药品质量与安全持续性改进（合理用药管理部分）检查表检查项目考核标准和基本要求考核方法和评分标准分值扣分得分临床合理用药一、按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应症明确，无明显的药物配伍禁忌，无重复用药情况发生1、临床使用药物严格执行《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等法律法规和规范2 2、健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测2 3、对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿瘤药物及生物制品等前十位用药量，实施排名并监控，及时进行超常预警并定期公布或诫勉谈话2 4、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用2 5、药品比例不超标；2 6、基药比例符合要求；2 7、抽查20份住院病历（运行病历10份，归档病历10份），做到用药适应症明确，无明显的药物配伍禁忌，无重复用药情况发生2 二、加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药处方分不规范处方（1）、用药不适宜处方（2）、超常用药处方（3）1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1 1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1 1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名）；1 1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1 1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1 1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1 1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1 1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1 1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1 1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1 1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；1 1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1 1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1 1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;1 1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
1 2-1.适应证不适宜的；1 2-2.遴选的药品不适宜的；1 2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；1 2-4.无正当理由不首选国家基本药物的；1 2-5.用法、用量不适宜的；1 2-6.联合用药不适宜的；1 2-7.重复给药的；1 2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；1 3-1.无适应证用药；1 3-2.无正当理由开具高价药的；1 3-3.无正当理由超说明书用药的；1 3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的1 抗菌药物管理三、加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度，抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内1、住院患者抗菌药物使用率不超过60%1 2、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%1 3、急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%1 4、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下2 5、抽查科室归档病历20份，看治疗性使用抗菌药物合理性，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报或诫勉谈话2 四、执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法（试行）》，合理使用抗菌药物并对抗菌药物进行评价1、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理，经过培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权限和调剂资格。
越级使用抗菌药物具体工作流程具有可操作性，落实情况良好2 2、特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用2 3.看抗菌药物占药品比例是否超过20%，超过标准扣2分；2 4、对抗菌药物使用数量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种加强监管2 五、围手术预防用药1、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；抽查10份Ｉ类切口的手术病历；看围手术期预防性使用抗菌药物合理性情况2 2、I类切口，有高危因素，预防性使用抗菌药物 2 3、住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理2 4、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时2 5、手术大于3小时，术中出血大于1500ml，术中给予第二剂 2 六、抗菌药物合理使用1、使用抗菌药物有依据并有分析2 2、换用抗菌药物在病程中有分析，并详尽、准确2 3、药物使用频次符合药动学要求。
2 4、医嘱中未注明抗菌药物使用目的；2 5、根据患者、疾病情况选择合适剂量2 6、抗菌药物使用疗程符合规定2 七、特殊使用抗菌药物管理1、资历不够或考核不合格越级使用抗菌药物的；2 2、医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证2 3、使用特殊使用抗菌药物按要求会诊2 八、科室抗菌药物临床应用和细菌耐药动态管理控制和住院患者微生物送检情况1、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；2 2、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%2 3、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%2 4、积极开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制和通报机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；2 5、医院要按照要求向国家和省抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网报送抗菌药物临床应用和耐药菌分布、耐药情况等相关数据信息2 出院带药九、控制出院病人不合理带药行为，维护病人利益1、带药范围：患者出院带药应不超出本次住院治疗疾病范围。
原则上为新农合用药目录内和医保目录内药品1 2、带药品种：以治疗本次住院疾病为原则，出院带药不能超过5种（含中药剂），不得携带三种以上（含三种）同类药品1 3、带药量：急性病不超过7天常用量，慢性病不超过1个月常用量，中草药不得超过7日剂量，输液药品原则上不允许携带1 4、带药规格：住院病人出院时，原则上除胰岛素外，只允许带口服药，不能带注射剂药品1 5、带药总费用：结合省市有关规定按普通病人出院带药不超过200元，如特殊情况超过200元，需经科主任、分管院长签字认可住院期间，临时医嘱所用药物产生费用和违反以上规定出现纠纷由主诊医生负责解决病人主动要求买药不适用该规定，但需病人或病人家属签字认可，注明购药1 6、带药记录：参合住院病人、医保病人出院时所带药品，在医嘱中应有记录，并注明单日量和总量1 合计100 。