室性心律失常合并慢性心力衰竭和猝死防治浙江大学医学院附属第二医院 心脏中心王建安概况l心脏猝死发生率12/10万人/年l90%的心脏猝死继发于室性心律失常（室速、室扑、室颤、TDP、无脉性电活动）l猝死可以发生于任何人群，尤其是器质性心脏病（特别是缺血性心脏病）合并心衰人群充血性心力衰竭与猝死l自ACE阻滞剂，阻滞剂等药物的应用，病死于泵衰竭的患者明显减少l然而，有症状的心力衰竭患者在确诊后2.5年内，仍有20%-25%患者发生意外死亡，而其主要原因（超过50%）为VT/VF引起的猝死Care-HF 患者死亡原因CARE-HF Extension StudyTime to Sudden DeathCRTMedicalTherapy016000.000.250.500.751.00SurvivalTime(days)4008001200CRT=32 sudden deaths(7.8%)Medical Therapy=54 sudden deaths(13.4%)Hazard Ratio 0.54(95%CI 0.35 to 0.84;P=0.006)Main Study 平均随访时间：29.4mExtension Study 平均随访时间：37.6mMain Study：CRT=29 sudden deaths（7.1%）Medical Therapy=38 sudden deaths(9.4%）两年的随访中两条曲线趋势一致 Longer-term effects of cardiac resynchronization therapy on mortality in heart failure the Cardiac Resynchronziation-Heart Failure(CARE-HF)trial extension phase.Eur Heart J 2006;16:1928 32 Gorgels,PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.LVEF%SCA Victims7.5%5.1%2.8%1.4%LVEF与SCA的相关性左室功能不全的CHF患者中SCD率总死亡率总死亡率 15-40%;SCD 占总死亡的占总死亡的 50%.12 months16 months41.4 months27 months 13 months45 months6 monthsControl Group Mortality%尽管给予理想的药物治疗，心衰患者的猝死率仍非常高1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007.2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II(CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355.4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.1997;78:902.研究研究人数人数死亡人数死亡人数心血管病心血管病死亡人数死亡人数猝死人数猝死人数 猝死率猝死率%MERIT-HF399136233122158.2CIBIS-II246738428013134.1CARVEDILOL(U.S.)109453532750.9RALES1663710640192272006年室性心律失常和猝死预防指南（心衰部分）I级推荐l1、对于LVEF40%,已经接受了长期最佳药物治疗并且预期至少可以以良好状态的存活大于1年的患者，或者那些从室扑，血液动力学不稳定型的室速以及造成晕厥的室速中存活下来的患者，ICD治疗被建议当做二级预防来防治猝死的发生。
A类证据）ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac DeathI级推荐l对于那些由于心肌梗死导致左室功能不全的患者，（心肌梗死至少40天，有LVEF 30%40%，NYHA分级IIIII级），同时已经接受了长期的最佳药物治疗，并且有理由相信可以以良好的状态存活至少1年的患者，ICD被建议做为一级预防来通过减少这些患者的猝死发生率来减少总死亡率A类证据）ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac DeathI级推荐l对于非缺血性心脏病导致的LVEF 30%35%，NYHA分级IIIII级，并且已经接受了长期的最佳药物治疗，而且有理由相信可以以良好状态存活至少1年的患者，ICD治疗被建议做为一级预防来通过减少这些患者的猝死发生率来减少总死亡率。
B类证据）ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac DeathI级推荐l在心衰患者中应用胺碘酮、索他洛尔、和/或其他阻滞剂配合ICD治疗症状性室性心动过速（持续性的或非持续性）都是一个好方法C类证据）ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac DeathI级推荐l当心脏复律和/或者通过纠正可逆因素不能终止血液动力学不稳定室性或室上性心动过速，或者心律失常反复发作时，胺碘酮被建议使用B类证据）ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac DeathIIa级推荐l对NYHA分级IIIIV级的患者，已经接受了最佳药物治疗，窦性心律，QRS波宽于120ms，并且有理由相信可以以良好的状态存活至少1年的患者，ICD结合双室起搏（CRT-D）可以作为一级预防，通过减少猝死发生率来降低全因死亡率。
B类证据）ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac DeathIIa级推荐l对于那些由于心肌梗死导致左室功能不全的患者，（心肌梗死至少40天，有LVEF 30%35%，NYHA分级I级），同时已经接受了长期的最佳药物治疗，并且有理由相信可以以良好的状态存活至少1年的患者，ICD治疗可以作为一级预防，通过减少猝死发生率来降低全因死亡率B类证据）ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac DeathIIa级推荐l对于反复发生的稳定性室速，LVEF正常或者近乎正常并且已经正规治疗心衰，并且有理由相信可以以良好的状态存活至少1年的患者，也可以应用ICD治疗C类证据）ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac DeathIIa级推荐l对于NYHA分级IIIIV级的心衰患者，LVEF 35%并且QRS波宽 160 ms（或者至少120ms而且有其他证据证明心室收缩不同步），已经接受了长期最佳药物治疗并且有理由相信可以以良好的状态存活至少1年的患者，没有ICD功能的双室起搏器（CRT）可以被用来预防这些患者的猝死发生率。
B类证据）IIb级推荐l对于不适合应用ICD治疗的心衰患者，胺碘酮、索他洛尔和/或阻滞剂也可以被考虑当做ICD药物替代品来治疗症状性的室性心动过速（持续性和非持续性）C类证据）IIb级推荐l对于非缺血性心脏病患者，LVEF 30%35%，NYHA分级I级，接受长期最佳药物治疗，并且有理由相信可以以良好的状态存活至少1年的患者，ICD可以被作为一级预防，通过较少猝死发生率来降低总死亡率B类证据）小结l室性心律失常、慢性心力衰竭和猝死相互关联l针对具体病因，通过最佳药物治疗，CRT、ICD和CRT-D等的综合治疗是今后治疗的关键。