缺血性脑血管病诊治流程卒中接诊流程卒中接诊流程按照卒中接诊流程按照卒中接诊流程神经功能缺损神经功能缺损NIHSSNIHSS评估评估完成头颅完成头颅CT/MRICT/MRI、血常规、急诊生化、凝血功能检查心电图检、血常规、急诊生化、凝血功能检查心电图检查查静脉应用组织纤溶酶原激活剂（静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PAt-PA）或尿激酶应用的评估和治疗）或尿激酶应用的评估和治疗入院入院4848小时内抗血小板治疗小时内抗血小板治疗评价吞咽困难评价吞咽困难评价血脂水平和管理评价血脂水平和管理住院一周内接受血管功能评价住院一周内接受血管功能评价预防深静脉血栓（预防深静脉血栓（DVTDVT）康复评价与实施康复评价与实施为患者提供戒烟咨询和脑梗死的健康教育为患者提供戒烟咨询和脑梗死的健康教育出院时使用阿司匹林或氯吡格雷出院时使用阿司匹林或氯吡格雷出院时伴有房颤患者的口服抗凝剂（如华法令）治疗出院时伴有房颤患者的口服抗凝剂（如华法令）治疗平均住院日平均住院日/住院费用住院费用卒中接诊救治流程是有无卒中高危因素素急诊头颅CT或者MRI患者符合溶栓标准，无禁忌症，症状180mmHg或DBP105mmHg 的高血压l警惕出血l监测是否有中枢神经系统出血l溶栓24h后开始抗血栓形成治疗或抗凝治疗（低分子肝素）如无禁忌开始抗栓治疗或抗凝治疗非溶栓病人的急诊后医疗管理l收入急性卒中监护病房/心脏监护l神经功能和生命体征检查l治疗：SBP220mmHg或DBP120mmHg 或 MAP130mmHg的高血压l继续抗血栓形成治疗或抗凝治疗抗栓或抗凝治疗ABCD评分其他急诊后的医疗管理（最初的2448小时）症状是否提示TIA血管功能评价评价血脂水平心脏超声是是否存在神经功能缺失否评价（应与干预同时进行）45min内完成l回顾病史，检查神经功能和生命体征l急诊血常规、生化、凝血谱、肌钙蛋白l急诊心电图l急诊头颅CT平扫或MRIl简单心脏评估l基线NIHSS评分干预（应与评价同时进行）l与患者/家属进行沟通l治疗SBP185或DBP110mmHg的高血压l开始静脉内补液（开通静脉通道）l治疗高热（37.5）l治疗低血糖（400mg/dl）l治疗缺氧及低血压 传统TIA定义 众多研究发现，此TIA定义下，30%-50%已经有DWI病灶更新TIA定义 The TIA working Group N Engl J Med 2002:30(11):25021965 突然出现的血管源性的局灶性神经 功能障碍，症状持续时间24h2002 由于脑或视网膜局灶性缺血引起的短暂 性神经功能缺损发作，典型临床症状持 续时间1h,且无急性脑梗死的证据TIA与卒中 卒中前存在TIA发作的几率：7-40%？Northern Manhattan stroke study 8.7%在卒中前30天内，其中41%在1小时内 Harvard Stroke Registry/NINDS/Stroke Date Bank 50%的动脉硬化血栓性卒中发生前有TIA史 RCT研究中（UK TIA Aspirin Trial、European Carotid Surgery Trial）17%（卒中当日）、43%（卒中前7天内）TIA 评估的类推荐 TIA 患者应该优先推荐在症状发生24h内进行神经影像学评估，MRI包括DWI是优先推荐的脑影像学诊断方法，如果不能进行MRI，应该完善头颅CT检查（class ,LOE B）应该常规进行非侵袭性的头颈部血管影像学检查，作为可疑TIA患者评估的一部分（class ,LOE A）非侵袭性的颅内血管检查对排除颅内狭窄是可靠的（class ,LOE A）且当发现颅内狭窄-闭塞病变时改变治疗是合理的。
对于非侵袭性检查发现的异常病变需要通过导管造影来准确诊断颅内狭窄的存在和程度可疑TIA患者应该在发病后尽早评估（class ,LOE B）TIA 评估的类推荐 颅外血管的最初评估可能包括以下任何一种：CUS/TCD、MRA、或CTA，取决于当地的可利用资源、专家意见以及患者的特征（class a,LOE B）如果在动脉内膜切除术之前只有非侵袭性检查，那么寻求2个一致的非侵袭性检查结果是合理的；否则应该考虑导管造影术（class a,LOE B）斑块特征和MES的探查作用尚无定论（class b,LOE B）TIA 后应该尽早进行ECG（class ,LOE B）长时间的心脏监测（院内远距监测或Holter）对初始脑影像学和心电图检查后仍不能明确病因的患者是有用的（class a,LOE B）TIA 评估的类推荐心超（至少TTE）对可疑TIA患者的评估是合理的，尤其是通过其他检查不能确定病因的患者（class a,LOE B）TTE有助于识别PFO、主动脉弓粥样硬化和瓣膜病变，而且当确认这些情况时改变治疗是合理的（class a,LOE B）常规血液检查（全血计数、电解质、凝血功能和空腹血脂谱）对可疑TIA患者的评估是合理的（class a,LOE B）。
如果TIA患者在发病72h内而且合并以下任何一种情况，那么住院治疗是合理的：ABCD2评分3分（class a,LOE C）ABCD2评分0-2分，而且作为门诊患者不能确保在2天内诊断明确（class a,LOE C）a.ABCD2评分0-2分，而且其他证据表明该患者的事件是由局部缺血导致（class a,LOE C）ABCD2：总分：总分7分分A:年龄大于年龄大于60岁岁 B:TIA发作后的发作后的 首次收缩压大于首次收缩压大于140 mm Hg 或舒张压或舒张压90 mm Hg C:单侧肌无力单侧肌无力 言语损伤而不伴有肌无力言语损伤而不伴有肌无力 D:TIA症状持续时间症状持续时间60 分钟分钟 如果如果1059 分钟分钟 糖尿病糖尿病 加利福尼亚评分加利福尼亚评分-ABCD-ABCD21 1分分1 1分分2 2分分1 1分分2 2分分1 1分分1 1分分1.Rothwell PM.Lancet 2005;366:29.2.Bray JE.Emerg Med J.2007;24:92.3.Tsivgoulis G,et al.Stroke.2006;37:2892ABCD评分评分5分者分者TIA后后7d内内发生脑卒中的危险增加发生脑卒中的危险增加8倍倍 pTIA后后7d内脑卒中发生率内脑卒中发生率pOXVASC：6分分 31.4%5分分 12.1%5分分 0.4%。
pBray JE 6分分 5%5分分 10.7%5分分 0 1.Rothwell PM.Lancet 2005;366:29.2.Bray JE.Emerg Med J.2007;24:92.3.Tsivgoulis G,et al.Stroke.2006;37:2892神经影像学 仔细了解CT或MR上梗死灶的位置、大小及分布，有助于明确脑卒中的原因及类型不同动脉供血区内的多发梗死提示近端动脉来源的栓塞同样，同侧大脑中动脉和大脑前动脉供血区脑梗死则提示潜在的颈动脉闭塞性疾病小的皮层下深部梗死（腔隙性梗死）通常位于单支深穿动脉供血区皮层及小脑的梗死则通常是栓塞性的CT与与MRI在脑卒中超急性期的作用在脑卒中超急性期的作用 尽管相对CT而言，MRI在脑卒中的诊断上有很大优势，但对多数起病3小时内的病人CT与MRI的作用可能相同1.CT平扫在排除脑出血和类似卒中的病变后，可帮助决定是否行溶栓治疗 2.MRI在脑卒中急性评估中对以下病例有作用：a）对脑卒中诊断不明确的病人 b）对既往有脑卒中史，此次卒中复发或同侧症状加重的病人 c）对脑卒中伴癫痫发作的病人 d）对有局灶功能缺损伴代谢紊乱，如血糖300mg/dl的病人 e）对TIA或神经症状快速好转的病人 多种MRI序列如DWI、PWI和T2*WI 以及MRA检查，有助于明确上述情况下新发脑卒中的诊断，因此有可能扩大溶栓的指征，因为上述情况若仅按照CT的标准，是不宜溶栓的。
应该建议，对上述情况下的病人行多序列的MRI检查，即使是起病3小时内的病人也适用有条件的医院，对起病39小时的病人也可以采用弥散-灌注MRI或CT灌注成像作为首选的影像检查当这些检查提示脑组织存在明显梗死风险时，仍可行静脉内或动脉内溶栓治疗血管成像血管成像 无论如何，对疑诊脑卒中或TIA者，尤其是近期发生TIA或神经症状快速恢复的病人，应予颅内及颅外非侵入性血管显像（CTA，MRA或超声），但如拟行溶栓治疗，不能因这些检查而耽误治疗实验室检查和头颅影像的结果有助于选择血管成像的方式例如，后循环梗死行TCD检查的价值不大，而应该行颈部MRA或CTA如果高度怀疑动脉夹层，头颈部MRA成像及脂肪抑制成像或CTA则是必需的如果存在动脉闭塞，这些检查可提供关于闭塞部位等有用信息，从而有助于治疗有研究认为，静脉或动脉溶栓的再通率因闭塞部位的不同而不同例如，颈内动脉闭塞，静脉溶栓的再通率不及动脉溶栓脑卒中急性期诊断时，一般不需要行传统血管造影以下情况需动脉造影：非出血性卒中的动脉溶栓或机械取栓术，蛛网膜下腔出血病人的病因诊断和脑动脉瘤的弹簧圈填塞术，或非创伤性血管造影未明确诊断时多发单发梗塞分类1：根据栓塞灶数目Border zone infarctionBI-交界区梗塞交界区梗塞Cortical infarctionCI-皮层梗塞皮层梗塞Penetrating infarctionPAI-深穿支动脉梗塞深穿支动脉梗塞梗塞分类2：根据栓塞灶部位孤立的孤立的 穿支动脉梗塞（穿支动脉梗塞（PAI）结果结果2：10例穿支动脉梗塞患者，没有例穿支动脉梗塞患者，没有1例有例有MES多发梗塞中的多发梗塞中的PAI 结果结果3：3例病人例病人PAI+CI，全部都有，全部都有MES交界区梗塞（交界区梗塞（BI）Single BI BI与MES的关系 交界区梗塞患者50有MES，说明有动脉-动脉栓塞 与狭窄严重性的关系 BI 在重度狭窄(85.7%)，BI 中度狭窄(28.6%)，说明与低灌注有关交界区梗塞与MES及狭窄程度的关系交界区梗死交界区梗死动脉动脉-动脉栓塞动脉栓塞严重狭窄低灌注严重狭窄低灌注（分水岭区梗死）（分水岭区梗死）皮层梗死皮层梗死交界区梗死交界区梗死多发梗死，尤其是多发梗死，尤其是弥散的小梗死弥散的小梗死动脉-动脉栓塞梗死的特点：皮层、多发ESSEN卒中风险评分量表危险因素或疾病分数75岁2高血压1糖尿病1既往心肌梗死1其他心脏病（除外心梗或房颤）1外周动脉疾病1吸烟1既往TIA或缺血性卒中病史1最高分9 急性脑卒中的主要治疗目标是通过挽救半暗带组织，尽可能地减轻神经功能损害。
快速实现半暗带的再灌注，可以恢复神经元的功能并改善病人预后；而缺乏再灌注后发生的一系列病理级联反应会使原本含有一息尚存神经元的半暗带变成永久的梗死灶1稳定病人的生命体征 2快速有效地明确诊断 3根据体格检查和辅助检查决定最佳治疗方案 4预防卒中的进展及其并发症血管再通对缺血性卒中预后的影响 不同干预方式的再通率 自发再通 24.1%静脉溶栓再通 46.2%动脉溶栓再通 63.2%动静脉联合溶栓 67.5%机械取栓再通 83.6%3m良好预后，（95%CI，）3m 死亡率，（95%CI，）症状性出血，（95%CI，）溶栓治疗的适应证、禁忌证和药物（1 1）适应证）适应证 年龄年龄18187575岁发病在发病在6h6h以内脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过1 1小时，且比较严重小时，且比较严重（NIHSS 7NIHSS 72222分）脑脑CTCT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变其他明显早期脑梗死改变患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书2 2）禁忌证）禁忌证 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3 3个月个月有头颅外伤史；近有头颅外伤史；近3 3周内有胃肠或泌尿系统出血；近周内有胃肠或泌尿系统出血；近2 2周内周内进行过大的外科手术；近进行过大的外科手术；近1 1周内有不可压迫部位的动脉穿周内有不可压迫部位的动脉穿刺。
刺近近3 3个月有脑梗死或心肌梗死史但陈旧小腔隙未遗留个月有脑梗死或心肌梗死史但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外神经功能体征者除外严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据已口服抗凝药，且；已口服抗凝药，且；4848小时内接受过肝素治疗（小时内接受过肝素治疗（aPTTaPTT超出正常范围）超出正常范围）血小板计数血小板计数100180mmHg180mmHg，或舒张压，或舒张压100mmHg100mmHg对不宜以上任何再灌注治疗的病人可作以下处理：1.在没有明显禁忌时，推荐阿司匹林160300mg/d，口服或经直肠给药2.不推荐对起病24小时内的急性缺血性卒中静脉应用肝素，但以下情况或可使用：a）有已知的栓子来源而INR尚处正常范围的缺血性脑卒中病人 b）动脉夹层的病人 c）静脉窦血栓形成的病人 d）对已知有大血管狭窄且出现波动性神经功能缺损的病人，可作为即将手术或血管介入治疗前的术前处理 3.缺血性脑卒中的病人若继发出血转化，同时又在应用华法林治疗，在急性期是否继续抗凝治疗应根据病人的情况具体分析，权衡其再发栓塞与血肿扩大的风险。
大多数专家推荐中断抗凝治疗710天深静脉血栓和肺栓塞的预防深静脉血栓和肺栓塞的预防 脑卒中病人常发生深静脉血栓（DVT），并可导致致死性肺栓塞1、在没有使用肝素预防的情况下，50%的急性脑卒中病人会在2周内发现DVT2、形成DVT的高峰时段是发病后1周内3、3%的病人在起病3个月之内死于肺栓塞，占卒中后早期死亡病例的1325%4、发生肺栓塞的高峰时段是卒中后24周药物和机械方法均有利于防止DVT普通肝素 低分子肝素 弹力袜 间歇充气加压装置 联合使用抗凝剂、弹力袜和间歇充气加压装置可使DVT风险下降40倍我们医院对所有无法行动的脑卒中病人均以低剂量肝素抗凝（5000U q8hq12h），弹力袜及充气加压装置预防DVT1、预防DVT所用的抗凝剂和机械方法应使用多长时间，目前尚不明确2、谨慎起见，各种预防措施持续至中风后24周或直到病人能够完全活动当病人出现无法解释的发热、腿局部红肿疼痛时，医生要积极查明是否存在DVT超声无创、且具有较高的敏感性和特异性，可探及症状性DVT，但对无症状的DVT则敏感性较低D-二聚体对DVT有较高的敏感性（97%），但特异性很低（3545%），并且也难以提供任何定位信息。
磁共振静脉成像（MRV）可以直接显示DVT的存在，也可证实盆腔静脉血栓（此处血栓是B超无法探及的），但费用较高脑卒中病人伴有以下情况时需高度怀疑肺栓塞1、呼吸困难、咳嗽、胸痛或胸部不适、咯血或低血压需高度警惕肺栓塞2、一些较常见的临床表现包括：呼吸急促、啰音、心动过速和发热然而，部分肺栓塞病人可能无症状3、动脉血气分析示低氧血症、低碳酸血症和呼吸性碱中毒心电图可显示窦性心动过速或右心衰4、对病情稳定而考虑肺栓塞的病人，应做有诊断价值的肺血管CTA检查5、如无法行肺血管CTA，可行通气和灌流扫描6、对出血性脑卒中病人或梗死面积大于1/3MCA供血区的病人，不推荐使用抗凝剂在这种情况下，可考虑置入下腔静脉滤器脑梗死急性期应用阿司匹林脑梗死急性期应用阿司匹林显著降低卒中复发率和死亡率显著降低卒中复发率和死亡率复发性缺复发性缺血性卒中血性卒中2.3%二次卒中二次卒中和死亡和死亡 9.1%1.0%0.8%出血性卒中出血性卒中0861042阿司匹林组阿司匹林组安慰剂组安慰剂组发生率（）发生率（）n=40541,ASA 325mg/d 或 160mg/dIST(International Stroke Trial)Collaborative Group,Lancet 1997;349;1569-81CAST(Chinese Acute Stroke Trial)Collaborative Group,Lancet 1997;349;1641-498.2%1.6%III高危高危 缺血性卒中或TIA,伴有 1.动脉粥样硬化性动脉狭窄 2.有重要危险因素（糖尿病、代谢综合症、持续吸烟）氯吡格雷氯吡格雷II中危中危其他缺血性卒中或其他缺血性卒中或TIATIA阿司匹林阿司匹林或或氯吡格雷氯吡格雷I低危低危只有危险因素的高危人只有危险因素的高危人群群（一级预防）（一级预防）阿司匹林阿司匹林IV极高危阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷脑动脉支架或其他成形脑动脉支架或其他成形动脉动脉-动脉栓塞事件动脉栓塞事件脑卒中预防中抗血小板药物的分层治疗脑卒中预防中抗血小板药物的分层治疗中国专家共识：卒中二级预防危险分层及LDL-C目标值他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47(10)临床描述危险分层启动他汀的LDL-C他汀治疗方案LDL-C目标值缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据立即启动强化缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征未戒断吸烟颅内外动脉粥样硬化斑块证据2.1mmol/L(80mg/dl)其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）2.6mmol/L(100mg/dl)标准（80mg/dl）或或降低幅度降低幅度40%极极高高危危(I)极极高高危危(II)高危高危（100mg/dl）或或降低幅度降低幅度30-40%新新新新房颤与卒中的发生 房颤（AF）是最常见的心律失常 1%的人口受累，特别是老年患者 普通人群的患病率随着时间的推移而升高 75岁以上的患者，患病率10%房颤升高卒中卒中风险达5倍 与安慰剂相比，调整剂量华法林降低卒中风险可达64%，然而OAC治疗比较复杂 对死亡率或血管性死亡没有影响 ASA与安慰剂相比，可以降低AF患者的卒中风险达22%氯吡格雷加ASA可以作为不能使用OAC的AF患者的替代治疗房颤患者卒中危险分层Risk factors ScoreC近期心衰史CHF1H高血压病史HP1A75岁AGE1D糖尿病DM1S2脑卒中/TIA史Stroke2卒中预防中房颤治疗的危险分层设计CHADS2 评分治疗推荐意见0（低度风险或脑卒中发生率1%/年）阿司匹林75325mg/天1（低度风险或脑卒中发生率1.5%/年）阿司匹林7525mg/天2（中度风险或脑卒中发生率2.5%/年）华法林或阿司匹林3（高度风险或脑卒中发生率5%/年）华法林4（极高风险或脑卒中发生率7%/年）华法林脑卒中部位与误吸幕上/幕下半球/脑干/小脑部位编号例数误吸例数误吸%幕上单侧半球灰质11110白质29444灰质+白质3301240双侧半球4331957.6幕下脑干中脑500脑桥614750延髓710880以上任意2/2以上部位83266.7小脑900脑干+小脑107457.1幕上+幕下11645656.3疑有吞咽困难的临床征象 分泌物控制困难 流涎或食物从口中滴下 吞咽触发延迟 吞咽前、过程中或之后发生咳嗽或呛咳 吞咽后嗓音变化 在吞咽时喉头不上提或下降 进餐时间长 一口食物需要多次咽下 食物或液体从鼻腔溢出 口腔中残存食物 进食频率缓慢或非常快 咀嚼时间长 吞咽时头颈部姿势异常 吞咽疼痛 口/喉感觉减退筛选试验任意程度的意识水平下降饮水之后声音变化自主咳嗽减弱饮一定量的水发生咳嗽限时饮水试验有阳性表现 有一种异常即认为有吞咽困难存在吞咽功能的评价（洼田饮水试验）让病人按习惯喝下30ml温水，根据饮水结果进行分级。
级：能不呛的一次咽下；级：分成2次以上，能不呛地咽下；级：能1次咽下，但有呛咳；级分成2次以上咽下也有呛咳；级：屡屡呛咳，难以全量咽下对级级进行进食方法的指导，级级需积极治疗入院后血管功能评价 脑梗死患者一周之内应当尽快进行脑血管方面的检查：脑梗死患者一周之内应当尽快进行脑血管方面的检查：TCDTCD，颈动脉，颈动脉B B超，颅内超，颅内MRAMRA，颈部增强，颈部增强MRA/CTAMRA/CTA，为药物或，为药物或者手术治疗作好准备者手术治疗作好准备如果行动脉内溶栓，血管成型术治疗，需先行血管影像检如果行动脉内溶栓，血管成型术治疗，需先行血管影像检查如果发病不到如果发病不到3 3小时，需要静脉溶栓小时，需要静脉溶栓,则应适当推迟血管则应适当推迟血管影像检查影像检查。