湘阴县XXXXXXX医院入院记录科：床位：住院号：姓名：性别：年龄：婚况：民族：职业：住址：入院日期病史采集日期病史陈述者病史叙述者:患儿母亲主诉：咳嗽、喘息1天.现病史：患儿母亲诉患儿于1天前始无明显诱因出现咳嗽，阵发性非痉挛性咳，少许痰，伴喘息，无气促、发绀，无发热、寒战、抽搐，当地治疗（具体诊断用药不详）后效果欠佳，为求进一步诊治遂入我院起病以来，患儿精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常既往史：患儿既往体健，否认肝炎、结核等传染病及接触史无外伤、输血及手术史，无药物过敏史预防接种按国家计划进行个人史：患儿是第1胎第1产，足月剖腹产，新法接生，否认产伤及窒息史，2月抬头，6月会坐，现生长发育及行为水平与同龄儿相当家族史：父母体健，非近亲结婚家族中无类似病史及特殊遗传性疾病史可询体查：体温37.1C（肛）脉搏120次/分呼吸28次/分体重7.5kg发育正常，营养中等；神志清醒全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm,对光反射灵敏;外耳道无溢脓，鼻翼无煽动口唇红，咽部充血，双侧扁桃体不大颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大胸廓对称，两侧呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，闻及哮鸣音及湿啰音。
心前区无隆起，心率120次/分，心律齐，心音有力，未闻及杂音腹平坦，未见包块及胃肠蠕动波，未见静脉曲张;腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未触及包块;移动性浊音阴性;肠鸣音正常肛门、外生殖器未见异常脊柱及四肢无畸形，活动度正常，双下肢无水肿四肢肌张力可，双膝反射可引出，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性辅助检查：WBC:8.10x10?9/LPLT:261x10?9/LL:80.64％N：10.54％入院诊断：喘息性支气管炎湘阴县XXXXXXX医院次病志姓名:住院号:时间:1.病例特点：(1) 中年性，岁，病程天2) 临床表现：反复胸痛一周，加重伴气促2小时而入院3) 既往史：体健，无外伤手术史，无输血史，无药物过敏，无特殊毒物接触史，预防接种史不详否认冶游史4) 体格检查：BP120/80mmHg":37.0CP:85次/分R:20次/分，发育正常，营养中等，神清，精神差，半卧位，查体欠合作全身皮肤巩膜无黄染浅表淋巴结无肿大，头颅五官大小形态正常双瞳等大等圆，直径3mm调节及对光反射灵敏外耳道无溢脓鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲唇无发绀，扁桃体不肿大气管居中，甲状腺不大，颈静脉不充盈胸廓两侧对称无畸形。
双侧呼吸音增粗，右肺呼吸音减低，未闻及明显罗音，心界不大，心前区无隆起，心尖搏动于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm,心界不大，触无震颤，心率85次/分，律齐，心音低钝，无杂音腹平，未见胃肠型及蠕动波，剑突下无压痛，肠鸣音正常脊柱四肢无畸形活动正常，肛门及外生殖器物异常膝反射正常，巴，布，克氏征阴性双下肢不肿2. (5)辅助检查：ECGECG正常拟诊讨论：⑴诊断依据：1)反复胸痛一周，加重伴气促2)既往体健，无外伤手术史，无输血史，无药物过敏，无特殊毒物接触史3）查体：BP120/80mmHgT:37.0°CP:85次/分R:20次/分3. 2、入院诊断：肺部感染并右侧胸膜炎病例分型：C型4.诊疗计划：（1）完善相关检查2）抗感染、抗病毒及对症支持治疗湘阴县XXXXXXX医院病程记录姓名：住院号：时间：今日查房患者自诉胸痛较以前有明显好转，无明显咳嗽、咳痰，食纳可，大小便正常查：BP120/80mmHg右肺呼吸音减低，未闻及明显罗音，心腹正常，鲁主任看完病人后指示：据目前症状、体查及辅助检查诊断方面考虑：右下肺肺炎并胸膜炎，治疗方面积极予以抗感染及对症支持治疗，密切注意病情变化，告知家属病情危重性及并发症，以上指示已执行。
医师签名：时间：今日查房患者自诉昨晚约2时许又出现胸痛，予以口服一粒尼美舒粒后缓解，余其他不适，食纳可，大小便正常查：查：BP120/80mmHg&肺呼吸音减低，未闻及明显罗音，心腹正常，昨日抽血查：血象稍高，肝功能正常，肾功能正常，血沉，抗结核抗体阴性，今日治疗方面继以对症支持治疗医师签名:时间：今日查房患者自诉无明显胸痛，但感气促加重，食纳可，大小便正常查：BP:110/70mmHg右肺呼吸音减低，未闻及明显罗音，心腹正常今日早上胸片结果示：胸水较以前有明显增多，今日加用抗痨药物继续治疗医师签名：时间：今日查房患者自诉无明显不适，食纳可，大小便正常查：BP：120/70mmHg右肺呼吸音减低，未闻及明显罗音，心腹正常昨日早上胸片结果示：胸水较以前有明显吸收，故加用抗痨药物继续有效，今日继以对症支持治疗医师签名：湘阴县XXXXXXX医院出院记录姓名：入院日期：出院日期：住院天数：入院诊断：肺部感染并右侧胸膜炎住院经过：患者反复胸痛一周，加重伴气促2小时而入院入院体查:BP：120/80mmHgT:37OCP:85次/分R:20次/分，神清，精神可，颈静脉无充盈右下肺呼吸音稍低，未闻及啰音，心率85次/分，律齐，心音可，无杂音。
住院经过：患者入院积极予以抗感染治疗5天后复查胸片，结果示胸水较前有所增多，再予以加强抗痨治疗7天后复查胸片结果示明显好转，故考虑结核性胸膜炎的可能性大，患者要求今日出院，签字后予以办理出院手续，嘱其继续口服药物治疗，定期复查出院时情况：一般情况好，咳嗽，气促有明显减轻查：右下肺呼吸音仍稍低，余（-）出院诊断：1.右侧胸膜炎TB性？出院后医嘱：1.注意休息，避免劳累及受凉2.继续治疗3.定期复查4.不适随诊医师签名：。