补液问题是一个涉及面较广、临床应用较多一个重要问题，可以说关系到每个医生的治疗安全及每个患者的生命安全， 所以我们大家必须重视术后突发不明原因死亡的情况在每个医院都有发生，几乎所有的病例似乎都归咎于重要器官 梗塞，而忽视了患者内环境紊乱的问题内环境的补液重要性我相信我们每个临床医生都有充分认识1. 基础知识 人体总的来看是由大量的液体及大量的细胞组成，细胞生存于液体环境中，所以液体的成分及量和动力学的变化将直 接影响到细胞的生存环境1）通俗的说人体内的液体可分这几个部分，细胞内液和细胞外液，细胞内液是存在于细胞内的液体，而细胞外 液是存在于细胞之外的液体细胞外液包括存在于血管内的血液，及存在于血管外的组织细胞间的组织液，同时还包 括一些特殊的分泌液,如脑脊液、关节液、及胃肠分泌液等2）各部分的液体可相互转化及生成，但这种转化不是无条件的① 血管内血液和血管外组织液转换由血管内的胶体液控制：晶体液可以自由进出血管，而胶体是由大分子物质组成的 不能通过血管壁，只能留在血管内：血管内的胶体物质主要是血管内的白蛋白组织液和血管内的晶体渗透压是相等 的，所不同是血管内存在胶体渗透压，其是血压高于组织液压的原因。
所以调节胶体渗透压是使液体在血管内外之间 发生流动及转移，和提升血压是一个重要的方式机制：当血管内的胶体物质增多，血管内的胶体渗透压升高，组织 间的晶体液向血管内转移到达高渗区，血管内的总渗透压下降，最后血管内外液体达到一个新的平衡；血管内的液体 增多，在有限的空间内血管壁压力提升，血压升高②细胞内液和组织液转换由晶体液控制：形成晶体渗透压的金属离子不能自由通过细胞壁，需要离子泵来维持：组 织细胞浸在组织液内，细胞内外液体流动及转移受细胞内外液体的晶体渗透压调控机制：细胞内晶体物质浓度增高， 晶体渗透压增高，细胞外的水向细胞内转移，细胞内的晶体渗透压下降，细胞内外的液体流动达到新的平衡因此，晶体与胶体作用不同，晶体液是调节组织细胞内外的液体平衡的，而胶体液的作用是调节血管内外的液体 平衡的3）人体内的体液通过四种途径排出体外1） 肾排尿：一般每日尿量约1000—1500mL每日尿量至少为500mL,因人体每日代谢产生固体废物35—40g，每15 mL尿能排出1g固体废物2） 皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500mL这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少 如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1°C,从皮肤丢失的水份将增加100mL（3~5ml/kg）。
中度 和重度出汗时分别补林格式液体500〜1000ml.3） 肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约400mL这种水份丧失也是恒定，也不因体内缺水而减少但气管切 开时每日丧失水份约 1000mL.4） 消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从粪排出；胃液为酸性，其余 为碱性；胃液内钾为血浆中的3—5倍以上通过各种途径排出体外的水份总量约2000—2500mL其中皮肤蒸发（出汗除外）、肺呼出的水一般是看不到的，叫 不显性失水正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约2000—2500mL这些水份主要来 自饮水1000—1500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份体内氧化过程生成的水份（内生水）约200—400mL一 个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000mL 就是最低生理需要量（其中 5%GS1500, NS500，10%kcl3Oml） 4）组织细胞的灌注问题是我们要真正关注的 通过血液和组织间液之间营养物质及氧气和代谢产物的交换最终目的是将其通过各种方式传递到组织细胞即一切液 体存在及流动都是为组织细胞的存活而服务的。
①必须明白维持血压的根本目的是维持良好的组织灌注，而不是单纯为 了维持血压正常血压的正常不一等说明组织灌注的良好，但血压不正常可直接影响到组织的灌注，也就是出现了微 循环的障碍血压的直接作用只是维持血液正常快速的流动，从而进行微循环的灌注，最后把氧气等传递给组织细胞， 同时把细胞代谢物质带回血液②必须明白血管内液体任何成分的变化也是间接影响组织细胞生存的重要因素，例如高 钾，低钙等2. 围手术期补液重要性 因为手术病人术前要禁食，术后也要禁食，同时还要术中出血等问题，故内环境紊乱是容易发生，要高度重视1）术前补液：在多数情况下术前一般可以不补液的，因为术中有麻醉师要输液，一般的手术应该该没什么问题的， 但有几种情况还是要注意术前补液①儿童：因为儿童体液所占比例大，缓冲能力小要求术前补糖，进行适量糖原储 备②下午进行手术患者：下午进行手术时，禁食时间较长，糖原消耗较多，同时麻醉师多不在术中补糖，这加重患者 糖异生，产生了许多有害物质，增加了机体负担，对病情不利的因此，要求该类患者术前补糖③糖尿病：糖尿病的 患者糖原储备更低，所以不论是在上下午手术都要求补糖，且要求补糖时一定要在糖液中加胰岛素， 4—5g 糖可加 1 个单位的胰岛素。
至于补糖的量的问题，可适当掌握①00ml 10%葡萄糖含50克糖②必要时为增加补糖效率可适当 加入50%的葡萄糖③不可使糖的浓度过高，应控制在20%以下④正常人体内成人糖原储备约300-400克⑤随着糖、 胰岛素、低渗液的逐步补充，病人可能出现低钾血症，对于术后两日内不能进食的病人监测血钾是必要的2）术后的补液是临床医师要做好重要工作，并要求严格1）在术后补液一定纠正几个错误或观念：①术后补液只要求普外科医师掌握或精通，其他外科的医师不需擅长，必要 时请会诊即可有这种想法临床医生早晚有事故发生②卜液就是输盐水或葡萄糖③术后补液量仅是术后临床医师独 立核算，和麻醉师在术中的补液量没关系有些病人术后出现问题就是麻醉师术中补液不当造成的，需要你去纠正， 如果你没注意到这方面的问题，意外或麻烦就可产生④出现补液不当或液体失衡的临床症状，多是表现在精神或循环 系统方面，但许多临床医师根本没有这个意识⑤术后补液下好医嘱即可，并无顺序，随便输就行术后补液先后顺 序是应该有区别的，要和护士多交流，监督區年人因心功能等问题认为不可多补液，尽量少这是很错误的因为 老年人机体的缓冲能力弱，如果补液不足或不恰当更容易出现问题（如容量不足就血流缓慢，就易发生栓塞等，且心 脏就得加强做功，更易发生心脏的问题）。
因此，应该考虑心功能的同时，强调补液更精确而不是越少越好要求首先 就是精确计算补液量，二是输液速度要适当慢，三是尽早进食及口服电解质液等2）术后补液步骤 诀窍：四定（定容量（生理+丢失量），定晶胶比（血压），定糖盐比（渗透压），定顺序（先晶后胶，先盐后糖 ）二全 面（内容要全面，兼顾抗生素、电解质，酸碱，能量，维生素；重要器官全面兼顾）① 首先对补液的量进行估计包括生理需要量及液体丢失量生理需要量大约是2000ml体液丢失量包括患者术中出 血，及术后渗出和引流综合（普通外科有时还有胃肠引流液等），当然要减去术中麻醉师所补的液体量要求术中补不 足的术后要跟上，术中补的已足术后要减去，术中补得不当的术后要纠正② 补液的液体种类包括晶体和胶体液，而晶体液又分盐和糖术中出血胶体物质白蛋白减少，造成血管内的胶体渗透 压减小，和组织液的晶体渗透压的压差减小如果全部用晶体液，可使液体在血管内不能有效的长时间的被保留，血 压不能很好的维持同时，输的液体过多的话，大量的液体流向组织而不能保留于血管内，可引起各种组织水肿因 此，要求术后必须要补适当的胶体，作用就是把一部分的晶体从组织中吸引到血管内，进而来维持血管的张力，形成 血压及不使组织发生水肿。
③ 晶胶比术后过多的补胶体液，可把大量的水从组织内吸引到血管内，而组织中就缺水了，血压也可 升高，导致组织灌注发生障碍故合适晶胶比例要视情况而定，主要看组织内缺水还是血管内缺水血 管内缺水就要提高胶体的比例，组织内缺水就要提高晶体比例一般晶胶比：2-4:1但需要明确任何胶体补充治疗都临时的和或抢救性的常用胶体液：30g羟乙基淀粉130/0.4与4・5g氯化钠（万汶）： 该100%容量效应可稳定维持4-6小时，平台效应长达4〜6小时允许在儿童中应用；用量；没有心血管或肺功能危 险的病人使用胶体扩容剂时，红细胞压积应不低于30%每日最大剂量按体重33 mL/kg规格;500ml④ 应用晶体液调整细胞内液组织间液水分水平不能代表细胞内水分水平因为细胞内外的水流动是取决于细胞外液的 晶体渗透压的晶体渗透压高了，细胞内液就向细胞外流动，即使是细胞内也缺水相反细胞外液的渗透低了，细胞 外液就向细胞内相对较高的渗透压区流动的，即使细胞内不缺水因为晶体渗透压是金属离子形成的，主要是钠和钾 离子（细胞外主要是钠，细胞内主要是钾），故一般用氯化钠液来进行输液的，0.9%的氯化钠是等渗，就是和细胞内的 渗透压相等的，而葡萄糖的渗透压开始是高渗的，但到达人体后很快葡萄糖就分解了，也就变成无渗的液体了，这样 就用葡萄糖来降低细胞外液的渗透压的。
⑤ 盐糖比：通过配置盐糖比例可调制不同张力的晶体液，进而可调节细胞外组织间液的渗透压力，也就调节了细胞内外 的水平衡即术后补糖不仅是补充能量，而且决定24 小时总液体张力液体的总体配置原则，即 24 小时总体配置计 划：高渗性脱水必须配置低张力液（一般是1/3张力液），低渗性脱水必须配置高张力液（2/3张力液），等渗性脱水就配 置等张力液（一般是 1/2 张力液）但在急性补液的情况下就得具体分析，如：重度低钠血症时在输液的开始就必须注 意要用相对较高张力液，如用等渗盐水或高渗盐水，但不能总是用张力较高液体的，在随后的输液中就可给葡萄糖了， 必须把总体张力进一步适当下调而不能一开始就用葡萄糖这样可使病情加重的，所以必须强调整体和部分的原则 配置张力液方法：所谓的张力，我的理解就是由渗透压所产生的液压力，和渗透压意思差不多的500ml的0.9%盐水 配500ml的5%的葡萄糖那么张力就是1/2张力液具体的配置可参考儿科的补液章节其中0.9%NS, 1.4%NaHCO3, 1.87% 乳酸钠,1.12%KCl为等张，10%Nacl为11张（临床为10张），5%NaHCO3为3.6张（临床为4张），11.2%乳酸钠为6 张,10%KCl为8.9张（临床为9张）。
⑥ 术后输注葡萄糖的重要性只有输注葡萄糖才能使细胞外也就是组织间液的渗透压下降，才能使水从细胞外转移到细 胞内的，补充细胞内的缺水情况否则细胞外输注高渗或等渗都不能纠正细胞内的缺水情况的⑦ 输液原则 先晶后胶：机制：脱水时是指组织细胞，而不是血管如果先输注胶体，胶体不能流出血管，可提高血管内胶体渗透 压，也提高了血管内总渗透压，血管外组织之间的水就流向血管从而也就间接地提高了组织之间的渗透压，细胞内的 水发生了水外移，不但不能纠正脱水，相反还发生进一步的脱水同时胶体液的粘滞系数很高的，在血液粘稠的情况 下，先用胶体容易发生血管栓塞的情况的先盐后糖：在不知是那种缺水的情况下原则就补充等渗的盐水机制：当低渗性脱水时细胞外的细胞间液体渗透压减 低细胞内的水外移，输等渗盐水后就能和细胞外液低渗液发生中和，也就提高了细胞外液的渗透压，即使是提高不到 正常当细胞外液是高渗时，等渗盐水就可降低细胞外的渗透压，相反地事情就发生了此时，如果你先输糖，可能 降低细胞外液本已很低的晶体渗透压，有进一步发生细胞外水内移的可能，从而加重组织细胞水肿但是，术后输液时麻醉师已经开始输液，晶胶往往都已补过因此，术后补液先晶后胶、先盐后糖的原则有所变化。
要求对麻醉师补充没有做完或纠正做的有偏颇地方，以及对进一步要发生问题进行预防性的治疗⑧ 注意补钾和钙:大量的补给液体，很容易出现低钾，所以补钾也是很重要的外科手术病人一般术后第一天可不补钾， 原因是创伤较大有大量的细胞破坏，可释放血钾还有的输入库存血也可提升血钾的但到了第二天就得注意补钾了， 应常规复查血离子的补钾的原则为—有的时候还应适量的补钙，相对钾钠来较次要⑨ 外科手术后多为高渗性脱水总体来说术中体液丢失的性质是高渗性，这真是许多术后液体未补足的患者出现术后 较明显的口渴原因所在原因：一是出血及组织液的渗出，这当然是等渗体液丢失；二是由于切口长时间暴露导致的 水分挥发，这种改变当然就是导致体液出现高渗性改变，三是全麻下由于气管通气导致肺部不感蒸发加速，水分丢失， 也是出现高渗性改变的故术后总的补液原则应该是补给低张力或等张力液，而且补给总量应比可见的失液量要多很 多原因是有不感蒸发加速及切口内的不感蒸发的存在需要注意，在正常情况下皮肤出汗，尿液及肺部的不感蒸发 等都是存在的，但这部分是计算在生理需要量里，是生理需要量补液来源（一般是2000ml），都是低渗液或者干脆是纯 水（1/4-1/5张）。
所以正常情况的每天个体都是在高渗性脱水的只不过是我们每天都在喝水，从而缓解了由于高渗性 脱水而产生的口渴感这也就可以解释了我在前面没有解释的一个问题，那就是我说的不论是高渗性还是低渗性或等 渗性脱水都补低张液，即1/3张、2/3张或1/2张⑩ 首先分清病情轻重一个手术较小，非全麻，禁食时间不是太长时，补液量是不是经过精确计算的一般是不会存在 大的问题，只要不要违反补液大的原则即可但对手术较大和或全麻，年龄较大、手术时间较长、禁食时间较长、术 后不能正常进食等情况时，必须要严格的正规的科学的进行补液QAW确计算输液量依据一）必须从麻醉记录单开始：麻醉记录单上的记录较全面的，包括出血量、尿量、输液 量及输液成分，胶体多少，盐多少糖多少二）必须了解术后回房时的情况，包括血压（包括舒张压及收缩压），同 时不要忽略脉压、心率、尿量和胃肠道症状1）血压偏低往往表示容量不足2）脉压收缩压及舒张压都在正 常范围，但脉压（指收缩压与舒张压之间的差值，正常范围是30-40 mmHg一般大于60 mmHg称为脉压差增大，小 于 20 mmHg 称为脉压差减小）偏大也是表示容量不足机制：在容量不足的早期血管收缩性良好，在良好血管张力 的影响下而收缩压正常，但在舒张期由于血容量的下降，在血管舒张下血压就偏低，故压差就增大了。
3）心率平 均在 75次/分左右（60—100次/分之间心率增快就表示确实存在容量不足但心率增快时，而血压不低而且偏高时这 就不是容量不足，而是容量过多4）尿量尿量少是很明显的血容量不足的表现，需要加快速度输液了5）胃肠 道反应术后出现很明显的恶心甚或呕吐，其处与消化道受刺激外，还可能与生理上的减压反射有关，为血容量不足 的一种表现此时，血压可没有太大变化，或仅出现脉压增大的情况这时可增大输液速度，或调节输液顺序输入胶 体液12）术后具体补液方法：①首先确定胶体量，同时看是否有输血指征（Hb<100，HCT< 0.25），按输血指征可进行备血 了需要注意血浆是算胶体的，红细胞有不同制品，但其不是胶体胶体补给量要看出血量及术中麻醉师补充量（包括胶体和血浆）一般情况 1000 毫升以下的出血可通过补给等量的胶 体而达到病情的稳定的②晶体的配比及问题，多数术后存在高渗性脱水的，需问一下患者是否有口渴如果存在口渴 就表示患者体内缺水的，不存在口渴就表示体内缺水不明显或不缺水或补水过多了还要考虑麻醉单中已经补充的盐 和糖，制定出一个盐糖配比方案如果口渴明显你就配比1/3 张力液，如果不口渴你就配置1/2 张力液或2/3 张力液了。
③还要确定量了当然晶胶比例限制了晶体的量 在这里我强调口渴和血压低是两回事，个有个的意义千万不要混为一谈如果患者的血压基本正常，但患者有明显的 口渴，说明高渗性脱水的存在了且胶体缺失不明显，这时第一瓶液最好是给葡萄糖了，因葡萄糖降低渗透压比较明 显，效果也比较迅速当然你首先给生理盐水也会有效果的，只是效果稍慢，如果你先给胶体液这时口渴缓解的不明 显，甚至越发明显了概括的说根据麻醉单确定最需要补什么，就先用什么，然后制定一个补液计划，按先后顺序下 医嘱的原则说最紧要的下临时医嘱，且执行但你一定注意要和护士交代清楚，并定时检查进液情况，否则这种顺 序不一定遵守13 ）大手术术后注意事项：大手术后，注意关注病人的血常规，尤其HGB,HCT •电解质，蛋白水平，酸碱Hb<100，HCT< 0.25为输血指症蛋白水平一般也要保持正常防止水肿及感染，为了不引起水肿就得在术后3 天左右 适当的补点胶体（不能因为常用胶体维持血压时间短就想一劳永逸的应用白蛋白，而废止胶体液）而且白蛋白的应用 是有适应症的，在蛋白不低的情况下乱补白蛋白是治疗理念上的错误鉴于血液制品的不安全性，一般不是很低的情 况是不需要输。
电解质是必须注意的，同时还得注意酸碱平衡应该树立态度：一是对待补液问题要有充分的重视 ，精研理论，并联系实际，做到以不变应万变二是不能由于认识 到了补液知识的重要性、及危险性从而谈虎色变，缩手缩脚不敢作为，惊慌失措，要知道人体有强大的调节能力，如 果超不过人体的调节极限，大部分情况不会发生不可收场的临床结果，只不过是增加了过程的曲折性麻醉病人术中补液 ，应包括以下三大部分：① 病人进手术室后短时，即补禁食禁水期间的丢液② 手术开始后，每小时应补人：a.不显性丢水；b术野蒸发量；c渗入第三间隙的液体③ 视具体情况应补的液量：a.小量失血，以液代血较多量的失血，须补液及适量补血b麻醉引起的血管扩张，应适量补液以 保持正常至低循环量（大约是 500ml）小儿术中补液：一、 手术期间输液1、 正常维持液量：正常维持量（ml）=每小时需要量X估计手术时间2、 术前禁食所致的液体缺失量：术前禁食液体缺失量（ml）=禁食时间X每小时需要量，此部分液体可在第一小时输入1/2,第2、 3h 各输入 1/43、 麻醉丢失量：麻醉后的血管扩张、不显行失液4、 手术创伤所致液体丢失：一般按小手术补充2ml/ （kg/h）；中等手术4ml/ （kg/h）；大手术6ml/ （kg/h）；腹腔大手术可达 15ml/（ kg/h）。
5、 电解质需要量：每 100ml 水需要量应补充电解质： Na+2.5mmol,K+ 2.5mmol,CL- 5.0mmol二、 液体选择输1%〜2%葡萄糖平衡液（可自配），可提供适当的热量和液体，也可手术开始时用5%GS平衡液输注，输完250〜500ml后改用平 衡液输注，可以满足术前失液、术中维持及第三间隙失液的需要三、 估计血容量、失血量及其补充a、 估计病儿血容量（EBV）：新生儿80mg/kg，婴儿75ml/kg，小儿70ml/kg，肥胖小儿65ml/kgb、 计算最大允许失血量（MABL）：MABL=EBVX（病儿Het-30） /Hct,如失血量V 1/3MABL,补平衡液：失血量> 1/3MABL，而VMABL 用胶体补充，适当加用血液或平衡液；失血量〉MABL,则必须输血c、 补充：输注平衡液与失血量之比为3：1,胶体液与失血量之比为1：1 对估计手术出血量较多的手术，麻醉中保证静脉通畅，手术开始即可输血，先按 10ml/kg 补充，并根据出血情况调整输血速度四、 补液监测成人补液：(1) 禁食禁水的补充：开始禁食禁饮至手术当天早晨为止，在此期间只有水分的丢失而无补充，应在病人入手术室后、麻醉开始前 的短时间内予以补入。
其丢失量的补充为：① 按 0.7ml/kg 计量② 上述计算量(ml)X禁食时间(小时)，即为补充量③ 用 5％葡萄糖或 5％葡萄糖盐水④ 在病人进入手术室后开始输入，在30—45分钟内输完2) 麻醉和手术的失液量：① 上腹部：10-15ml/kg.② 颜面、颈、胸、下腹、四肢部位，按5-10ml/kg计算③ 脑外手术， 可不额外补给，用乳酸林格液或生理盐水都可以3) 不显性丢液及术野蒸发丢液 其估计丢失量为：① 一般需补液量：每小时3-4ml / kg② 若病人出汗或有发热，须适量加量补入③ 补液种类： 5％葡萄糖液内加入1/2、 1/3或1/4生理盐水汗多的病人可输乳酸林格掖或生理盐水4) 失血量的体液补充 视失血多少而定补液的种类及补入量① 若失血量不足全身血量的 10％，单纯用乳酸林格液或生理盐水即可补充补充量视失血量而定，失血量＜5%时，以等量液体补人， 失血量＜10％而＞5％时，须补入3倍的失血量同时测血细胞比容，若其值不足25％〜30％，应适量补血② 大量失血(5) 麻醉所致血管扩张时的补液 全麻或硬脊膜外麻醉或腰麻，皆可使全身血管或麻醉范围内的血管扩张，血压因而波动此时可适 量补液，使血压恢复或接近血压原水平即可。
一般用乳酸令格液或生理盐水老年人对失血及低血容量耐受力较差，术中需保持稳定的血压，应及时给予输血补液，输血有利于保持循环功能的动态稳定总的来说，术中补液要根据血压、心率、尿量、HCT、CVP (有条件的地方)等指标综合分析来决定患者术中的数量和种类。