个人健康申报表（全国通用版）姓名性别年龄身份证号号码出发地省 市（州） 县（市、区） 乡镇（街道） 村工作单位住地省 市（州） 县（市、区） 乡镇（街道） 村出发时间年 月曰到达时间年 月 日交通出 行方式客车口 火车口 飞机口 自驾车口班次座位号车次座位号航班号座位号自驾车牌号中转信息是否有发热、咳嗽、之力、胸闷等症状是口否口是否被诊断为新冠肺炎确诊或疑似病例是口否口是否与新冠肺炎确诊或疑似病例有密切接触是口否口是否被新冠肺炎防控留验站集中隔离观察是口否口过去14天是否去过新冠肺炎疫情重点地区是口否口过去14天是否与来自新冠肺炎疫情重点地区人员有密切接触是口否口如存在以上任意一种情况，请详细说明：本人对上述健康信息的真实性负责如因提供不实信息造成疫情传播、流行，本 人愿承担由此带来的相关法律责任申报人：年 月 日说明：1•请在表中你认同的“□”内打叫”2.法律责任： 根据《刑法》和《最高人民法院、最高人民检察院关于办理妨害 预防、控制突发传染病疫情等灾害的刑事案件具体应用法律若干问题的解释》 的有关规定，患有突发传染病或者疑似突发传染病而拒绝接受检疫、强制隔离 或者治疗，过失造成传染病传播，情节严重，危害公共安全的，处三年以上七 年以下有期徒刑；情节较轻的，处三年以下有期徒刑或者拘役。