急性心肌梗死心电图变化1PPT学习交流主要内容心肌梗死新定义心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期心肌梗死心电图分期2心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别段抬高形态与识别 44 几个特殊问题几个特殊问题52PPT学习交流 定义：由于 心肌缺血引起的心肌坏死临床分五型：1型：原发性冠脉事件引起 2型：需氧增多或供氧减少 3型：突发性MI 4型：PCI相关性MI 5型：CAGB(冠状动脉旁路移植术，冠脉搭桥术)相关性MI3PPT学习交流诊断模式的转变3：2模式模式1+1模式模式4PPT学习交流传统观点Text in here缺缺 血性胸痛的病史血性胸痛的病史心电图心电图ST-T的动态演变的动态演变心肌酶学的升高心肌酶学的升高5PPT学习交流最新观点+1项心肌缺血证据：项心肌缺血证据：心肌缺血的症状心肌缺血的症状 新的新的ST段改变或段改变或LBBB出现病理性出现病理性Q波波影像学证实新的活力心肌丧失或影像学证实新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动异常新的区域性室壁运动异常Text心肌生化标记物增高（超过参心肌生化标记物增高（超过参考上限值的考上限值的99百分位值百分位值1)6PPT学习交流主要内容心肌梗死新定义心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期心肌梗死心电图分期2心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别段抬高形态与识别 44 几个特殊问题几个特殊问题57PPT学习交流心梗急性期心电图再分期超急性期确定确定期期进展期进展期确定期确定期超极期超极期T波改变波改变(1.T波增高变尖波增高变尖2.ST抬高抬高3.急性损伤延迟急性损伤延迟QRS延长延长100-120ms)ST段动态改变（段动态改变（1.异异常常Q波，波，ST弓背抬高弓背抬高或与或与T波融合为单向直波融合为单向直线，线，T波对称性倒置）波对称性倒置）Q波稳定波稳定8PPT学习交流主要内容心肌梗死新定义心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期心肌梗死心电图分期2心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别段抬高形态与识别 44 几个特殊问题几个特殊问题59PPT学习交流心肌梗死心电图定位前间壁前间壁V1-V3前前 壁壁V3-V5高侧壁高侧壁 I、avL广泛前壁广泛前壁V1-V5、I、avL下壁下壁II、III、avF后壁后壁V7-V9右室右室V3r-V5r10PPT学习交流冠状动脉解剖11PPT学习交流冠状动脉供血 左室：前间壁、前壁：LAD(左前降支)前侧壁：LAD(对角支）和LCX（钝缘支）下壁：RCA(右冠状动脉)或LCX 后壁：RCA或LCX 室间隔：前上23，LAD;后下13，RCA或LCX 右室：主要来自RCA12PPT学习交流左主干病变 STV14抬高伴STaVR抬高，且STaVR抬高大于STV1抬高（STaVRSTV10）则为左主干（常伴、V56导联ST压低）13PPT学习交流前壁心肌梗死 前壁/前间壁/前侧壁出现心肌梗死图形，梗死相关血管多为左前降支（LAD）14PPT学习交流15PPT学习交流16PPT学习交流下壁心梗分析 STaVL压低为RCA梗死；STaVL不压低或抬高则为LCX STST高为RCA梗死，若同时STV1抬高,STV2正常，则为RCA近端梗死；STST则为LCX梗死 STV23无明显压低为RCA；STV23有明显的压低则为LCX STV4R抬高为RCA梗死；STV79抬高，RV1异常增高则为LCX梗死 下壁心肌梗死伴aVR导联ST段压低，不论V1导联ST段是否压低，均属于高危亚型，提示梗死面积大，预后不良17PPT学习交流18PPT学习交流19PPT学习交流主要内容心肌梗死新定义心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期心肌梗死心电图分期2心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别段抬高形态与识别 44 几个特殊问题几个特殊问题520PPT学习交流ST段抬高形态 新月型（凹面向上型）弓背型（凹面向下型）斜直型 墓碑型 巨R波型21PPT学习交流新月型抬高 新月形ST段抬高，亦称ST段凹面向上形抬高。
此型心电图改变可持续数小时至数周，抬高幅度1mm10mm，常伴有对应导联的ST段下移，尤以在急性下壁心肌梗死时更多见此型此型ST段抬高是急性段抬高是急性心肌梗死常见心电图改变，心肌梗死常见心电图改变，敏感性很高，但特异性不敏感性很高，但特异性不强，有许多情况可呈现此强，有许多情况可呈现此型心电图变化，诸如急性型心电图变化，诸如急性心包炎，早期复极综合征，心包炎，早期复极综合征，机体低温，电击复律术后，机体低温，电击复律术后，颅内出血，高钾血症颅内出血，高钾血症22PPT学习交流23PPT学习交流 弓背形ST段抬高是AMI早期常见的一种类型，系指ST段上凸升高形似弓背形，抬高的ST段下行时又平滑移行于T波，两者无明确界限，构成一条凸起在基线以上的弓状曲线故又称为单向曲线 此型ST段改变易误判为变异型心绞痛时的暂时性ST抬高、室壁活动障碍时的持续性ST抬高及偶见高血钾时右胸导联ST段弓背形抬高等24PPT学习交流 ST段斜直形抬高最早迹象是正常凹面向上的ST段变直烫平、ST段与T波正常连接角消失，难以察觉地移行到T波近肢，以致二者不易区分，此时ST段可无明显移位，但间接地使T波变宽继之，变直的ST段显著升高，T波仍然直立，因而T波显得较前更为宽大。
此型心电图改变，ST段上移程度很轻，波微小，仅段呈斜直状，这种改变多见于、和aVF导联极易漏诊，但往往在相对应的导联上可呈显明显反向改变，可资鉴别因此，在具体判断ST段斜直形抬高时应着重注意ST段呈斜直状，至于ST段抬高与否并非必备条件25PPT学习交流26PPT学习交流 其ST段向上凸起并快速上升高达8mm16mm之间，凸起ST段顶峰高于其前的R波，R波矮小时限狭窄通常1/2R，下壁Q波幅度60%R；Q波时间0.02s，幅度1/4R；V1、V2导联出现q波；V1、V2导联出现QS44PPT学习交流存在Q波区 Q波区是指面向梗死区的导联周围（上下或左右）均可录得Q波 对某导联的可疑Q波可了解是否有Q波区存在如有Q波区，则较单一导联Q波更支持心梗的诊断45PPT学习交流等位性Q波 多见于、aVF、V1V3等导联，发生机制可能与心电轴偏移、心脏转位、心脏激动传导途径异常、急性心肌缺血损伤、局限性的电静止、纤维化或其他成分代替心肌、室间隔肥厚及自主神经或间接刺激等有关46PPT学习交流R波丢失 R波丢失是指由于梗死使相关导联R波振幅降低R波丢失的诊断标准尚不统一，我们认为以下标准在临床上较为实用和可靠：V1V4。
导联R波递增顺序改变 两个连续的胸前导联R波振幅相差50 动态观察同一导联R波进行性丢失47PPT学习交流等位性Q波次日次日48PPT学习交流49PPT学习交流右室心肌梗死 右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电图在发生梗死时难以显示 右胸导联（V3RV5R）ST 段抬高是右室梗死的可靠标记，而以V4R导联ST段抬高0.1mv的诊断价值最大，其诊断右室心肌梗死的敏感性是70%，特异性是100%50PPT学习交流51PPT学习交流52PPT学习交流 值得注意的是右胸导联是非常规记录导联，且右胸导联ST段抬高发生早，常为一过性，约50%的患者在10小时内恢复正常，37.5%的患者持续1天，不及时记录易发生漏诊53PPT学习交流新指南重点放在3个方面J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.54PPT学习交流缩短院内延迟时间措施提高进门至器械（Door-to-Device）时间的关键步骤1.在急救车运送患者至医院的途中行院前在急救车运送患者至医院的途中行院前ECG，以启动，以启动PCI团队团队2.急诊科医生启动急诊科医生启动PCI团队团队3.一个给介入医生，以启动一个给介入医生，以启动PCI团队团队4.介入团队在被呼叫后介入团队在被呼叫后20分钟内到达导管室分钟内到达导管室5.给予给予STEMI治疗团队及时的数据反馈和分析治疗团队及时的数据反馈和分析Door-to-Device时间控制示范医院的特点1.有明确的有明确的D2B时间目标，并为此目标努力时间目标，并为此目标努力2.创新而有效的诊疗流程创新而有效的诊疗流程3.灵活执行诊疗流程灵活执行诊疗流程4.强硬的临床领导者强硬的临床领导者5.合作团队合作团队6.对时间控制的监督、问题分析和解决对时间控制的监督、问题分析和解决5.面对挫折不懈努力的团队文化面对挫折不懈努力的团队文化J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.55PPT学习交流56PPT学习交流。