证书编号：特种劳动防护用品安全标志年度审核表（2014年度）单位名称 （公章） 法定代表人 （签字） 填报日期 年 月 日 特种劳动防护用品安全标志管理中心印制填 表 说 明1.申请书必须用打印方式填写,并装订成册内容须完整准确，不得漏项 2.填写申请单位名称应与申请单位公章一致3.基本情况表(一)：a.注册地址应于营业执照住所一致b.生产地址应按所在省份、所属市县、乡镇及具体街道、路门牌号详细填写c.企业性质：是指按照我国相关法律、法规规定，将公司、企业的种类划分为：全民所有制企业（即国有企业）、集体所有制企业、联营企业、三资企业、私营企业及其它企业。
d.产品名称按照产品类别表上的产品名称填写 4.产品类别，用符号“■”标注,5.主要安全防护性能检测检验设备明细表:参照《特种劳动防护用品安全标志申请单位必备的主要生产设备、工艺装备和检测设备一览表》（见安标中心网站）填写6. 特种劳动防护用品安全标志管理中心联系方式：地 址: 北京市朝阳区惠新西街17号邮政编码: 100029联系:（010）64890127、64973361 传 真:（010）64986090网 址: (国家安全生产监督管理总局) 基本情况表（一）企业实际情况单位名称注册地址生产地址通讯地址法定代表人(负责人)联系人移动固定邮政编码企业性质注册资金营业执照注册号E-Mail占地面积M2建筑面积M2年末在册人员总数其 中管理人员数技术人员数上年度销售总额 万元序号产品名称序号产品名称172839410511612上级 有主 关管 情部 况门单位名称法定代表人营业执照编号企业性质 基本情况表（二）安全标志产品2013年度年产量情况产品名称标识编号规格型号年产量安全标志产品标识印制式样粘贴处注：1.标识印制式样，应按取证产品逐一粘贴。
2.规格型号按安全标志证书标注填写2产品类别（三）表3 第1页 共16页序号产品名称产品类别1安全帽塑料基本技术性能□（包含侧向刚性）特殊技术性能：防静电性能□、电绝缘性能□、阻燃性能□、耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能□、防静电性能+耐低温性能□、阻燃性能+耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能□、电绝缘性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能□玻璃钢基本技术性能□（包含侧向刚性）特殊技术性能：防静电性能□、电绝缘性能□、阻燃性能□、耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能□、防静电性能+耐低温性能□、阻燃性能+耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能□、电绝缘性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能□橡胶基本技术性能□（包含侧向刚性）特殊技术性能：防静电性能□、电绝缘性能□、阻燃性能□、耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能□、防静电性能+耐低温性能□、阻燃性能+耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能□、电绝缘性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能□金属基本技术性能□（包含侧向刚性）特殊技术性能：防静电性能□、电绝缘性能□、阻燃性能□、耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能□、防静电性能+耐低温性能□、阻燃性能+耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能□、电绝缘性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能□植物编织基本技术性能□（包含侧向刚性）特殊技术性能 ：耐低温□续表3 第2页 共16页序号产品名称产品类别2自吸过滤式防颗粒物呼吸器随弃式面罩有呼气阀KN90□、KN95□、KN100□、KP90□、KP95□、KP100□无呼气阀KN90□、KN95□、KN100□、KP90□、KP95□、KP100□可更换式半面罩有呼气阀KN90□、KN95□、KN100□、KP90□、KP95□、KP100□无呼气阀KN90□、KN95□、KN100□、KP90□、KP95□、KP100□ 可更换式全面罩有呼气阀KN95□、KN100□、KP95□、KP100□无呼气阀KN95□、KN100□、KP95□、KP100□3自吸过滤式防毒面具面罩半面罩□全面罩□4自吸过滤式防毒面具过滤件企业应根据产品的实际情况，填写以下内容：滤 毒 盒单 盒过滤件类型*防护类型*过滤级别*滤烟性能级别*续表3 第3页 共16页序号产品名称产品类别4自吸过滤式防毒面具过滤件滤 毒 盒双 盒过滤件类型*防护类型*过滤级别*滤烟性能级别*滤 毒 罐过滤件类型*防护类型*过滤级别*滤烟性能级别** 备注：1．过滤件类型：普通过滤件（P）、多功能过滤件（D）、综合过滤件（Z）、特殊过滤件（T）。
2．防护类型：A型、B型、E型、K型、CO型、Hg型、H2S型3．过滤件级别：1级、2级、3级、4级4．滤烟性能级别：P1、P2、P3例：过滤件类型防护类型过滤级别滤烟性能级别普通过滤件A型1级—普通过滤件CO型3级—多功能过滤件A型/CO型2级P1续表3 第4页 共16页序号产品名称产品类别5自给开路式压缩空气呼吸器G-F-Q，Q的标记代号为：6□、8□、12□、16□、20□、24□G-G-Q，Q的标记代号为：6□、8□、12□、16□、20□、24□X-F-Q，Q的标记代号为：6□、8□、12□、16□、20□、24□6长管呼吸器自吸式长管呼吸器□、高压送风式长管呼吸器□、连续送风式长管呼吸器□、连续送风式长管呼吸器（无风机）□、连续送风式长管呼吸器（无空压机）□7焊接工防护面罩钢 板 纸手持式遮光号：1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、11#□、12#□、13#□、14#□、15#□、16#□头戴式遮光号：1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、11#□、12#□、13#□、14#□、15#□、16#□安全帽与面罩组合式遮光号：1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、11#□、12#□、13#□、14#□、15#□、16#□塑 料手持式遮光号：1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、11#□、12#□、13#□、14#□、15#□、16#□头戴式遮光号：1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、11#□、12#□、13#□、14#□、15#□、16#□安全帽与面罩组合式遮光号：1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、11#□、12#□、13#□、14#□、15#□、16#□续表3 第5页 共16页序号产品名称产品类别8焊接工防护眼罩遮光号：1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、11#□、12#□、13#□、14#□、15#□、16#□9焊接工防护眼镜遮光号：1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、11#□、12#□、13#□、14#□、15#□、16#□10焊接滤光片遮光号：1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、11#□、12#□、13#□、14#□、15#□、16#□11防冲击眼镜普通型L□带侧光板型L□12防冲击眼罩开放型L□、M□封闭型L□、M□13防冲击面罩手持式全面罩L□、M□、H□头盔式面罩L□、M□、H□头戴式半面罩L□、M□、H□全面罩L□、M□、H□安全帽与面罩组合半面罩L□、M□、H□全面罩L□、M□、H□14阻燃服A级□、 B级□、 C级□续表3 第6页 共16页序号产品名称产品类别15酸碱类化学品防护服酸类织物一级□、二级□、三级□ 非织物一级□、二级□、三级□ 碱类织物一级□、二级□、三级□ 非织物一级□、二级□、三级□ 酸碱类织物一级□、二级□、三级□ 非织物一级□、二级□、三级□ 16防静电服A级□、B级□17防静电毛针织服□18保护足趾安全鞋/靴橡胶材料类外底皮革类鞋/靴金属保护包头□非金属保护包头□聚合材料类外底皮革类鞋/靴金属保护包头□非金属保护包头□全橡胶材料类鞋/靴金属保护包头□非金属保护包头□全聚合材料类鞋/靴金属保护包头□非金属保护包头□19保护足趾防护鞋/靴橡胶材料类外底皮革类鞋/靴金属保护包头□非金属保护包头□聚合材料类外底皮革类鞋/靴金属保护包头□非金属保护包头□全橡胶材料类鞋/靴金属保护包头□非金属保护包头□全聚合材料类鞋/靴金属保护包头□非金属保护包头□20防静电鞋/靴橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□ 橡胶材料类外底布面鞋/靴□聚合材料类外底布面鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□全聚合材料类鞋/靴□续表3 第7页 共16页序号产品名称产品类别21导电鞋/靴橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□橡胶材料类外底布面鞋/靴□聚合材料类外底布面鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□全聚合材料类鞋/靴□22防刺穿鞋/靴橡胶材料类外底皮革类鞋/靴非金属防刺穿垫□金属防刺穿垫□聚合材料类外底皮革类鞋/靴非金属防刺穿垫□金属防刺穿垫□橡胶材料类外底布面鞋/靴非金属防刺穿垫□金属防刺穿垫□聚合材料类外底布面鞋/靴非金属防刺穿垫□金属防刺穿垫□全橡胶材料类鞋/靴非金属防刺穿垫□金属防刺穿垫□全聚合材料类鞋/靴非金属防刺穿垫□金属防刺穿垫□23电绝缘鞋/靴橡胶材料类外底皮革类鞋/靴6kV□ 聚合材料类外底皮革类鞋/靴6kV□ 橡胶材料类外底布面鞋/靴5kV□、15kV□ 聚合材料类外底布面鞋/靴5kV□、15kV□ 全橡胶材料类鞋/靴6kV□、10kV□、15kV□、20kV□、30kV□ 全聚合材料类鞋/靴6kV□、10kV□、15kV□、20kV□、30kV□ 续表3 第8页 共16页序号产品名称产品类别24多功能安全鞋/靴保护足趾＋防刺穿金属保护包头金属防刺穿垫橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□ 全聚合材料类鞋/靴□ 非金属防刺穿垫橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□ 全聚合材料类鞋/靴□ 非金属保护包头金属防刺穿垫橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□ 全聚合材料类鞋/靴□ 非金属防刺穿垫橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□ 全聚合材料类鞋/靴□ 保护足趾＋防静电金属保护包头橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□ 全聚合材料类鞋/靴□ 非金属保护包头橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□ 全聚合材料类鞋/靴□ 保护足趾＋导电金属保护包头橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□全聚合材料类鞋/靴□非金属保护包头橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□全聚合材料类鞋/靴□续表3 第9页 共16页序号产品名称产品类别24多功能安全鞋/靴保护足趾（非金属保护包头）＋电绝缘橡胶材料类外底皮革类鞋/靴6kV□聚合材料类外底皮革类鞋/靴6kV□全橡胶材料类鞋/靴6kV□、10kV□、15kV□、20kV□、30kV□全聚合材料类鞋/靴6kV□、10kV□、15kV□、20kV□、30kV□保护足趾＋防刺穿＋防静电金 属 保 护 包 头金属防刺穿垫橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□全聚合材料类鞋/靴□非金属防刺穿垫橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□全聚合材料类鞋/靴□非 金 属 保 护 包 头金属防刺穿垫橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□全聚合材料类鞋/靴□非金属防刺穿垫橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□全聚合材料类鞋/靴□续表3 第10页 共16页序号产品名称产品类别序号24多功能安全鞋/靴保护足趾＋防刺穿＋导电金 属 保 护 包 头金属防刺穿垫橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□全聚合材料类鞋/靴□非金属防刺穿垫橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□全聚合材料类鞋/靴□非 金 属 保 护 包 头金属防刺穿垫橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□全聚合材料类鞋/靴□非金属防刺穿垫橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□全聚合材料类鞋/靴□ 保护足趾（非金属保护包头）＋防刺穿（非金属防刺穿垫）＋电绝缘橡胶材料类外底皮革类鞋/靴6kV□聚合材料类外底皮革类鞋/靴6kV□全橡胶材料类鞋/靴6kV□、10kV□、15kV□、20kV□、30kV□全聚合材料类鞋/靴6kV□、10kV□、15kV□、20kV□、30kV□续表3 第11页 共16页序号产品名称产品类别25多功能防护鞋/靴保护足趾＋防刺穿金 属 保 护 包 头金属防刺穿垫橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□ 全聚合材料类鞋/靴□ 非金属防刺穿垫橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□ 聚合材料类外底皮革类鞋/靴□ 全橡胶材料类鞋/靴□ 全聚合材料类鞋/靴□ 非 金 属 保 护 包 头金属防刺穿垫橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□ 聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□ 全聚合材料类鞋/靴□ 非金属防刺穿垫橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□ 全聚合材料类鞋/靴□ 保护足趾＋防静电金属保护包头橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□ 全聚合材料类鞋/靴□ 非金属保护包头橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□ 全聚合材料类鞋/靴□ 保护足趾＋导电金属保护包头橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□ 聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□全聚合材料类鞋/靴□续表3 第12页 共16页序号产品名称产品类别25多功能防护鞋/靴保护足趾＋导电非金属保护包头橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□全聚合材料类鞋/靴□保护足趾（非金属保护包头）＋电绝缘橡胶材料类外底皮革类鞋/靴6kV□聚合材料类外底皮革类鞋/靴6kV□全橡胶材料类鞋/靴6kV□、10kV□、15kV□、20kV□、30kV□全聚合材料类鞋/靴6kV□、10kV□、15kV□、20kV□、30kV□保护足趾＋防刺穿＋防静电金 属 保 护 包 头金属防刺穿垫橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□全聚合材料类鞋/靴□非金属防刺穿垫橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□全聚合材料类鞋/靴□非 金 属 保 护 包 头金属防刺穿垫橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□ 聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□全聚合材料类鞋/靴□非金属防刺穿垫橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□全聚合材料类鞋/靴□续表3 第13页 共16页序号产品名称产品类别序号25多功能防护鞋/靴保护足趾＋防刺穿＋导电金 属 保 护 包 头金属防刺穿垫橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□全聚合材料类鞋/靴□非金属防刺穿垫橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□全聚合材料类鞋/靴□非 金 属 保 护 包 头金属防刺穿垫橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□全聚合材料类鞋/靴□非金属防刺穿垫橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□聚合材料类外底皮革类鞋/靴□全橡胶材料类鞋/靴□全聚合材料类鞋/靴□保护足趾（非金属保护包头）＋防刺穿（非金属防刺穿垫）＋电绝缘橡胶材料类外底皮革类鞋/靴6kV□聚合材料类外底皮革类鞋/靴6kV□全橡胶材料类鞋/靴6kV□、10kV□、15kV□、20kV□、30kV□全聚合材料类鞋/靴6kV□、10kV□、15kV□、20kV□、30kV□26耐酸碱皮鞋橡胶材料类外底皮鞋□聚合材料类外底皮鞋□27耐化学品的工业用橡胶靴□28耐化学品的工业用模压塑料靴□续表3 第14页 共16页序号产品名称产品类别29安全带项目 序号12345安全带作业类别*安全绳材料类别*安全带产品性能*一般性能(Y)阻燃性能（Z）抗腐蚀性能（F）适合特殊环境性能（T）安全带部件组成标记符号*请按备注填写表格，此表格可复制。
备注：① 安全带作业类别：围杆作业安全带（W）、区域限制安全带（Q）、坠落悬挂安全带（Z）② 安全绳材料类别：织带式安全绳（Z）、纤维绳式安全绳（X）、钢丝绳式安全绳（G）、链式安全绳（L）③安全带产品性能：一般性能（Y）、阻燃性能（Z）、抗腐蚀性能（F）、适合特殊环境（T）填写要求如下： 一般性能（Y）、阻燃性能（Z）用相应字母填写；抗腐蚀性能（F）包括耐酸性、耐碱性及耐油性，用相应性能填写；适合特殊环境性能（T）包括耐高温、耐低温、耐油、耐水、耐冰雪、耐粉尘，适合多种特殊环境性能：例如，耐高温+耐粉尘等，都用相应性能填写④ 安全带部件组成标记符号：分类部件组成部件组成标记符号围杆作业安全带系带、连接器、调节器（调节扣）、围杆带（围杆绳）W区域限制安全带系带、连接器（可选）、安全绳、调节器、连接器Q1系带、连接器（可选）、安全绳、调节器、连接器、滑车Q2坠落悬挂安全带系带、连接器（可选）、缓冲器（可选）、安全绳、连接器Z1系带、连接器（可选）、缓冲器（可选）、安全绳、连接器、自锁器Z2系带、连接器（可选）、缓冲器（可选）、速差自控器、连接器Z3①、②、④请根据企业实际情况用相应字母填写。
续表3 第15页 共16页序号产品名称产品类别30速差自控器带有整体救援装置织带式基本技术性能：□特殊技术性能*： 纤维绳索式基本技术性能：□特殊技术性能*： 钢丝绳式基本技术性能：□特殊技术性能*： 不带整体救援装置织带式基本技术性能：□特殊技术性能*： 纤维绳索式基本技术性能：□特殊技术性能*： 钢丝绳式基本技术性能：□特殊技术性能*： 备注：1.特殊技术性能包括：耐高温性能、耐低温性能、耐水性能、耐粉尘性能、耐油污性能。
2.多个产品若具有多种特殊技术性能组合，则各产品组合之间用分号隔开例：耐高温性能+耐粉尘性能；耐低温性能+耐水性能+耐粉尘性能续表3 第16页 共16页序号产品名称产品类别31自锁器刚性导轨基本技术性能□特殊技术性能*： 柔性导轨基本技术性能□特殊技术性能*： 备注：1.特殊技术性能包括：耐高温性能、耐低温性能、耐水性能、耐粉尘性能、耐油污性能2.多个产品若具有多种特殊技术性能组合，则各产品组合之间用分号隔开例：耐高温性能+耐粉尘性能；耐低温性能+耐水性能+耐粉尘性能32安全网安全平网P -宽（ ）×长（ ） 阻燃□P -宽（ ）×长（ ） 阻燃□P -宽（ ）×长（ ） 阻燃□安全立网L -宽（ ）×长（ ） 阻燃□L -宽（ ）×长（ ） 阻燃□L -宽（ ）×长（ ） 阻燃□密目式安全立网ML-宽（ ）×长（ ）A级□ B级□ML-宽（ ）×长（ ）A级□ B级□ML-宽（ ）×长（ ）A级□ B级□ML-宽（ ）×长（ ）A级□ B级□备注有特别需要注明的产品类别在此处填写18主要安全防护性能检测检验设备明细表（四）序号名 称规格型号数量完好状态购置日期生产厂家（可另附页）主要原材料、外购件和外协件明细表（五）序号名 称规格型号年需量生产厂家备 注（可另附页）23 生产单位特种劳动防护用品安全标志自查表（一）项目名称自查内容自查结论主体资格企业法人营业执照是否在有效期内是 □ 否 □法定代表人（负责人）是否变更是 □ 否 □单位名称是否变更是 □ 否 □生产场所是否变更是 □ 否 □生产场所是否与营业执照的地址一致是 □ 否 □有无连续三个月以上停产或已转产的情况是 □ 无 □质量控制提供原材料、辅料、外协件、外购件的企业是否具有法人资格是 □ 否 □是否有原材料、辅料、外协件、外购件进厂检验执行纪录有 □ 无 □是否有产品出厂检验执行记录有 □ 无 □是否严格按照产品工艺流程进行生产是 □ 否 □原材料、辅料、成品是否分区摆放、标识明确是 □ 否 □获证产品是否按规定加施安全标志标识是 □ 否 □检测检验是否有检测检验管理制度有 □ 无 □安全防护性能检测检验设备是否齐全是 □ 否 □检测设备、计量器具是否按国家规定进行了检定是 □ 否 □是否有检测操作规程有 □ 无 □检测检验室是否能达到检测检验时所要求的检验环境是 □ 否 □是否有批量检验纪录有 □ 无 □检验人员是否持证上岗是 □ 否 □生产单位特种劳动防护用品安全标志自查表（二）项目名称自查内容自查结论安全生产是否有安全生产责任制有 □ 无 □是否有安全生产培训制度及培训记录有 □ 无 □是否有安全生产管理机构或人员有 □ 无 □是否有特殊工种作业人员是 □ 否 □特殊工种作业人员是否持证上岗是 □ 否 □消防通道、安全出口、安全警示标志及标线是否符合国家规定符合 □ 不符合 □有毒有害车间是否能达到国家允许标准是 □ 否 □各工作环境、各工位是否干净整齐是 □ 否 □是否按规定为作业人员配备个体防护用品是 □ 否 □消防设施是否齐备有效是 □ 否 □生产车间、仓库与职工宿舍安全距离是否符合国家要求符合 □ 不符合 □特种劳动防护用品安全标志产品生产单位年审结论 安特全种标劳志动管防理护中用心品意见受理人签 名： 年 月 日审核人签 名： 年 月 日负责人签 名： 公 章： 年 月 日备 注。