孤独症儿童发展评估表》（试行） 学年姓性出生日期： 年 月康复机构：中国残疾人联合会康复部制填写说明1. 《孤独症儿童发展评估表（试行）》应按照使用手册的要求, 每学年评估三次，每次评估结束，须填写《孤独症儿 童发展评估 记录表》康复训练时间达一学年以上的孤独症儿童，可将上 一学年最后一次评估结果，作为下学年第一次评估结果使用2. 《孤独症儿童康复训练效果评估表》每学年填写两次，第一次 在第一学期结束进行评估，第二次在学年结束进行评估3. 本评估表由康复机构根据儿童康复训练状况及评估结果据实 填 写，作为孤独症儿童康复档案留存，以备检查目录1. 孤独症儿童发展评估表1.1 孤独症儿童感知觉评估表1.2 孤独症儿童粗大动作评估表1.3 孤独症儿童精细动作评估表1.4 孤独症儿童语言与沟通评估表1.5 孤独症儿童认知评估表1.6 孤独症儿童社会交往评估表1.7 孤独症儿童生活自理评估表孤独症儿童情绪与行为评估表2. 孤独症儿童发展评估记录表2.1 第一次评估2.1.1 孤独症儿童发展情况剖面图2.1.2 孤独症儿童情绪行为表现图2.1.3 孤独症儿童评估结果分析表2.2 第二次评估2.2.1 孤独症儿童发展情况剖面图2.2.2 孤独症儿童情绪行为表现图2.2.3 孤独症儿童评估结果分析表2.3 第三次评估2.3.1 孤独症儿童发展情况剖面图2.3.2 孤独症儿童情绪行为表现图2.3.3 孤独症儿童评估结果分析表3. 孤独症儿童康复训练效果评估表3.1 孤独症儿童感知觉训练效果评估表3.2 孤独症儿童粗大动作训练效果评估表3.3 孤独症儿童精细动作训练效果评估表3.4 孤独症儿童语言与沟通训练效果评估表3.5 孤独症儿童认知训练效果评估表3.6 孤独症儿童社会交往训练效果评估表3.7 孤独症儿童生活自理训练效果评估表3.8 孤独症儿童情绪与行为训练效果评估表4. 孤独症儿童康复训练效果折线图孤独症儿童感知觉评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁 月岁 月岁 月评估员代号评估范围评估项目 评估记录 （P、E、F 或 X）Q*. TV/, ikA- 4 人备注第…次第二次第三次参考年龄1视觉视觉注视注视光线刺（激0-6月2注视颜色朿（激0-6 月3视觉追视灵活追视4-6月★ 4飘动物?体6-12 月5追视快速运动物体12-18 月★ 6视觉辨认辨认熟悉人（如：爸、「、 、 ■ 户 1- r3物的面仝爸、妈妈）5-6 月7辨认自己的影像亠亠、, \r/ 1 t HP 1―t12-15 月★ 8辨认常见物品12-24 月9辨认1种颜色16-20 月10辨认2种颜色22-26 月11找出两种不同的颜色35-38 JJ12视觉记 忆及重 整指出图形拼块的正确位置34-39 月13指出动物拼块的正确位置34-39 月14完成物品拼板15-19 月15完成动物拼图45-49 月16颜色积木配对45-49 月1819★ 20视觉偏好21听觉反应对图画感兴趣表现出使用惯用眼母亲叫名有反应对突发声作出反应22★ 23★ 25▲^627282930313233▲ 34★ 35★ 36373839听觉触觉听觉注意听觉辨别触觉反应触觉辨别听到两侧或身后响声，头会转向声源注意声音专心聆听首叉响声专心聆听秒表别人叫自己名字时会作出反应，而对其它名字则 没有反应聆听响板声及转向声源 聆听哨子声及转向声源聆听摇铃声及转向声源分辨声音的长、短、强、 弱、块、慢分辨生活中和自然界的各种声音辨听常见的乐器声分辨2种以上的铃声或节奏曰对东西碰撞身体时，做出适当的反应对3种不同触觉刺激作出反应对自己的衣物湿了有反应凭触觉配对物品凭触觉挑选常见物品凭触觉区分轻重58 62 月月20-25 月30-36 月0-6月0-6月3-6月0-6月5-6月8-9月6-12 月7-15 月7-15 月7-15 月24-36 月24-36 月36-48 月18-60 JJ3-6月0-12 月12-24 月24-36 月24-36 月36-48 月41触摸物体的形状48-60 月42触觉触摸物体按大、小排列60-72 月★一一代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目 项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）――记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（巳一一不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在 协助、重复 指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）――记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数级别通过中间项未通过总分评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁 月岁 月岁 月评估员1序号评估范围评估项目评估记录（P、E、F 或X）参考年龄备注第-次第二次第三次1坐姿双手离地，转动躯干7-8月▲ 2坐姿扶桌子由站转至坐地10-12 月3坐矮凳上弯腰拣拾地上玩 具12-24 月★ 4姿势独自站立5秒12-24 月▲ 5站姿站立时能弯腰拣拾地上物 品12-24 月・6单脚站5秒30-48 月• 7单脚站10秒左右轮流53-60 月• 8脚尖站8秒43-52 月▲ 9灵活爬行9-10 月10爬爬上楼梯12-24 月11爬下楼梯12-24 月• 12移动坐臀部移动9-10 月13坐位转圈9-11 月• 14坐姿站起12-24 月15L, ¥口乂由蹲站起12-24 月• 16站姿动作模仿18-26 月孤独症儿童粗大动作评估表▲ 17仕刖跌时做出冋刖踏步反b；Z12-24 月▲ 19• 20▲ 212223• 24• 25▲ 26▲ 27• 28▲ 29▲ 30▲ 31▲ 32333435363738394041往侧跌时做出冋旁踏步反 应12-24 月往后跌时作出向后踏步反 应24-36 月单脚站一边6秒，一边3秒60-72 月行走扶•手走12-16 月独自仃走5步12-24 月双手抱大玩具向前行走12-24 月侧向行走21-22 月走直线21-22 月扶物上楼梯1矿36月扶物下楼梯1矿36月在15厘米宽的平衡木上交替行走24-36 月两步上一级楼梯（不扶物）24'36 月两步下•级楼梯（不扶物）24'36 月一步上一级楼梯36-48 月-步下一级楼梯36~48 月踮脚走10步36-48 月在平地上倒退走直线5步36'48 月脚尖贴脚后跟走3米48-60 月脚后跟行走3米48-60 月跳跃手扶弹跳10月原地跳，双脚离地5 cm24-36 月向前跳10cm24-36 月站在楼梯或台阶上往下跳24-36 月跳上高5cm的台阶36-48 月跳过高度及膝的栏杆48'60 月43左右跳3次48'60 月44向前跨跳•步48-60 月• 46• 47• 48• 4950• 5152▲ 53▲ 54• 55• 56• 57• 58• 59• 60• 61• 62• 63• 6465• 6667连续跨马跃步10步48-60 月连续侧滑步3米48'60 月连续向后跳10次60-72 月连续单脚跳8次48'60 月跑5秒内在3米距离内来回跑48-60 月推站立推球至1. 5m远处24-36 月单手推网球至1.8m远宽40cm的球门内36-48 月桌上推球10次48'60 月端单手端半杯水步行3米24-36 月双手端盛物托盘步行 3米36-48 月抛单手-手过眉向前抛球1. 2m36~48 月双手-手过眉向前抛球1. 2m48'60 月双手向下抛球至 l・5m远处的目标48-60 月单手向下抛球至 L2m远处的目标48'60 月单手-手过眉抛口袋至3米远2米宽目标48-60 月双手过肩抛球至L5m远的目标48'60 月击垂直挥拍击中吊球36-48 月横向挥拍击中吊球36-48 月用球拍向前发球1.5m60-72 月踢向前踢球1米24-36 月踢球至距离1.8米远、宽70厘米的目标36-48 月跑向球，踢固定球48~60 月接双手接自1.5米远处抛来 的球36-48 月双手接自1.5米远处地上弹回来的球48'60 月• 71• 72扔球后接弹起的球68-72 月拍双手连续向下拍球60-72 月单手连续拍球3次60-72 月左右手轮流向上拍气球4次60-72 月备注：★一一代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目—代表同时考察儿童模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）――记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（巳一一不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在 协助、重复 指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）――记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数级别通过中间项未通过总分。