2型糖尿病的药物治疗正常2型糖尿病的病理生理IGT2型糖尿病空腹血糖胰岛素敏感性胰岛素分泌胰岛素敏感正常胰岛素分泌正常血糖高血糖细胞衰竭胰岛素抵抗晚期2型糖尿病Adapted from Bailey CJ et al.Int J Clin Pract 2004;58:867.Groop LC.Diabetes Obes Metab 1999;1(Suppl.1):S1S7.1)Wenying Yang et al.N Engl J Med 2010:362:1090-1101 2)中国2型糖尿病防治指南中华内分泌与代谢杂志.2008;24(2)3)中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中国糖尿病患病率迅速增长中国糖尿病患病率迅速增长患者达患者达92409240万万调查年份糖尿病发病率%New figures indicate that the number of people living with diabetes is expected to rise from 366 million in 2011 to 552 million by 2030,if no urgent action is taken.-Submitted by Lorenzo.Piemonte on Mon,11/14/2011-00:27 Recommendations:Glycemic,Blood Pressure,Lipid Control in Adults*More or less stringent glycemic goals may be appropriate for individual patients.Goals should be individualized based on:duration of diabetes,age/life expectancy,comorbid conditions,known CVD or advanced microvascular complications,hypoglycemia unawareness,and individual patient considerations.Based on patient characteristics and response to therapy,higher or lower systolic blood pressure targets may be appropriate.In individuals with overt CVD,a lower LDL cholesterol goal of 1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或肾小球滤过率60mlmin-1）肝功能不全 严重感染 缺氧 接受大手术的患者 作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍常用剂型剂量控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药 有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮 患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物 消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量合剂13常用剂型剂量 禁忌症 心力衰竭纽约心脏学会(NYHA)心功能分级级以上 活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以上 严重骨质疏松和骨折病史者常用剂型剂量 未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者 只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂 已经使用罗格列酮及其复方制剂者 应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后决定是否继续用药 吸收快、起效快和作用时间短 需在餐前即刻服用 低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻 可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）常用剂型剂量22常用剂型剂量倍欣更低不良反应源于其为高选择性双糖水解酶抑制剂小肠腔纹状缘小肠壁淀粉a-淀粉酶麦芽糖麦芽三糖糊 精葡萄糖麦芽糖酶异麦芽糖酶糊精酶主动转运主动转运被动转运蔗糖 葡萄糖 果糖：倍欣（双糖水解酶抑制剂）：阿卡波糖消化道症状的发生与糖吸收模式正常的糖吸收模式糖空肠回肠大肠糖倍欣倍欣延迟的延迟的糖吸收模式十二指肠空肠回肠大肠十二指肠糖空肠回肠大肠十二指肠餐后血糖快速升高吸收部位较为集中消化吸收过程延长未被吸收的糖分大量到达大肠CO2+H2腹胀渗透压腹泻餐后血糖不会快速上升过高同时糖会被全部吸收阿卡波糖受抑制受抑制的糖吸收模式血糖时间25 适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者 可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用 低血糖处理 合用-糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差释放 肠促胰岛激素肠道Endocrinology.2004;145:26532659;Lancet.2002;359:824830;Curr Diab Rep.2003;3:365372;Diabetes Metab Res Rev.2002;18:430441;Curr Med Chem.2003;10:24712483;Diabetes Care.1996;19:580586;Diabetes Care.2003;26:29292940.Curr Med Res Opin.2009;25(10):25072514.数分钟内GLP-1和GIP失活DPP-4 酶肌肉脂肪糖摄取肝脏糖输出 降血糖 葡萄糖依赖性 胰岛素b 细胞a 细胞胰岛 胰高血糖素 葡萄糖依赖性活性GLP-1 和GIPGLP-1的作用DPP-抑制剂GLP-1受体激动剂27胃排空和胃酸分泌GLP-1饱腹感摄食GLP-1的作用 葡萄糖摄取 激活抗细胞凋亡酶 内皮功能利尿钠的排泄胰岛素分泌/合成 胰高血糖素分泌 肾功能不全的患者应按照药物说明书减少剂量肠促胰素迅速被DPP-4酶灭活DPP-4DPP-4抑制剂药物抑制剂药物Gupta R,Walunj SS,Tokala RK,et al.Emerging drug candidates of dipeptidyl peptidase IV(DPP IV)inhibitor class for the treatment of Type 2 Diabetes.Curr Drug Targets 2009;10:71-87常用剂型剂量GLP-1受体激动剂禁忌症：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽33GLP-1 receptor agonists(incretin mimetics)ADA.V.Diabetes Care.Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S23.Adapted with permission from Silvio Inzucchi,Yale University.34常用剂型剂量皮下注射Bile acid sequestrantsADA.V.Diabetes Care.Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S23.Adapted with permission from Silvio Inzucchi,Yale University.36ADA.V.Diabetes Care.Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S23.Adapted with permission from Silvio Inzucchi,Yale University.Dopamine-2 agonists37三 胰岛素治疗1.概述2.胰岛素起始治疗3.胰岛素强化治疗4.特殊情况下胰岛素的应用5.胰岛素注射装置和技术38 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 胰岛素治疗患者需加强教育：1.坚持生活方式干预 2.自我血糖监测 3.低血糖危险因素、症状和自救措施 理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式一.概述39基础胰岛素与餐时胰岛素基础胰岛素与餐时胰岛素的生理性分泌的生理性分泌胰岛素(mU/l)102030405060700060009001200150018002100240003000600时间胰岛素水平40胰岛素分类根据来源和化学结构动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物根据作用特点超短效胰岛素类似物常规（短效）胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）41各种胰岛素的作用持续时间Lepore M et al.Diabetes.2000;49:2142-2148.正规胰岛素NPH（中效低精蛋白锌胰岛素）速效胰岛素长效胰岛素类似物240长效胰岛素相对胰岛素作用时间（小时）24681012141618202242二.胰岛素起始治疗 发病初始就需要胰岛素治疗 需终生胰岛素替代治疗1型糖尿病患者 生活方式和口服降糖药联合治疗HbA1c仍大于7.0%者2型糖尿病患者 应将胰岛素作为一线治疗药物新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者 应尽早使用胰岛素治疗无明显诱因体重显著下降者 可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗根据患者具体情况45基础胰岛素：包括中效或长效胰岛素仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。
起始剂量为0.2U/(kgd)根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖的水平每次调整14 U直至空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案46预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖水平，可选择每日12次的注射方案当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日23次注射每日1次预混胰岛素 起始的胰岛素剂量 一般为0.2U/(kgd)，晚餐前注射 剂量调整 根据空腹血糖水平调整胰岛素用量 每35天调整1次 每次调整14U直至空腹血糖达标每日2次预混胰岛素 起始的胰岛素剂量一般为0.20.4U/(kgd)按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前 剂量调整根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量每35天调整1次每次调整14U直至血糖达标三.胰岛素强化治疗 餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三 餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14 U，直到血糖达标 每日3次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整1次，直到血糖达标多次皮下注射胰岛素 需要使用胰岛素泵 只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物 适用人群：1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者持续皮下胰岛素输注（CSII）50四.特殊情况下胰岛素的应用初诊2型糖尿病患者伴明显高血糖 可短期使用胰岛素治疗 高血糖控制改为口服药治疗或单纯的医学营养治疗和运动治疗51五.胰岛素注射装置和注射技术 胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置）胰岛素注射器 胰岛素泵52胰岛素注射技术教育胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节53注射部位的选择 根据可操作性、神经及主要血管之间的距离、皮下组织的状况，人体适合注射胰岛素的部位是腹部、大腿外侧、上臂外侧和臂部外上侧（如下图）注射部位的轮换包括不同注射部位之间的轮换和同一注射部位内的轮换捏皮 当皮肤表面到肌肉间的推测距离短于针头长度时，捏起皮肤可以使该部位的皮下组织深度变深，能够有效提升注射安全性 正确手法是用拇指、食指和中指提起皮肤进针角度 为保证将胰岛素注射至皮下组织，在不捏皮的情况下可以45角进行注射，以增加皮下组织的厚度，降低注射至肌肉层的危险 使用较短（4mm或5mm）的针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可90进针 使用较长（8mm）的针头时，需要捏皮和/或45角进针以降低肌肉注射风险中国2型糖尿病防治指南2010版以HbA1C达标为主要原则同时考虑空腹和餐后血糖达标Sequential Insulin Strategies in T2DMDiabetes Care,Diabetologia.19 April 201259Management of Hyperglycemia in Type Management of Hyperglycemia in Type 2 2Diabetes:A Patient-Centered ApproachDiabetes:A Patient-Centered ApproachPosition Statement of the American Diabetes Association(ADA)and the European Association for the Study of Diabetes(EASD)Diabetes Care,Diabetologia.19 April 2012 Epub ahead of print61Adapted Recommendations:When Goal is to Avoid Weight GainDiabetes Care,Diabetologia.19 April 2012 Epub ahead of print62Adapted Recommendations:When Goal is to Avoid HypoglycemiaDiabetes Care,Diabetologia.19 April 2012 Epub ahead of print63Adapted Recommendations:When Goal is to Minimize CostsDiabetes Care,Diabetologia.19 April 2012 Epub ahead of print642012 ADA-EASD立场声明：治疗方案应充分考虑患者因素Inzucchi SE,et al.Diabetologia.2012 Apr 20.降糖降糖目标和降糖策略目标和降糖策略必须个体化必须个体化饮食、运动和患者教育，仍是所有饮食、运动和患者教育，仍是所有2型糖尿病治型糖尿病治疗方案的基石疗方案的基石无禁忌证时，二甲双胍是首选的一线无禁忌证时，二甲双胍是首选的一线降糖药物降糖药物在二甲双胍基础上额外增加在二甲双胍基础上额外增加1到到2种口服药物或注种口服药物或注射药物进行联合治疗，旨在尽可能减少副反应射药物进行联合治疗，旨在尽可能减少副反应为控制血糖，很多患者最终需接受为控制血糖，很多患者最终需接受胰岛素胰岛素单一或单一或联合其他降糖药治疗联合其他降糖药治疗应尽可能让应尽可能让患者参与患者参与所有治疗决策，考虑其意愿、所有治疗决策，考虑其意愿、需求和利益需求和利益多重心血管危险因素多重心血管危险因素干预干预KEY POINTS Glycemic targets&BG-lowering therapies must be individualized.Diet,exercise,&education:foundation of any T2DM therapy program Unless contraindicated,metformin=optimal 1st-line drug.After metformin,data are limited.Combination therapy with 1-2 other oral/injectable agents is reasonable;minimize side effects.Ultimately,many patients will require insulin therapy alone/in combination with other agents to maintain BG control.All treatment decisions should be made in conjunction with the patient(focus on preferences,needs&values.)Comprehensive CV risk reduction-a major focus of therapy.Diabetes Care,Diabetologia.19 April 2012 Epub ahead of printADA-EASD Position Statement:Management of Hyperglycemia in T2DM谢谢!。