针对耐药机制开发新品种，头孢菌素发展到第四代，碳青霉烯类，新品种，头孢菌素发展到第四代，碳青霉烯类，-内酰胺酶抑制剂等，氟喹诺酮类新品种的开发内酰胺酶抑制剂等，氟喹诺酮类新品种的开发910l使用率使用率高高l选用的起点选用的起点高高l耐药现象耐药现象严重严重l不合理联用率不合理联用率高高l用药时间用药时间长长l细菌培养和药敏试验率细菌培养和药敏试验率低低11l这种抗菌药物滥用造成我国的细菌耐药性问题尤为突这种抗菌药物滥用造成我国的细菌耐药性问题尤为突出。出。l我国临床分离的一些细菌对某些药物的耐药性已居世我国临床分离的一些细菌对某些药物的耐药性已居世界首位。界首位。l喹诺酮类抗菌药物进入我国仅喹诺酮类抗菌药物进入我国仅20多年，可其对大肠杆多年，可其对大肠杆菌的耐药率已经达菌的耐药率已经达60%70%。12某期刊报告抗菌药不良反应病例某期刊报告抗菌药不良反应病例（共（共17000例）例）药物药物不良反应病例数不良反应病例数死亡数（死亡数（%）过敏性休克数（过敏性休克数（%）青霉素青霉素1091093 3（2.7)2.7)28(25.7)28(25.7)头孢菌素类头孢菌素类2762763(1.1)3(1.1)31(11.2)31(11.2)氨基糖苷类氨基糖苷类1321327(5.3)7(5.3)22(16.7)22(16.7)大环内酯类大环内酯类60601(1.6)1(1.6)10(16.7)10(16.7)13药物药物不良反应病例数不良反应病例数死亡数（死亡数（%）过敏性休克数（过敏性休克数（%）其它其它(林可林可)8282（3636）7(7(均为林可）均为林可）19(19(林可林可18)(52.8)18)(52.8)磺胺类磺胺类37372(5.4)2(5.4)4(10.8)4(10.8)呋喃唑酮呋喃唑酮1731730(0)0(0)1(0.6)1(0.6)甲硝唑甲硝唑1381381(0.7)1(0.7)6(4.3)6(4.3)氟奎诺酮氟奎诺酮80802(1.1)2(1.1)14(7.8)14(7.8)合计合计1187(7%)1187(7%)26(2.1)26(2.1)123(10.4)123(10.4)14l造成我国抗菌药物滥用的原因有很多，有几点是我们造成我国抗菌药物滥用的原因有很多，有几点是我们应该特别关注的：应该特别关注的：1、医疗卫生系统对医务人员如何正确使用抗菌药物缺、医疗卫生系统对医务人员如何正确使用抗菌药物缺乏行政与法律的界定。乏行政与法律的界定。2、抗菌药物适应症掌握不严，选用广谱抗菌药物偏多，、抗菌药物适应症掌握不严，选用广谱抗菌药物偏多，联合用药过多，预防性用药时间过长。联合用药过多，预防性用药时间过长。15 3、不了解抗菌药物药代动力学特点，在给药剂量、途、不了解抗菌药物药代动力学特点，在给药剂量、途径、间隔时间上存在不规范使用。径、间隔时间上存在不规范使用。4、有的为追求经济效益和经济利益驱动而随便使用抗、有的为追求经济效益和经济利益驱动而随便使用抗菌药物。其中最令人担心的是专业知识缺乏，或者说菌药物。其中最令人担心的是专业知识缺乏，或者说“无知无知”。1617种种 类类微微 生生 物物革兰氏阳性球菌革兰氏阳性球菌葡萄球菌属、链球菌属葡萄球菌属、链球菌属(包括包括A A、B B、C C、D D群和肺炎链球菌群和肺炎链球菌)革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌肠杆菌科、假单胞菌属、不动杆菌属、军团菌、伤寒沙门肠杆菌科、假单胞菌属、不动杆菌属、军团菌、伤寒沙门菌菌厌厌 氧氧 菌菌拟杆菌、梭状芽胞杆菌、消化球菌拟杆菌、梭状芽胞杆菌、消化球菌其他细菌其他细菌单核细胞增生李斯特氏菌，结核分枝杆菌单核细胞增生李斯特氏菌，结核分枝杆菌病病 毒毒肝炎病毒、流感病毒、轮状病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞肝炎病毒、流感病毒、轮状病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒病毒真真 菌菌念珠菌、组织孢浆菌、隐球菌、曲菌念珠菌、组织孢浆菌、隐球菌、曲菌其其 他他卡氏肺孢子虫、弓形体、蓝氏贾第鞭毛虫、隐孢子虫卡氏肺孢子虫、弓形体、蓝氏贾第鞭毛虫、隐孢子虫18 厌氧菌厌氧菌 G菌菌 细菌细菌 需氧菌需氧菌 G菌菌 肺炎球菌肺炎球菌草绿色球链球菌草绿色球链球菌葡萄球菌葡萄球菌肠球菌肠球菌表皮表皮金黄色金黄色溶血性溶血性流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌大肠杆菌大肠杆菌不动杆菌不动杆菌硝酸盐阴性杆菌硝酸盐阴性杆菌假单胞菌假单胞菌军团菌军团菌卡他布兰汉菌卡他布兰汉菌19l细菌的基本结构包括细胞壁、细胞膜、细胞质、核质及胞细菌的基本结构包括细胞壁、细胞膜、细胞质、核质及胞质颗粒等。质颗粒等。l（1）细胞壁细胞壁l细胞壁（细胞壁（cell wall）是细菌最外层的结构，与细胞膜紧密）是细菌最外层的结构，与细胞膜紧密的相连。的相连。20l核蛋白体核蛋白体（ribosome）游离存在于胞质中的小颗粒，其化游离存在于胞质中的小颗粒，其化学成分由学成分由RNA（70%）和蛋白质（）和蛋白质（30%）组成，是细菌合）组成，是细菌合成蛋白的场所。成蛋白的场所。l质粒质粒 质粒存在于细菌的胞质中，是染色体以外的遗传物质，质粒存在于细菌的胞质中，是染色体以外的遗传物质，为环状双螺旋为环状双螺旋DNA。21l质粒质粒DNADNA编码的基因产物可赋予细菌某些特殊性状，如耐药编码的基因产物可赋予细菌某些特殊性状，如耐药性、毒力、致育性等。性、毒力、致育性等。l转移性：质粒可通过与性菌毛结合、噬菌体转导及直接整合转移性：质粒可通过与性菌毛结合、噬菌体转导及直接整合方式在细菌间及细菌与哺乳动物细菌间转移。方式在细菌间及细菌与哺乳动物细菌间转移。22 正常微生物群包括人体表和体内的一切微生物。正常微生物群包括人体表和体内的一切微生物。人体皮肤与粘膜表面寄生着千千万万不同类型的人体皮肤与粘膜表面寄生着千千万万不同类型的细菌。细菌。微生物细胞的体积相当于一个人的肝脏。微生物细胞的体积相当于一个人的肝脏。23l总量达总量达1271克，主要为细菌。克，主要为细菌。l其中眼其中眼1克、克、l鼻鼻10克、克、l口腔口腔20克、克、l上呼吸道上呼吸道20克、克、l阴道阴道20克、克、l皮肤皮肤200克、克、l胃肠道胃肠道1000克。克。24l维持人体微生态平衡，且能阻止和干扰外来微生物在人维持人体微生态平衡，且能阻止和干扰外来微生物在人体的定植或入侵。体的定植或入侵。l菌群的代谢产物如内毒素能激发宿主防御机制发育。菌群的代谢产物如内毒素能激发宿主防御机制发育。l有些正常菌群与致病菌有共同抗原，故可提高宿主对致有些正常菌群与致病菌有共同抗原，故可提高宿主对致病菌的免疫水平。病菌的免疫水平。l正常微生物中的部分菌能在肠内合成一些维生素、抗菌正常微生物中的部分菌能在肠内合成一些维生素、抗菌物质物质。25 正常菌群分布与拮抗作用正常菌群分布与拮抗作用定 植 部定 植 部位位主要菌群主要菌群代谢产物代谢产物作用对象作用对象皮肤皮肤痤疮丙酸杆菌痤疮丙酸杆菌抗菌性脂类抗菌性脂类金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌化脓性链球菌鼻腔鼻腔表皮葡萄球菌、表皮葡萄球菌、类白喉杆菌类白喉杆菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌咽部咽部草绿色链球菌草绿色链球菌 肺炎链球菌、白喉肺炎链球菌、白喉杆菌、脑膜炎双球杆菌、脑膜炎双球菌菌肠道肠道厌氧菌、大肠杆厌氧菌、大肠杆菌菌脂肪酸、大肠菌脂肪酸、大肠菌素、酸性产物素、酸性产物志贺氏菌、金黄色志贺氏菌、金黄色葡萄球菌、白色念葡萄球菌、白色念珠菌珠菌26 1定位定位 不同微生物在人体不同部位上定居，同一种不同微生物在人体不同部位上定居，同一种菌在原位是原籍菌，在异位就是外籍菌。菌在原位是原籍菌，在异位就是外籍菌。细菌在原籍对宿主有利，外籍菌可能有害。如定居肠道细菌在原籍对宿主有利，外籍菌可能有害。如定居肠道的大肠杆菌。的大肠杆菌。272定量定量 定量是指生态境内的总菌数和各种群的活菌数。定量是指生态境内的总菌数和各种群的活菌数。如大肠杆菌在肠道内一般每克内容物中不超过如大肠杆菌在肠道内一般每克内容物中不超过108，若超，若超过这个界限，即使在原位也可致病。过这个界限，即使在原位也可致病。281年龄年龄 婴儿、青少年、壮年和老年人的肠道微生物群存在婴儿、青少年、壮年和老年人的肠道微生物群存在着有规律的动态变化。着有规律的动态变化。2生理功能生理功能 在人类的哺乳、断乳、出牙、换牙、妊娠和分在人类的哺乳、断乳、出牙、换牙、妊娠和分娩期都有正常微生物群的变化。娩期都有正常微生物群的变化。3宿主与外环境对正常微生物群的影响宿主与外环境对正常微生物群的影响 正常微生物群受宿主的生理功能与病理变化的影响，如疫正常微生物群受宿主的生理功能与病理变化的影响，如疫苗、感染、辐射、手术、慢性病均可导致生态失调。苗、感染、辐射、手术、慢性病均可导致生态失调。293031l致病细菌的多样性致病细菌的多样性l感染疾病的多态性感染疾病的多态性l抗菌药物的庞杂性抗菌药物的庞杂性l病人个体的差异性病人个体的差异性l耐药现象的严峻性耐药现象的严峻性32新的耐药细菌新的耐药细菌突变突变XX敏感细菌敏感细菌耐药细菌耐药细菌耐药基因转移耐药基因转移33罕见的耐药菌株xx耐药菌株优势菌耐药菌株优势菌接触抗生素接触抗生素 xxxxxxxxxx34三代头三代头孢菌素孢菌素3天后天后固有耐药突变株固有耐药突变株-内内酰胺酶高产株酰胺酶高产株野生菌株野生菌株-完全敏感完全敏感固有耐药突变菌株（固有耐药突变菌株（10-6-10-7）35细菌耐药最主要的机制是产生细菌耐药最主要的机制是产生内酰胺酶，约占内酰胺酶，约占80%80%，其，其他耐药机制包括：他耐药机制包括：v 细胞膜通透性改变细胞膜通透性改变v 细胞靶部位改变细胞靶部位改变v 细菌泵出机制的建立细菌泵出机制的建立36l革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌ESBLs：l克雷伯氏菌克雷伯氏菌l大肠杆菌大肠杆菌l绿脓杆菌绿脓杆菌l肠杆菌属细菌（产气阴肠杆菌属细菌（产气阴沟肠杆菌）沟肠杆菌）l沙雷氏菌沙雷氏菌l不动杆菌（鲍曼不动杆不动杆菌（鲍曼不动杆菌）菌）l肠球菌肠球菌lMRSAVREl耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌（PRSP)l耐喹诺酮耐喹诺酮 l淋球菌，大肠杆菌淋球菌，大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌3738MDR-PDR-XDR不断增加不断增加Multi Drug ResistantPan Drug Resistant(泛耐药泛耐药)Extensive Drug Resistant(大量大量/广泛广泛/大规模耐药大规模耐药)Extreme Drug Resistant(极端极端/极度耐药极度耐药)3940ESBLs染色体染色体AmpC酶酶质粒质粒AmpC酶酶碳青霉碳青霉烯酶酶烯酶酶SSBL？抗菌药物相关抗菌药物相关ADR:40-70%耐药细菌迅速增长耐药细菌迅速增长大量医药资源浪费大量医药资源浪费42四、抗菌药物合理应用四、抗菌药物合理应用431、建立具有一定授权的多学科合理用药协调实体；、建立具有一定授权的多学科合理用药协调实体；2、制定临床用药指南；、制定临床用药指南；3、制定基于治疗用药的基本药物目录；、制定基于治疗用药的基本药物目录；4、不同层次的药物治疗委员会；、不同层次的药物治疗委员会；5、在大学设立药物治疗学课程；、在大学设立药物治疗学课程；6、强制性医学继续教育；、强制性医学继续教育；7、监督、审查与反馈机制；、监督、审查与反馈机制；8、药品信息的客观公正地获取；、药品信息的客观公正地获取；9、公众用药教育宣传；、公众用药教育宣传；10、消除用药与经济利益的直接关系；、消除用药与经济利益的直接关系；11、适当与强制性法规；、适当与强制性法规；12、足够的政府预算以保证药品与医疗服务的提供。、足够的政府预算以保证药品与医疗服务的提供。（一）（一）WHO WHO 促进合理用药的主要措施促进合理用药的主要措施 44l抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则(2004(2004）l处方管理办法处方管理办法（20072007）l卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(2009)382009)38号号l卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知动的通知（20112011）l抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿征求意见稿)（20112011）l抗菌药物临床应用分级管理目录（征求意见稿）抗菌药物临床应用分级管理目录（征求意见稿）l抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第（卫生部令第8484号号20122012年年8 8月月1 1日执行）日执行）45抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 （三）（三）抗菌药物临床应用的原则抗菌药物临床应用的原则46l抗菌药物抗菌药物应用必须具有明确适应症应用必须具有明确适应症l根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物l根据抗菌药物特点合理应用根据抗菌药物特点合理应用l根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案治疗方案47l费用合理费用合理l用药方案能产生最佳的临床疗效用药方案能产生最佳的临床疗效l尽可能减少或避免不良反应尽可能减少或避免不良反应l把耐药性的形成的可能性降到最低把耐药性的形成的可能性降到最低抗菌药物抗菌药物细细 菌菌人人 体体 RESISTANCEBACTERICIDEINFECTIONIMMUNITYSIDE EFFECTSPHARMACOKINETICS药师药师临床微生物临床微生物医师医师49l药物种类药物种类l药物剂量药物剂量l给药途径给药途径l给药次数给药次数l用药疗程用药疗程l联合用药联合用药融入了新的概念：PK/PD AG/FQ QD 病原菌尚未查明的严重感染病原菌尚未查明的严重感染 单一药物不能控制的混合感单一药物不能控制的混合感染染 单一抗菌药物不能有效控制单一抗菌药物不能有效控制的的 重症感染重症感染 长疗程，减缓细菌耐药性产长疗程，减缓细菌耐药性产生生 由于药物协同抗菌作用，剂由于药物协同抗菌作用，剂量量 减少减少,毒性降低毒性降低 50CmaxMICAUCAUCCmax/MICAUC/MICTMICPAET1/2T1/2V/FTmax51l研究抗菌药物在人体内动态变化中如何发挥抗菌作研究抗菌药物在人体内动态变化中如何发挥抗菌作用，并用用，并用PKPK与与PDPD参数综合描述药物抗菌特征，以期参数综合描述药物抗菌特征，以期优化给药方案，使抗菌疗效极大化、不良反应最小优化给药方案，使抗菌疗效极大化、不良反应最小化、并避免细菌耐药性出现。化、并避免细菌耐药性出现。52lPeak mg/L：血清（血浆）高峰浓度，简称血峰浓度：血清（血浆）高峰浓度，简称血峰浓度 lCmax mg/L：最高血药浓度：最高血药浓度ltmax h：给药后达到最高血药浓度的时间，简称达峰时间：给药后达到最高血药浓度的时间，简称达峰时间lT1/2 h：药物的消除半衰期，简称半衰期：药物的消除半衰期，简称半衰期lAUC mg h/L：药时曲线下面积：药时曲线下面积53lMIC mg/L：最低抑菌浓度：最低抑菌浓度 MIC50,MIC90lMBC mg/L：最低杀菌浓度：最低杀菌浓度 MBC50,MBC9054 药代学药代学 药效学药效学55细菌计数：细菌清除率细菌计数：细菌清除率临床疗效：临床症状、体征、临床疗效：临床症状、体征、WBC病死率：病死率：56l 抗菌药物抗菌药物 PK/PD PK/PD 分类分类 浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物 时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物 57 58浓度依赖性抗菌作用浓度依赖性抗菌作用1 1 药物抗菌活性随药物浓度增加而增加药物抗菌活性随药物浓度增加而增加2 2 临床用药目的：取得抗生素临床用药目的：取得抗生素 CmaxCmax/MIC 10/MIC 103 3 这类药物包括：氨基苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、四这类药物包括：氨基苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、四环素、万古霉素。环素、万古霉素。591 1 抗菌药物的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗抗菌药物的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗菌药物浓度维持在细菌菌药物浓度维持在细菌MICMIC之上有关。之上有关。2 2 临床用药目的在于维持药物浓度在细菌临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MICMIC之上一定之上一定时间。时间。3 3 这类药物包括：这类药物包括：-内酰胺类、红霉素、克拉霉素、林内酰胺类、红霉素、克拉霉素、林可霉素可霉素60l 内科与儿科预防用药内科与儿科预防用药l 外科手术预防用药外科手术预防用药61预防特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的预防特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。在于防止任何细菌入侵，则往往无效。预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。常不能达到目的。患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者如免疫缺陷者)，预防用药应尽，预防用药应尽量不用或少用。量不用或少用。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等。肿瘤、应用肾上腺皮质激素等。手术预防给药方法手术预防给药方法：接受清洁手术者，在术前接受清洁手术者，在术前0.50.52 2小时内小时内给药，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过给药，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过3 3小时，或失血小时，或失血量大量大(1500 ml)(1500 ml)，可手术中给予第，可手术中给予第2 2剂。抗菌药物总的预防用剂。抗菌药物总的预防用药时间不超过药时间不超过2424小时，个别情况可延长至小时，个别情况可延长至4848小时。小时。手术时间较短手术时间较短(2(2小时小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为污染手术者的手术时预防用药时间亦为2424小时，必要小时，必要时延长至时延长至4848小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。而定。（2 2）、外科手术预防用药）、外科手术预防用药63q 肾功能减退患者肾功能减退患者q 肝功能减退患者肝功能减退患者q 老年患者老年患者q 新生儿患者新生儿患者 q 小儿患者小儿患者q 妊娠期妊娠期q 哺乳期患者哺乳期患者64（1 1）肾功能损害时抗菌药物选用）肾功能损害时抗菌药物选用可选用，按原治疗量或略减量可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者不宜用者四环素类四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外除多西环素外65（2 2）肝功能损害时抗菌药物的应用肝功能损害时抗菌药物的应用药物药物对肝脏的作用对肝脏的作用肝病时应用肝病时应用大环内酯类大环内酯类 自肝胆系统清除减少；自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性酯化物具肝毒性 避免应用其酯化物避免应用其酯化物林可类林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高半减期延长，清除减少转氨酶增高 减量慎用减量慎用氯霉素氯霉素在肝内代谢减少，血液系毒性在肝内代谢减少，血液系毒性 避免使用避免使用利福平利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应避免使用，尤应高胆红血症高胆红血症 避免与异烟肼同用避免与异烟肼同用异烟肼异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性乙酰肼清除减少，具肝毒性 避免使用或慎用避免使用或慎用两性两性B B肝毒性、黄疸肝毒性、黄疸 禁用禁用四环素四环素严重肝脂肪变性严重肝脂肪变性 避免使用避免使用磺胺磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，避免使用避免使用引起高胆红素血症引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少肝内代谢灭活，肝病时灭活减少 避免使用，或监测避免使用，或监测 血药浓度慎用血药浓度慎用哌拉、阿洛西林哌拉、阿洛西林肾、肝清除，肝病时清除减少肾、肝清除，肝病时清除减少 严重肝病时间减量慎用严重肝病时间减量慎用头孢噻肟、噻吩头孢噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少肾、肝清除，严重肝病清除减少 严重肝病时间减量使用严重肝病时间减量使用抗菌药物抗菌药物肝功能减退时应肝功能减退时应用用青霉素青霉素头孢唑啉头孢唑啉头孢他啶头孢他啶庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素阿米卡星阿米卡星等氨基糖等氨基糖苷类苷类万古霉素万古霉素去甲万古霉去甲万古霉素素多粘菌素多粘菌素氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星环丙沙星诺氟沙星诺氟沙星按原治疗量应用按原治疗量应用哌拉西林哌拉西林阿洛西林阿洛西林美洛西林美洛西林羧苄西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻吩头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松头孢哌酮头孢哌酮红霉素红霉素克林霉素克林霉素甲硝唑甲硝唑氟罗沙星氟罗沙星氟胞嘧啶氟胞嘧啶伊曲康唑伊曲康唑严重肝病时减量严重肝病时减量慎用慎用林可霉素林可霉素 培氟沙星培氟沙星 异烟肼异烟肼*肝病时减量慎用肝病时减量慎用红霉素酯化红霉素酯化物物四环素类四环素类氯霉素氯霉素利福平利福平两性霉素两性霉素B B酮康唑酮康唑咪康唑咪康唑特比萘芬特比萘芬磺胺药磺胺药肝病时避免应用肝病时避免应用67抗菌药物抗菌药物不良反应不良反应发生机制发生机制氯霉素氯霉素灰婴综合征灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药磺胺药脑性核黄疸脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类喹诺酮类软骨损害软骨损害(动物动物)不明不明四环素类四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿齿及骨骼发育不良，牙齿黄染黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类氨基糖苷类肾、耳毒性肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高致血药浓度升高万古霉素万古霉素肾、耳毒性肾、耳毒性同氨基糖苷类同氨基糖苷类磺胺药及呋磺胺药及呋喃类喃类溶血性贫血溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-6-磷酸脱氢磷酸脱氢酶酶 （3 3）新生儿应用可能发生不良反应的抗菌药物新生儿应用可能发生不良反应的抗菌药物68FDA分类分类 抗微生物药抗微生物药A.A.在孕妇中研究证实无危在孕妇中研究证实无危险性险性B.B.动物中研究无危险性，动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类或对动物有毒性，但人类研究无危险性研究无危险性青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类青霉素类青霉素类内酰胺内酰胺酶抑制剂酶抑制剂氨曲南氨曲南美罗培南美罗培南厄他培南厄他培南红霉素红霉素阿奇霉素阿奇霉素克林霉素克林霉素磷霉素磷霉素两性霉素两性霉素B B特比萘芬特比萘芬利福布丁利福布丁乙胺丁醇乙胺丁醇甲硝唑甲硝唑呋喃妥因呋喃妥因C.C.动物研究显示毒性，人动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于药时可能患者的受益大于危险性危险性亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁氯霉素氯霉素克拉霉素克拉霉素万古霉素万古霉素氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑酮康唑酮康唑氟胞嘧啶氟胞嘧啶磺胺药磺胺药/甲甲氧苄啶氧苄啶氟喹诺酮类氟喹诺酮类利奈唑胺利奈唑胺乙胺嘧啶乙胺嘧啶利福平利福平异烟肼异烟肼吡嗪酰胺吡嗪酰胺D.D.已证实对人类有危险性，已证实对人类有危险性，但仍可能受益多但仍可能受益多氨基糖苷类氨基糖苷类 四环素类四环素类X.X.对人类致畸，危险性大对人类致畸，危险性大于受益于受益奎宁奎宁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 利巴韦林利巴韦林（4 4）抗菌药物在妊娠期应用的危险性分类）抗菌药物在妊娠期应用的危险性分类 69抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 70l 分级管理：原则与管理办法分级管理：原则与管理办法非限制使用非限制使用/限制使用限制使用/特殊使用特殊使用l 细菌检测：三级医院细菌检测：三级医院/二级医院二级医院l 监督管理：制度，管理监督管理：制度，管理/药事管理专业委员会药事管理专业委员会71l抗菌药物使用率低于抗菌药物使用率低于6060l细菌送检率超过细菌送检率超过5050l有指征用药有指征用药l注意用药疗程和时间注意用药疗程和时间l结合不同个体和药物特点，选择恰当药物结合不同个体和药物特点，选择恰当药物l积极开展治疗药物监测积极开展治疗药物监测l加强细菌耐药性监测加强细菌耐药性监测l临床药学工作深入临床临床药学工作深入临床72抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 7374l-内酰胺类：内酰胺类：青霉素、头孢菌素、碳青霉烯等青霉素、头孢菌素、碳青霉烯等l氨基糖苷类：氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星等庆大霉素、阿米卡星等l大环内酯类：大环内酯类：红霉素、阿奇霉素等红霉素、阿奇霉素等l糖肽类：糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素等万古霉素、去甲万古霉素等l喹诺酮类：喹诺酮类：环丙沙星、左氧沙星等环丙沙星、左氧沙星等l四环素类：四环素类：四环素、土霉素等四环素、土霉素等l林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素l磺胺类：磺胺类：磺胺嘧啶等磺胺嘧啶等l抗真菌类：抗真菌类：两性霉素两性霉素B B、氟康唑等、氟康唑等l氯霉素氯霉素l抗结核药物：抗结核药物：异烟肼、利福平等异烟肼、利福平等（1 1）抗菌药物的化学结构分类）抗菌药物的化学结构分类7576第一、第一、-内酰胺类内酰胺类771 1、多数为时间依赖性抗生素多数为时间依赖性抗生素2 2、半衰期普遍较短，需多次给药、半衰期普遍较短，需多次给药3 3、不良反应不一定与恒定血清或组织浓度有关、不良反应不一定与恒定血清或组织浓度有关一、一、-内酰胺类药效学特点内酰胺类药效学特点78l 主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素l 耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林、苯唑西林耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林、苯唑西林l 广谱青霉素广谱青霉素 对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性，如氨苄西林、阿莫西对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性，如氨苄西林、阿莫西林林 对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、美洛西林如哌拉西林、美洛西林79 抗菌作用特点与注意事项抗菌作用特点与注意事项 青霉素类青霉素类 杀菌、低毒、广谱、价廉杀菌、低毒、广谱、价廉 1.1.青霉素青霉素G G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素 溶血性链球菌溶血性链球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 草绿色链球菌草绿色链球菌 肠球菌肠球菌 消化链球菌等消化链球菌等 80目前仍是治疗下列疾病的首选药物：目前仍是治疗下列疾病的首选药物：白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、钩端螺旋体病、流脑、白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等梅毒等811 1、询问过敏史及做青霉素皮试询问过敏史及做青霉素皮试2 2、发生过敏性休克就地抢救、发生过敏性休克就地抢救3 3、大剂量可引起青霉素脑病、大剂量可引起青霉素脑病4 4、不作鞘内注射、不作鞘内注射5 5、青霉素钾盐不可快速静注、青霉素钾盐不可快速静注82 三、三、各代头孢菌素抗菌特征比较各代头孢菌素抗菌特征比较头孢菌素头孢菌素阳性菌阳性菌阴性菌阴性菌第一代第一代+-/+-/+第二代第二代+第三代第三代+第四代第四代+83（一）第一代头孢菌素（一）第一代头孢菌素品种：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄品种：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄,头孢羟氨苄等头孢羟氨苄等药理特点：药理特点：1.1.对革兰阳性球菌（除外对革兰阳性球菌（除外MRSMRS、肠球菌）、肠球菌）有良好作用，如有良好作用，如MSSMSS、溶血性链球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌肺炎链球菌 2.2.对革兰阴性杆菌作用差对革兰阴性杆菌作用差 3.3.头孢唑林常用于预防手术切口感染头孢唑林常用于预防手术切口感染 4.4.不能透过血脑屏障不能透过血脑屏障 84（二）第二代头孢菌素（二）第二代头孢菌素品种：头孢呋辛、头孢西丁、头孢美唑、头孢孟多、品种：头孢呋辛、头孢西丁、头孢美唑、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等头孢克洛、头孢丙烯等药理特点：药理特点：1.1.对革兰阳性球菌同第一代对革兰阳性球菌同第一代 2.2.对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代 3.3.头孢呋新透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎头孢呋新透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎 4.4.用于预防手术切口感染用于预防手术切口感染 85（三）第三代头孢菌素（三）第三代头孢菌素品种：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟、品种：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢克肟等头孢克肟等药理特点：药理特点：1.1.对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱 2.2.对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作 用强大用强大 3.3.头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用 4 4.对对-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定 5.5.部分透过血脑屏障部分透过血脑屏障 86 （四）第四代头孢菌素（四）第四代头孢菌素 品种：头孢吡肟、头孢匹罗品种：头孢吡肟、头孢匹罗 药理特点：药理特点：1.1.抗菌谱和适应症同第三代头孢菌素抗菌谱和适应症同第三代头孢菌素 2.2.对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌 属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强 3.3.对超广谱酶对超广谱酶（ESBLsESBLs）仍不稳定）仍不稳定 871.1.有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用2.2.本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量3.3.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素K K预防出血预防出血88l 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 l 替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸 l 氨苄西林氨苄西林/舒巴舒巴坦坦 l 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 l 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 891 1、青霉素皮试及询问过敏史、青霉素皮试及询问过敏史2 2、肾功能不全时应调整用量、肾功能不全时应调整用量3 3、本类药物不推荐用于新生儿和早产儿、本类药物不推荐用于新生儿和早产儿 哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦也不推荐在儿童患者应用三唑巴坦也不推荐在儿童患者应用90（五）其他（五）其他内酰胺类内酰胺类头霉素类头霉素类品种：头孢西丁、头孢美唑等品种：头孢西丁、头孢美唑等药理特点：药理特点：1.1.抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同 2.2.对肠杆菌科对肠杆菌科ESBLsESBLs株有效株有效 3.3.对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效 4.4.适宜于外科，妇产科手术预防用药适宜于外科，妇产科手术预防用药91碳青霉烯类碳青霉烯类品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等药理特点：药理特点：1.1.抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌均有较强作用厌氧菌均有较强作用 2 2.对产对产ESBLsESBLs株及持续高产株及持续高产AMPCAMPC酶株有效酶株有效适应证：适应证：1 1、用于重度细菌感染、用于重度细菌感染 2 2、多种耐药革兰阴性杆菌感染、多种耐药革兰阴性杆菌感染 3 3、需氧和厌氧混合感染、需氧和厌氧混合感染 921 1、不用于治疗轻症感染和预防性用药、不用于治疗轻症感染和预防性用药2 2、亚胺培南不适用于中枢神经系统感染、亚胺培南不适用于中枢神经系统感染3.3.本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原 有癫痫史等中枢神经系统疾患者，因此原有癫痫等有癫痫史等中枢神经系统疾患者，因此原有癫痫等 中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物4.4.肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药功能减退程度减量用药93单环单环-内酰胺类内酰胺类品种：氨曲南品种：氨曲南药理特点：药理特点：1.1.对革兰阴性杆菌的作用强对革兰阴性杆菌的作用强 2.2.对革兰阳性球菌无效对革兰阳性球菌无效 3.3.过敏反应少过敏反应少 4.4.二重感染少二重感染少9495特点特点l 抑制细菌蛋白合成而杀菌抑制细菌蛋白合成而杀菌l 抗菌谱广：葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌抗菌谱广：葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌l 不同品种间部分或完全交叉耐药不同品种间部分或完全交叉耐药l 大多经肾排泄大多经肾排泄l 耳、肾毒性耳、肾毒性96品种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、品种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、依替米星、异帕米星、链霉素等。依替米星、异帕米星、链霉素等。药理特点：药理特点：1.1.对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括 肠杆菌科及假单胞菌属肠杆菌科及假单胞菌属 2.2.对葡萄球菌有一定作用，对溶血链球菌、对葡萄球菌有一定作用，对溶血链球菌、肺炎链球菌作用差肺炎链球菌作用差 3 3.与与-内酰胺类联合呈协同作用，治疗严内酰胺类联合呈协同作用，治疗严 重感染重感染 97注意事项注意事项 l1.1.对氨基糖苷类过敏的患者禁用对氨基糖苷类过敏的患者禁用 l2.2.任何一种氨基糖苷类的品种均具肾毒性、耳毒性任何一种氨基糖苷类的品种均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用98l3.3.氨基糖苷类抗生素对社区获得上、下呼吸道感染的氨基糖苷类抗生素对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。l由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。尿路感染初发病例的治疗。99l4.4.肾功能减退患者应用本类药物时，需根据其肾功能肾功能减退患者应用本类药物时，需根据其肾功能减退程度减量给药。减退程度减量给药。l5.5.新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。临床有明确指征需应用时，则应进行血药浓度监物。临床有明确指征需应用时，则应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药方案。测，根据监测结果调整给药方案。l6.6.妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。用药期间停止哺乳。100第三、喹诺酮类第三、喹诺酮类XNFR1R2COOHO101第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代代表药物代表药物荼啶酸荼啶酸氧氟沙星氧氟沙星帕珠沙星帕珠沙星曲伐沙星曲伐沙星吡哌酸吡哌酸环丙沙星环丙沙星司帕沙星司帕沙星莫西沙星莫西沙星抗菌谱抗菌谱革兰阴性革兰阴性杆菌杆菌革兰阴性革兰阴性杆菌为主杆菌为主革兰阴性革兰阴性杆菌杆菌革兰阴性革兰阴性杆菌杆菌革兰阳性革兰阳性球菌球菌革兰阳性革兰阳性球菌球菌厌氧菌厌氧菌应用范围应用范围尿路与肠尿路与肠道感染道感染各系统各系统感染感染各系统各系统感染感染各系统各系统感染感染 （一）（一）氟喹诺酮类药物的新分类方法氟喹诺酮类药物的新分类方法102氟喹诺酮类氟喹诺酮类品种：诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、品种：诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲 伐沙星、莫西沙伐沙星、莫西沙 星、加替沙星等。星、加替沙星等。药理特点：药理特点：1.1.抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强 2.2.体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高 3.3.细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、支原体、衣原体等作用良好支原体、衣原体等作用良好 4.4.半衰期较长，每日给药次数少半衰期较长，每日给药次数少 103 （二）适应证适应证 l1.1.泌尿生殖系统感染：泌尿生殖系统感染：细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫 颈炎。颈炎。但应注意，目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃但应注意，目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃 希菌中，耐药株已达半数以上。希菌中，耐药株已达半数以上。104l2.2.呼吸道感染：呼吸道感染：l主要适用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革主要适用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。l可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等，及肺炎链球菌、支原体、衣原体等桃体炎、中耳炎等，及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎所致社区获得性肺炎。105l3.3.伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为首选伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为首选 l4.4.志贺菌属感染志贺菌属感染l5.5.腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧 菌药物合用菌药物合用 106l6.6.甲氧西林敏感葡萄球菌属感染。本类药物对甲氧西甲氧西林敏感葡萄球菌属感染。本类药物对甲氧西 林耐药葡萄球菌感染无效林耐药葡萄球菌感染无效l7.7.部分品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药部分品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药结结 核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药 107（三）喹诺酮类不良反应（三）喹诺酮类不良反应p 中枢神经系统中枢神经系统p 光敏反应光敏反应p 关节损害与跟腱炎：幼龄动物关节软骨损害关节损害与跟腱炎：幼龄动物关节软骨损害p 心脏毒性心脏毒性:QT:QT 间期延长间期延长 p 肝毒性肝毒性:ALT/AST:ALT/AST升高升高 p 溶血反应溶血反应p 干扰糖代谢（糖尿病人应用注意干扰糖代谢（糖尿病人应用注意）108 注意事项注意事项 l1.1.对喹诺酮类药物过敏的患者禁用对喹诺酮类药物过敏的患者禁用 l2.182.18岁以下未成年患者避免使用本类药物岁以下未成年患者避免使用本类药物 l3.3.制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本 类药物的吸收，应避免同用。类药物的吸收，应避免同用。109l4.4.妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。l5.5.本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损 害等严重中枢神经系统不良反应，因此本类药物不宜害等严重中枢神经系统不良反应，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。l6.6.本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图断裂等，并偶可引起心电图QTQT间期延长等，用药期间间期延长等，用药期间应注意观察。应注意观察。110111 大环内酯类大环内酯类 品种：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素等品种：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素等 新品种：阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素等新品种：阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素等 药物特点：药物特点：1.抗菌谱与青霉素相似，是青霉素过敏患者的抗菌谱与青霉素相似，是青霉素过敏患者的 替代药物替代药物 2.对支原体、衣原体、军团菌有良好作用对支原体、衣原体、军团菌有良好作用 3.新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强 4.对细菌生物膜有抑制与破坏作用对细菌生物膜有抑制与破坏作用 5.目前认为是社区获得性肺炎的首选目前认为是社区获得性肺炎的首选112l对胃酸稳定，生物利用度高：罗红、克拉霉素对胃酸稳定，生物利用度高：罗红、克拉霉素l半衰期长：半衰期长：阿奇霉素（阿奇霉素（40h)40h)，地红霉素，地红霉素（11h)11h)l组织浓度高：阿奇霉素前列腺浓度为血清浓度组织浓度高：阿奇霉素前列腺浓度为血清浓度1010倍倍 l抗菌谱扩大：覆盖抗菌谱扩大：覆盖 G G+/G/G-球菌、嗜血杆菌、厌氧菌、部球菌、嗜血杆菌、厌氧菌、部分分 G G-杆菌杆菌l不良反应少不良反应少113l敏感菌引起的轻、中度社区性感染敏感菌引起的轻、中度社区性感染l支原体、衣原体、军团菌等非典型病原体感染支原体、衣原体、军团菌等非典型病原体感染l克拉霉素可用于治疗幽门螺杆菌、非典型分枝杆菌感克拉霉素可用于治疗幽门螺杆菌、非典型分枝杆菌感染染114 注意事项注意事项 l1.1.禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者 l2.2.红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应心脏不良反应l3.3.肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能期复查肝功能l4.4.肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物 115l5.5.妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。乳。l6.6.乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或完全溶解，加入生理盐水或5%5%葡萄糖溶液中，药物浓葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过度不宜超过0.10.10.50.5，缓慢静脉滴注。，缓慢静脉滴注。116117l抗菌机制：抑制细胞壁合成抗菌机制：抑制细胞壁合成l抗菌活性：对所有革兰阳性菌具有抗菌活，包括肠球抗菌活性：对所有革兰阳性菌具有抗菌活，包括肠球菌、链球菌、葡萄球菌、菌、链球菌、葡萄球菌、MRSMRS等等l临床常用品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁临床常用品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁l不宜用于预防用药、局部用药不宜用于预防用药、局部用药l具有一定的耳肾毒性，用药期间应予监测具有一定的耳肾毒性，用药期间应予监测118 注意事项注意事项 l1.1.禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者 l2.2.不宜用于：（不宜用于：（1 1）预防用药）预防用药;（2 2）MRSAMRSA带菌者带菌者l（3 3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药l（4 4）