福建省立医院郭延松急性心律失常与心脏紧急起搏、电复律技术心电图的分析与鉴别诊断急性心律失常是指各种原因所致的突发性心律紊乱或在原稳定性心律失常基础上的突发性加重，多由于心脏冲动的起源部位、频率、节律、传导速度及激动次序异常所导致急性心律失常是ICU急救中较常见的临床急症或重症之一ICU常见心律失常病因器质性心脏病非心源性疾病电解质紊乱、酸碱平衡失调医源性因素某些生理性因素物理和化学因素的作用、中毒ICU常见心律失常分类对血流动力学对血流动力学有明显影响有明显影响对血流动力学有对血流动力学有潜在影响潜在影响对血流动力学对血流动力学无明显影响无明显影响阵发性室性心动过速窦性心动过速窦性心动过缓持续性室性心动过速阵发性房性心动过速度房室传导阻滞双向性室性心动过速持续性房性心动过速度型房室传导阻滞尖端扭转型室性心动过速紊乱性房性心动过速单源性房性期前收缩心室扑动阵发性室上性心动过速单源性室性期前收缩心室颤动心房扑动非阵发性交界性心动过速度型房室传导阻滞心房颤动非阵发性室性心动过速度房室传导阻滞多源性室性期前收缩成对性室性期前收缩联律型室性期前收缩R on T型室性期前收缩对血流动力学有明显影响的急性心律失常类型的心电图特点早搏型室性心动过速双向性室性心动过速尖端扭转室性心动过速心室扑动心室颤动不易鉴别宽QRS波群心动过速严重缓慢型心动过速早搏型室性心动过速3个室性期前收缩连续出现（QRS波群宽大畸形，ST-T与主波方向相反）频率100-250次/分可见室性夺获与室性融合波双向性室性心动过速双向性室性心动过速尖端扭转室性心动过速尖端扭转室性心动过速QRS以基线为轴，波形尖端间断性向相反方向扭转易在长-短周期序列以后发作室性频率在150-250次/分，R-R间期不等可引起心室颤动发作呈自限性，非发作期多伴QT间期延长非发作期QT延长发作期心室扑动心室扑动P波及QRS波完全消失连续出现波幅较大、较规则的波形频率大约为250次/分短时间不能消除，易发生室颤心室颤动心室颤动P-QRS-T波群消失出现波幅、形态、间距极不均匀的波形频率大约为250-500次/分如不能及时消除，短时间内心电活动消失室上速伴差传严重的缓慢心律失常严重的缓慢心律失常-度度型房室传导阻滞型房室传导阻滞P波规律出现，但周期性不能下传，发生QRS波脱落QRS波脱落时的长RR间期等于短RR间期的倍数P波与QRS波的传导比率常为5:4、4:3、3:2严重的缓慢心律失常严重的缓慢心律失常-高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞P波与QRS波群的传导比率3:1的传导阻滞严重的缓慢心律失常严重的缓慢心律失常-度房室传导阻滞度房室传导阻滞间隔大多规则的窦性P波，频率多为70-80次/分房室分离，PP间期与RR间期各有独自规律P波频率QRS波频率，P波可出现在QRS波之前、之中、之后QRS波群频率缓慢而规则，形态以阻滞水平不同而异逸搏起搏点位于房室束分叉以上时，QRS波群常为室上性，逸搏起搏点位于房室束分叉以下时，QRS波群常增宽畸形对血流动力学有潜在影响的急性心律失常类型的心电图特点窦性心动过速房性心动过速紊乱性房性心动过速（多源性房性心动过速）阵发性室上性心动过速心房扑动心房颤动多源性室性期前收缩成对性室性期前收缩联律型室性期前收缩R on T型室性期前收缩窦性心动过速窦性心动过速P波规律发生，频率100次/分、AVF导联P波直立，AVR导联P波倒置P-R间期0.12-0.2SP-P间隔150次/分时，P波可与其前T波相重叠房性心动过速房性心动过速多由房性早搏诱发，P，波与窦性P波形态不同频率多在130-180次/分之间，较为规则，P，-R间期0.12S伴有不同程度的房室传导阻滞，以2:1传导最为常见QRS波群形态大多呈室上性；伴有室内差异性传导时QRS波群可增宽，畸形紊乱性房性心动过速（多源性房性心动过速）紊乱性房性心动过速（多源性房性心动过速）同一导联可见三种以上不同形态的P波P-P间期、P-R间期、R-R间期完全不等QRS形态大多正常，频率多在100-150次/分左右P波偶有不能下传至心室或出现束支传导阻滞波型阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速QRS波群3个或3个以上连续发生，但形态、时限正常频率多在150-250次/分，节律规则P波不易辨认，可见P，波，大多重叠于QRS波群内或其终末部位心房扑动心房扑动P波消失，代之以连续出现的F波，间隔规则，同一导联形态一致，以、AVF或V1导联最为清晰F波频率多在250-350次/分F波与QRS波群比例可固定，也可不固定，以偶数多见，传导比例4-6:1，提示伴有房室传导阻滞R-R间距可规则，也可不规则心房颤动心房颤动P波消失，代之以形态、波幅、间隔绝对不规则的f波f波连续发生，频率多在350-600次/分f波以、AVF或V1导联最为清晰V1导联f波1mv为粗颤型，f波100次/分为快速性心房纤颤，频率0.12SQRS呈室上型，P波落入前一个心动周期的T波中，其后的QRS波可发生缺失，称为房性期前收缩未下传代偿间歇常不完全房室交界性期前收缩房室交界性期前收缩在正常的主导节律中突然出现提前的室上型QRS波在提前的QRS波前后可见P，波，P，波也可，埋于QRS不易辨别或引起QRS波变形代偿间歇都较完全（早搏前后的两个窦性P-P间歇等于正常窦P-P间距的两倍）单源性室性期前收缩单源性室性期前收缩在正常的主导节律中突然出现提早的QRS波群提早出现的QRS波形态宽大畸形，时间0.12S提早的QRS波其前无P波P P波的有无对心律失常诊断鉴别的意义波的有无对心律失常诊断鉴别的意义P波心房颤动心房扑动无P波有无逆行有逆行P波位置有QRS波之前或终末部QRS波之后较远处可能正常的心电图无房室结折返性心动过速或房室结性心律房室折返性心动过速宽QRS心动过速的鉴别诊断定义：宽QRS心动过速是指QRS宽度120ms，频率100bpm的心动过速。
主要包括：室性心动过速（VT）室上性心动过速（SVT）伴差异传导（差传）SVT伴束支阻滞（窦性心律有无束支阻滞）旁路前传型AVRT、快心室率房颤伴旁路前传（窦性心律有无预激）房室分离（包括室性房室分离（包括室性夺获和室性融合波）夺获和室性融合波）诊断VT特异性100敏感性20左右心室夺获心室夺获室性融合波室性融合波对血流动力学有明显影响的急性心律失常的处理对血流动力学有明显影响的急性心律失常的处理快速的心电图判定治疗总体治疗原则尽快使用有效的抗心律失常药物药物治疗无效可采取紧急直流电复律或人工心脏临时起搏器尽快查找病因并采取针对性治疗急性致命性心律失常的紧急处理 室颤与无脉性室速首选电除颤推注肾上腺素1mg，30-60S后再予360J电除颤胺碘酮利多卡因除颤成功，胺碘酮持续静脉滴注防止复发除颤不成功，寻找原因纠正难以复律时可考虑使用镁盐1-2g静推，或普鲁卡因酰胺30mg/分静脉推注急性致命性心律失常的紧急处理 心脏停搏和无脉性电活动（PEA）的治疗心肺复苏、气管插管、静脉通路建立心脏停搏需要至少两个导联以上确认，进行紧急经皮心脏临时起搏无效时给予肾上腺素1mg静推，每3-5分钟或按需重复使用阿托品1mg静脉推注，每3-5分钟可重复使用（总量0.04mg/KG）急性致命性心律失常的紧急处理 特殊类型的室性心动过速处理双向性室性心动过速利多卡因氯化钾及硫酸镁门冬氨酸钾镁盐急性致命性心律失常的紧急处理 尖端扭转型室性心动过速Q-T间期延长的扭转型室速处理先天性病因所致者首选受体阻滞剂获得性病因所致者首选硫酸镁必要时试用b抗心律失常药物禁用a、c及类抗心律失常药物Q-T间期正常的扭转型室速处理联律间期不短者首选或类抗心律失常药物联律间期极短者首选异搏定5-10mg静注，次选心脏起搏术一时识别不清的宽QRS波群心动过速处理首选直流电复律心律平70mg静注或乙胺碘呋酮250mg静脉滴注慎用异搏定或洋地黄类药物严重缓慢型心律失常的处理阿托品异丙肾上腺素心脏电复律、临时起搏技术心脏电复律心脏电复律是指应用高能脉冲电流使心肌在瞬间同时除极，从而中断折返激动和抑制异位兴奋灶，使多种快速性心律失常转复为窦性心律的方法。
电极板安放部位脉冲电流是否与心电图R波同步同步电复律非同步电复律胸外电复律胸内电复律心室颤动与心室扑动已去除病因、药物治 疗无效或血流动力学不稳定的心房颤动和心房扑动药物和其他方法治疗无效或伴显著血流动力学障碍的室性和室上性心动过速性质未明、治疗困难和病情危重的快速性心律失常心律失常伴心腔内有附壁血栓或2个月内发生栓塞事件者病态窦房结综合征慢-快综合征型或心房颤动伴高度或完全性房室传导阻滞洋地黄中毒、风湿活动或重度低血钾等电解质紊乱所致心律失常持续性心房颤动病史超过2-5年，心脏明显增大或心房颤动的直接病因尚未治愈适应症禁忌症并发症并发症心律失常心肌损伤皮肤灼伤栓塞事件、急性肺水肿、发热临时心脏起搏心脏起搏术是用低能量脉冲暂时或长期地刺激心脏的治疗方法主要用于治疗严重心动过缓及/或防止在缓慢心率基础上发生快速心律失常，另外，也可以终止或控制除颤动以外的快速心律失常临时心脏起搏适应症（见P66）起搏类型心房起搏心室起搏双腔起搏术后常见并发症及处理与植入手术有关的并发症感染 切开排脓、抗感染局部出血 加压包扎、停用抗凝锁骨下静脉穿刺并发症 气胸（30%抽气）处理与脉冲发生器有关的并发症局部肌肉跳动 降低输出能量、重新手术起搏器感知功能不良 重新手术电池提前耗竭 更换起搏器处理与电极导线有关的并发症脱位与微脱位 重新安置起搏电极心脏穿孔 胸透下将导线退回心内膜膈肌刺激 降低起搏器输出、重新安置电极处理导线折断或绝缘层破裂重新植入新的导线与起搏系统有关的并发症起搏器综合征 使用生理性起搏起搏器介导心动过速处理应用磁铁终止延长心室后心房不应期改变起搏模式启用起搏器功能预防终止降低最大跟踪频率起搏器系统常见故障无刺激脉冲 临时程控为单极观察起搏信号不能夺获 提高输出电压、使用激素不能感知处理提高感知灵敏度，更换起搏导线或脉冲发生器 谢 谢不易鉴别的宽不易鉴别的宽QRSQRS波群心动过速波群心动过速胸前导联QRS波同向性是指胸前V1V6导联的QRS主波均为正向波或负向波若出现此现象则支持VT的诊断一种情况例外，即旁路前传的AVRT，可表现为胸前导联QRS波形正向同向性。
窦性心律有预激心电图表现有助于鉴别VI导联有价值的指标RBBB型心动过速时V1导联出现兔耳型 （RsR，R R）（诊断VT敏感性23，特异性100）LBBB型心动过速时V1导联S波有切迹，支持VT的诊断V6导联有价值的指标无论是LBBB或RBBB型心动过速，V6导联出现QS型 （诊断VT的敏感性30，特异性100）RBBB型心动过速，V6导联R/S1 （诊断VT的敏感性38，特异性100）电轴极性：以下高度提示VT电轴极度右偏（90180）右束支阻滞（RBBB）型时电轴左偏 （6090）左束支阻滞（LBBB）型时电轴右偏 （120180）敏感性为30左右，特异性95左右Brugada诊断标准Vereckei诊断标准。