附件1 档案编号： 建设项目职职业卫生生“三同时时”档案 用人单位：： 职业卫生管管理负责责人： 联系：： 电子邮箱：： 目 录 1．建设项项目职业业卫生“三同时时”审查登登记表（表表1-11）2．建设项项目批准准文件3．职业病病危害预预评价委委托书与与预评价价报告4．建设项项目职业业病防护护设施设设计专篇篇5．职业病病危害控控制效果果评价委委托书与与控制效效果评价价报告6．建设单单位对职职业病危危害预评评价报告告、职业业病防护护设施设设计专篇篇、职业业病防护护设施控控制效果果评价报报告的评评审意见见7．安全监监管部门门审核、审审查、验验收批文文8．建设项项目职业业病危害害防治法法律责任任承诺书书9．全套竣竣工图纸纸、验收收报告、竣竣工总结结10．工程程改建、扩扩建及维维修、使使用中变变更的图图纸及有有关材料料表1-1 建设项项目职业业卫生“三同时时”审查登登记表 项目名称：： 项目类型：： 项目投资：： 建设工期：： 年 月 日至至 年 月 日 存在的主要要职业病病危害因因素： 审查结论：：预评价审核核设计审查（严重危害害项目）竣工验收年月结论审核单位年月结论审查单位年月结论验收单位 编制：审核核（签名名）：编制日期：： 年 月 日说明：项目目类型选选择：新新建、改改建、扩扩建、技技改（技技术改造造）、引引进（技技术引进进）填报报。
附件2档案编号：： 职业卫生管管理档案案（ 年度） 用人单位：： 职业卫生管管理负责责人： 联系：： 电子邮箱：： 目 录1．职业病病防治法法律、行行政法规规、规章章、标准准、文件件2．职业病病防治领领导机构构及职业业卫生管管理机构构成立文文件3．职业病病防治年年度计划划及实施施方案（附：年度度职业病病防治计计划实施施检查表表，表22-1）4．职业卫卫生管理理制度及及重点岗岗位职业业卫生操操作规程程5．职业病病危害项项目申报报表及回回执 （附：职职业病危危害因素素申报基基本情况况表，表表2-22）6．职业病病防治经经费（表表2-33）7．职业病病防护设设施一览览表（表表2-44）8．职业病病防护设设施维护护和检修修记录（表表2-55）9．个人防防护用品品的购买买、发放放使用记记录（表表2-66）10．警示示标识与与职业病病危害告告知 （附：工工作场所所警示标标识一览览表，表表2-77；职业业病危害害告知内内容包括括规章制制度、操操作规程程、劳动动过程中中可能产产生的职职业病危危害及其其后果、职职业病防防护措施施和待遇遇、作业业场所职职业病危危害因素素检测评评价结果果、职业业健康检检查和职职业病诊诊断结果果等的告告知凭证证）11．职业业病危害害事故应应急救援援预案12．用人人单位职职业卫生生检查和和处理记记录（表表2-88）13．职业业卫生监监管意见见和落实实情况资资料（表表2-99）（包括：现现场检查查笔录、行行政处罚罚决定书书、奖励励等资料料） 表2-1 年年度职业业病防治治计划实实施检查查表序号日期职业病防治治计划内内容实施情况实施负责人人备注 编制： 审核（签签字）：：编制日期：： 年 月 日职业卫生管管理制度度目录 （一）职业业病危害害防治责责任制度度；（二）职业业病危害害警示与与告知制制度；（三）职业业病危害害项目申申报制度度；（四）职业业病防治治宣传教教育培训训制度；；（五）职业业病防护护设施维维护检修修制度；；（六）职业业病防护护用品管管理制度度；（七）职业业病危害害监测及及检测评评价管理理制度；；（八）建设设项目职职业卫生生“三同时时”管理制制度；（九）劳动动者职业业健康监监护及其其档案管管理制度度；（十）职业业病危害害事故处处置与报报告制度度；（十一）职职业病危危害应急急救援与与管理制制度；（十二）岗岗位职业业卫生操操作规程程；（十三）法法律、法法规、规规章规定定的其他他职业病病防治制制度。
表2-2 职业病病危害项项目申报报基本情情况表单位名称 联系：： 单位注册地地址 工作场所地地址 申报类别初次申报○○ 变更更申报○○变更原因 企业规模大○ 中○○ 小○ 微 ○行业分类 注册类型 法定代表人人 联系 职业卫生管管理机构构有○ 无○○职业卫生管管理人员数专职 兼职 劳动者总人人数 职业病累计计人数 接触职业病病危害因因素种类类数（个个） 接触职业病病危害因因素人数数（人） 职业病危害害因素分分布情况况作业场所名名称职业病危害害因素名名称接触人数((可重复复)接触人数（不不重复） （作业场所所1） … （作业场所所2） … … … 合计 编制： 审核核（签字字）：编制日期：： 年 月 日 表2-3 年度职职业病防防治经费费一览表表用途工作内容经费（元）项目负责人备注职业卫生管管理机构构的组织织工作经经费 生产车间改改造 生产工艺改改进 防护设施建建设与维维护 个人劳动防防护用品品 工作场所职职业卫生生检测评价 职业病危害害因素监监测设备备购买 职业卫生宣宣传培训训 职工健康监监护 职业病人诊诊疗 警示标识 其他 合计 编制： 审核核（签字字）：编制日期：： 年 月 日表2-4职职业病防防护设施施一览表表 防护设施名名称型号使用车间和和岗位防护用途生产及安装装单位验收日期（年月日） 编制： 审核（签签字）：：编制日期：： 年 月 日 表2--5职业业病防护护设施检检修、维维护记录录表车间名称 车间负责人人 防护设备名名称 检修时间 检修、维护护情况（包包括检修修的原因因、检修修部门、检检修费用用、检修修效果等等）：验收意见:: 负责人（签签名）：： 日期： 年年 月 日表2-6 年年度个人人防护用用品发放放使用记记录车间名称接触职业病病危害因因素个人防护用品名称型号数量领取人领取日期 编制： 审核（签签字）：：编制日期：： 年 月 日附：个人防防护用品品的生产产、供货货单位，使使用说明明和产品品合格证证明表2-7 工作场场所警示示标识一一览表序号作业区告知项目配置地点警示内容标识数量责任人 编制：审核核（签字字）：编制日期：： 年 月 日 表2-88 用人人单位职职业卫生生检查和和处理记记录表 车间名称 车间负责人人 检查地点 检查时间年 月 日日 时 分—— 时 分检查情况记记录： 检查人员（签签名）：：年 月 日日整改意见 负负责人（签签名）：： 年 月 日日整改落实情况 车间负责人人（签名名）：年 月 日日备注：检查查内容包包括车间间总体卫卫生状况况、警示示标识、防防护设施施运行情情况、应应急救援援设施、通通讯装置置运行情情况、个个人防护护用品使使用情况况、操作作规程执执行情况况等等。
表2-9职职业卫生生监管意意见和落落实情况况记录表表上级检查部部门 检查日期 发现主要存存在的问问题（主主要内容容摘录，附附原件）：： 要求整改的的措施及及建议：： 年年 月 日用人单位领领导审批批意见：： 年年 月 日整改落实情情况： 负责人人（签名名）：年 月 日日附件3 档案编编号： 职业卫生宣宣传培训训档案（ 年度） 用人单位：： 职业卫生管管理负责责人： 联系：： 电子邮箱：： 目 录 1．用人单单位职业业卫生培培训计划划2．用人单单位负责责人、职职业卫生生管理人人员职业业卫生培培训证明明3．劳动者者职业卫卫生宣传传培训年度职业卫卫生宣传传培训一一览表（表表3-11）（附：培训训通知、培培训教材材、培训训记录、考考试试卷卷、宣传传图片等等纸质和和摄录像像资料）4．年度职职业卫生生培训工工作总结结表3-1 年度职职业卫生生宣传培培训一览览表 企业名称：： 培训类型：： 培训学时：： 参加部门：： 培训内容：： 组织部门：： 授课人： 实施日期：： 签到表：序号部门姓名（签字字）成绩 编制：： 审核（签签字）：：编制日期：： 年 月 日说明：1、培训类类型为劳劳动者上上岗前培培训、在在岗期间间定期培培训，用用人单位位主要负负责人、职职业卫生生管理人人员培训训；2、签到名名单可附附后。
附件4 档档案编号号： 职业病危害害因素监监测与检检测评价价档案（ 年度） 用人单位：： 管理负责人人： 联系：： 电子邮箱：： 目 录 1．生产工工艺流程程2．职业病病危害因因素检测测点分布布示意图图3．可能产产生职业业病危害害设备、材材料和化化学品一一览表（表表4-11）（附：化学学品安全全中文说说明书、标标签、标标识及产产品检验验报告等等）4．接触职职业病危危害因素素汇总表表（表44-2）5．职业病病危害因因素日常常监测季季报汇总总表（表表4-33）6．职业卫卫生技术术服务机机构资质质证书7．职业病病危害因因素检测测评价合合同书8．职业病病危害检检测与评评价报告告书9．职业病病危害因因素检测测与评价价结果报报告 表4-1可可能产生生职业病病危害设设备、材材料（化化学品）一一览表设备、材料料、化学学品名称称可能产生的的职业病病危害因因素名称称使用车间和和岗位生产、供货货单位设备 材料 化学品 编制： 审核（签签字）：：编制日期：： 年 月 日说明：化学学品毒性性资料及及预防策策略附后后。
表4-2 接触职职业病危危害因素素汇总表表序号岗位职业病危害害因素名名称危害来源接触方式（定点/巡巡检）接触职业病病危害工程防护设设施个体防护用用品总人数女工数 编制： 审核（签签名）：：编制日期：： 年 月 日 表4-33 职业业病危害害因素日日常监测测季报汇汇总表车间职业病危害害因素名名称监测周期监测点数监测结果范范围合格率(%)职业接触限限值监测人员 编制： 审核（签签名）：：编制日期：： 年 月 日职业病危害害因素检检测与评评价结果果报告 ＿＿＿＿安安全生产产监督管管理局：：我单位委托托＿＿＿＿＿机构构（已取取得相应应资质的的职业卫卫生技术术服务机机构名称称），于于＿＿年年＿月＿＿日对我我单位工工作场所所进行了了职业病病危害因因素的检检测与评评价，现现将结果果上报（见见检测评评价报告告书）对工作场所所职业病病危害因因素不符符合国家家职业卫卫生标准准和卫生生要求的的岗位，我我单位已已采取相相应的治治理措施施（应详详细列举举具体措措施），治治理后的的效果我我单位将将委托＿＿＿＿＿＿机构重重新检测测评价后后上报。
附件：检测测评价报报告书 单位（盖盖章） 年 月 日附件5 档档案编号号： 用人单位职职业健康康监护管管理档案案 用人单位：： 管理负责人人： 联系：： 电子邮邮箱： 目 录1．职业健健康检查查机构资资质证书书2．职业健健康检查查结果汇汇总表（表表5-11）3. 职业业健康检检查异常常结果登登记表（表表5-22）（附：职业业健康监监护结果果评价报报告）4．职业病病患者、疑疑似职业业病患者者一览表表（表55-3、表表5-44）（附：职业业病诊断断证明书书、职业业病诊断断鉴定书书等）5．职业病病和疑似似职业病病人的报报告（注：在接接到体检检结果、诊诊断结果果5日内报报告）6．职业病病危害事事故报告告和处理理记录（表表5-55）7．职业健健康监护护档案汇汇总表（表表5-66） 表5-2 职业健健康检查查异常结结果登记记表 部门（车间间）： 体检检类别：：体检日期：： 年 月 日—— 年 月 日序号姓名性别年龄岗位接触职业病病危害因因素可能导致的的职业病病体检结论与与处理意意见落实情况 编制：审核核（签名名）：编制日期：： 年 月 日 表5-3 职业病病患者一一览表 序号姓名性别出生日期（年月日）接害工龄车间、岗位位职业病名诊断机构诊断日期（年月日）处理情况 编制：审核核（签名名）：编制日期：： 年 月 日 表5-4 疑似职职业病患患者一览览表 姓名性别年龄车间、岗位位接害工龄疑似职业病病名体检机构体检日期处理情况 编制：审核核（签名名）： 编制日期：： 年 月 日职业病和疑疑似职业业病人报报告 ______________安全生生产监督督管理局局；_________卫卫生局、卫卫生监督督所：我单位于_______年____月____日组织织从事接接触职业业病危害害作业的的工人在在____________进行了了职业健健康检查查（体检检机构具具有相应应资质），体体检结果果发现：：疑似职职业病人人____人。
经经职业病病诊断机机构诊断断后确诊诊职业病病____人（诊诊断机构构有相应应资质），现现上报（见见名单） 对发现的疑疑似职业业病人和和职业病病人，我我单位已已按照处处理意见见妥善处处理 附附件：11.疑似似职业病病人名单单及处理理情况 22.职业业病人名名单及处处理情况况 单位盖盖章 年 月 日 表5-5 职业病病危害事事故报告告与处理理记录表表企业名称 法定代表人人 事故报告人人 联系 基本情况::1．发生时时间： 年 月 日 时;;2．发生场场所（车车间名称称）： 岗位位及工作作内容 ;3．发病情情况：接接触人数数 发发病人数数 ; 送医院院治疗人人数 死亡人人数 ;4．可能产产生职业业病的有有害因素素名称：： 。
事故经过简简述（事事件起因因、患者者主要临临床表现现、救援援过程和和处理情情况）：：对事故原因因和性质质的初步步认定意意见：事件报告情况 1．报告时时间 年 月 日 时2．报告单单位： 负责人（签签名）：： 日期：： 年 月 日 表5-6 职业健健康监护护档案汇汇总表部门/车间档案编号姓名性别建档时间人员调离情情况备注调离时间是否提供档档案复印印件劳动者签字 附件6档案案编号：： 劳动者个人人职业健健康监护护档案 单 位：： 姓 名：： 性 别：： 建档时时间： 目 录 1．劳动者者个人信信息卡（表表6-11）2．工作场场所职业业病危害害因素检检测结果果（表66-2）3．历次职职业健康康检查结结果及处处理情况况（表66-3）4．历次职职业健康康体检报报告、职职业病诊诊疗等资资料5．其他职职业健康康监护资资料 表6-11 档案号号：劳动者个人人信息卡卡姓名 性别 照照片籍贯 婚姻 文化程度 嗜好 参加工作时间 身份证号 职业史及职职业病危危害接触触史起止时间工作单位工种接触职业病病危害因因素防护措施年月日至 年 月 日 年 月 日至年 月 日日 年 月 日日至年 月 日日 年 月 日至年 月 日日 既往病史疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注 年月日 年月日 年月日 年月日 职业病诊断断职业病名称称诊断时间诊断医院诊断级别备注 年月日 年月日 年月日 表6-2 工作场场所职业业病危害害因素检检测结果果劳动者姓名名：档案号：岗位检测时间检测机构职业病危害害因素名名称职业病危害害因素检测结结果防护措施备注 表6--3 历历次职业业健康检检查结果果及处理理情况劳动者姓名名：档案号：检查日期检查种类检查结论检查机构岗位人员处理情情况本人签字现场处理情情况 注：1）检检查种类类是指上上岗前、在在岗期间间、离岗岗时、应应急、离离岗后医医学随访访、复查查、医学学观察、职职业病诊诊断等；；2）检查结结论是指指未见异异常、复复查、疑疑似职业业病、职职业禁忌忌证、其其他疾患患、职业业病等；；3）人员处处理情况况是指调调离、暂暂时脱离离工作岗岗位、复复查、医医学观察察、职业业病诊断断结果等等处理、安安置情况况及检查查、诊断断结果；；检查结结论为未未见异常常或其他他疾患的的划“———”；；4）现场处处理情况况是指造造成职业业损害的的作业岗岗位，现现场及个个体防护护用品整整改达标标情况，不不需整改改的可划划“———” 。