基本医疗保险危重病、抢救使用贵重药品审批表姓名身份证号码性别年龄在职或退休工作单位科室床号住院号临床拟诊1、使用目的：2、使用药品：申请医师： 科室主任签名： 年 月 日 年 月 日定点医院医保办审查意见： （盖章）年 月 日医保中心审批意见：（盖章） 年 月 日备注注：1、未经审核批准，市医保中心药费不得报支2、此表一式两份，医保中心与患者各存一份3、全血在职自付20%，退休自付10%成分血自付50%4、商业补充保险不予支付离休干部危重病、抢救使用特殊药品审批表姓名性别年龄就医卡号身份证号工作单位科室床号住院号临床拟诊1、使用目的：2、使用药品：申请医师： 科室主任签名： 年 月 日 年 月 日定点医院医务科审核意见： （盖章） 年 月 日医保中心审批意见：（盖章） 年 月 日备注注：1、未经审核批准，市医保中心药费不得报支。
2、此表一式两份，医保中心与患者各存一份3、离休干部报销70%，“5.12”退休干部报销60%4、抢救病人因病情需要医院可先行使用，但必须在十天内按规定补办审批手续新罗区基本医疗保险特殊检查审批表姓名医保号码性别年龄工作单位 在职或退休科室床号住院号临床拟诊申请检查（治疗）项目、检查部位、检查目的：申请医师签名： 科室主任签名： 年 月 日 年 月 日定点医院医保办审查意见： （盖章） 年 月 日新罗区医保中心审批意见：（盖章） 年 月 日备注注：1、未经审核批准，检查费不得报支2、此表一式两份，医保中心与患者各存一份离休干部特殊检查治疗审批表姓名性别年龄就医卡号身份证号 工作单位科室床号住院号临床拟诊病历摘要及检查治疗项目：申请医师签名： 科室主任签名： 年 月 日 年 月 日定点医院医务科审核意见： （盖章） 年 月 日医保中心审批意见：（盖章） 年 月 日备注注：1、单项收费在200元至300元之间的由定点医院医务科审批，每月集中报市医保中心备案。
2、单项收费超过300的由定点医院医务科审核，报市医保中心审批执行3、此表一式三份，定点医院医务科、医保中心与患者各一份医保患者使用特殊药品审批表科别姓名床号住院号诊断使用药品二级医师（签名）二级医师（签名）科主任审批（签名）医院医保办审批意见 年 月 日艾迪注射液 限肝癌、肺癌醒脑静 限神志障碍紫杉醇 限卵巢癌、非小细胞肺癌、乳腺癌重组人白介素－Ⅱ 限肾细胞癌、黑色素瘤（重组）人粒巨噬细胞集落刺因子 限放化疗后的骨髓抑制及工商保险慈丹胶囊昂丹司琼 限止吐放化疗使用干扰素 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝奥曲肽（8 肽） 限胰腺炎、食道静脉出血（重组）人粒细胞集落刺因子 限放化疗后的骨髓抑制及工商保险降钙素 限癌症骨转移、高钙血症、多发骨折1、本表一式两份，一份随病历归档保存，一份按月由临床科室统一交本医院医保办汇总。
2、本表由本院医保办审批即可。