第一章 全科医学管理知识第一节 全科医学概况全科医学又称家庭医学，起源于18世纪的欧美，正式建立于20 世纪60 年代的美国， 之后在全世界范围内蓬勃发展20世纪 80 年代后期由香港全科医学院介绍给我国医学界并 引入中国大陆1993 年正式成立中华医学会全科医学分会，标志着我国全科医学学科的诞 生1997年1月 15日，中共中央国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中明确指出：要 加快发展全科医学，大力培养全科医生之所以全科医生愈来愈被政府和医学界关注的原因 主要有以下几个方面的特点：1. 提高医务人员的基本素质，改善医德医风，提高医疗服务的水平和质量2. 合理使用卫生资源，降低医疗费用，充分满足社区居民的卫生服务需求3. 实现人人健康的战略目标一、全科医学的定义 全科医学是一门整合临床医学、预防医学、康复医学以及社会行为科学相关内容为一体 的综合性二级学科其范围概括了不同性别和各种年龄的各种健康问题，其宗旨强调以人为 本、以健康为中心、以家庭为单位、以社区为范围的长期负责式照顾二、全科医学的目的 不仅仅是对抗疾病和死亡，而是提高生命质量和预防早死围绕这一目的，医务人员必 须能够理解病人、服务病人、满足病人的需要。
使医学真正成为服务于人的科学三、全科医学研究的对象1. 社区常见健康问题的诊断、医疗、康复和预防2. 完整的人体健康问题，即以人为本、以健康为中心，来理解病人的需要3. 家庭的健康问题：即以家庭为单位，理解家庭和个人之间的关系和对健康的影响四、全科医学的特征1. 整体观和医学观，把医学看成一个整体、把病人及其健康看成一个整体、为病人及 其家庭、社区提供整体性服务2. 现代的服务模式，用系统性理论和整体理论的方法来理解人群和病人的健康问题 注重病人及其健康问题的背景和关系采取整体社会、生物、心理服务的模式3. 独特的方法与技术，采取以人为本、以健康为中心、以家庭为单位、以社区为范围、 以预防为导向的服务方法强调团队合作和人际交流等技术4. 独特的服务内容，主动为居民提供连续性、综合性、个体化的医疗卫生服务5. 高度的重视服务艺术，全科医学注重人胜于疾病、注重伦理胜于疾病诊断，注重满 足病人需要胜于疾病诊断在强调技术水平的同时，十分注重服务艺术的重要性6. 全科医学与临床专科的不同点：临床学科是在一定的领域范围内不断朝纵深发展、 是一种深度上的医学专科而全科医学是在一定的领域范围内朝横向发展、是一个范围宽广 的临床医学专科，它是一个适应于基层医疗、初级卫生保健、社区卫生服务的医学专科。
第二节 社区卫生服务的工作内容和方式社区卫生服务是全科医疗的具体体现它将全科医疗的理论应用于病人、家庭和社区照 顾、以解决社区常见健康问题为主的一种基层医疗社区卫生服务的基本特征至少包括以下五个方面：1. 主动服务于社区的全体居民2. 整合内、外、妇、儿及各种临床专科服务3. 开展生物、心理社会服务模式的照顾4. 兼顾个人、家庭和社区5. 防、治、保、康、教、计一体化服务社区卫生服务的工作内容与方式包括：一、基层医疗保健 是一种以门诊为主体的第一线医疗照顾它以相对简便、便宜而有效的手段解决居民 90％左右的健康问题，也称为“首诊服务”，并根据需要安排病人方便而及时的进入其他级 别或种类的医疗保健服务二、人格化照顾 全科医疗重视人胜于重视疾病、对于照顾的目标不仅仅寻找疾病的器官、更要注重服务 对象的整体健康，视服务对象为重要的合作伙伴从整体人群的生活质量的角度全面考虑其 生理、心理、社会需求，并加以解决；以个性化、人格化的服务调动病人的主动性使之积极 参与健康维护和疾病控制过程，从而达到良好的服务效果三、综合性服务体现了全科医学的“全方位”： 服务对象：不分年龄、性别和疾病类型 服务内容：包括医疗、预防、康复和健康促进。
服务层面：满足生理、心理和社会文化各个方面服务范围：涵盖个人、家庭和社区，要照顾好社区所有单位、家庭和个人，无论种族、 社会文化背景、经济情况和居住环境有何不同服务手段：可利用对服务对象有利的各种方式， 包括现代医学、传统医学等四、连续化服务 全科医疗是从生前到死后的全过程服务，其连续性包括以下几个方面： 第一，人生各个阶段：婚前咨询－孕期－产期－新生儿期－婴幼儿期－青春期－中年期 －老年期－直至濒死期，当病人去世后，全科医生还要顾及其家属居丧期的保健第二，健康－疾病－康复的各个阶段，全科医疗对服务对象负有一、二、三级预防的不 间断责任1. 一级预防：（易感受期）无病防病非特异性：健康促进或保健行为 特异性：计划免疫、消除病因、职业预防、高危人群保护2. 二级预防：（症候前期＋临床期开始时）有病早治 早期发现：病例发现、定期筛查、自我检查及时治疗：早期合理用药、防止恶化、转移、带菌蔓延、防止合并症3. 三级预防：（临床期＋带病生存＋濒死期）既病防残 限制残疾：长期建立治疗（追踪监控），避免恶化和进一步的合并症和续发疾病，提供 设备以限制残疾和避免死亡康复：心理、生理和社会功能的恢复，提供适宜的康复机构和就业机会，社区康复、临 终关怀（使之最大限度的自立与回归社会）。
第三：服务对象出差或旅游甚至住院期间，全科医生对其负有连续性照顾的责任，随时 提供服务，连续性服务是全科医疗区别于专科医疗一个独特而重要的特征，包括：1. 建立家庭保健合同，固定医患双方相对长期关系；2. 建立预约就诊制度；3. 建立慢病随访制度，使任何慢性患者获得规范化管理而不致失控；4. 建立 24 小时值班制度，使全科医疗“首诊”得到保证；5. 建立完整的健康档案（全科医疗病历）使每一个服务对象的健康－疾病资料获得完 整确切的记录五、协调性服务全科医生应成为动员各级各类资源服务于病人的枢纽，包括：1. 掌握各级各类专科医疗的信息和转会诊专家的名单，以便为病人提供全过程“无缝 式”的转会诊服务2. 掌握了解社区各类健康资源，如社区管理人员、健康促进组织、志愿者队伍、托幼 托老机构、营养食堂等必要时可为病人联系有效的社区支援六、可及性服务全科医疗应该是可及的、方便的基层医疗照顾、体现在：1．地理上的接近2．使用上的方便3．关系上的亲切4．结果上的有效5．价格上的便宜建立全科医疗试点（社区医疗站）应在地点上、服务内容上、服务时间上、服务质量上、 人员结构素质上以及服务价格和收费方式上考虑地区居民的可及性，应使居民感受到这种服 务是其自身可以并值得充分利用的服务。
七、以社区为基础的服务 全科医疗是立足于社区的卫生服务，主要实施地点是在社区的场所，包括：社区卫生服 务中心、社区卫生服务站、护理院（养老院）、善终病院、病人家庭或单位等地方八、以预防为导向的服务 全科医疗重视服务对象的整体健康，健康时就应提供关注，因此其服务对象除了病人之 外还应包括高危人群和健康人群这是全科医疗的突出特征之一九、团队合作的工作方式全科医疗的综合性、持续性和协调性服务的特征靠全科医生的孤军奋战不可能实现各国全科医疗服务都以团队工作的模式，即以全科医生为中心、有大批辅助人员配合一起对服 务对象提供立体网络式健康照顾一般以全科医生为核心、由社区护士、公卫护士、康复医 师、营养医师、心理医师、口腔医师、其它专科医师、中医师、接诊员、社会工作者、护工 等围绕全面改善个体和群体健康状况和生命质量的目标共同工作第三节 初级卫生保健初级医疗保健面对的问题是常见疾病早期和功能问题，全科医生必须有能力用简单、便 宜的检查和治疗手段来处理这些问题初级医疗的范围往往不十分确定，在一些贫困的农村和城市社区，全科医生负责的范围 极宽，往往承担了一部分专科医生的责任；而在许多富裕的城市社区却缺乏综合性的初级医 疗服务，致使病人奔波于不同的专科之间，劳民伤财又得不到满意的服务。
我国近几十年来的高度专科化，大部分城市社区医疗服务都属于后一种状况，急需改进 否则会影响到老龄化社会的保健问题和WHO全球战略的实施（人人健康）第四节 社区诊断社区诊断的目的是评价社区的特征及健康需求，并实施社区卫生保健的计划一、 社区诊断的内容（一） 社区健康状况 包括社区人口学资料：人口数量及构成：人口的自然生长趋势、死亡率（包括粗死亡率、婴儿死亡率、新生儿死亡率、孕产妇死亡率、年龄别死亡率等）及死因构成；患病率及疾病 构成；残疾发生率；社区高危人群及危险因素（如吸烟、酗酒、吸毒、不良饮食习惯、无预 防注射或无定期健康检查等）；社区居民的健康信念、求医行为等二） 社区环境状况（包括自然环境状况及社会人文环境） 自然环境：如安全饮用水普及情况、环境污染（大气、水、土壤等）情况，家庭居住环境及工作学习环境等人文社会环境：如社会经济水平、教育水平、家庭结构和功能、人口稳定度、社区休闲 环境及社区内各项计划的执行情况三） 社区资源及能力 社区解决健康及满足健康需求的能力，包括：1. 经济资源：指社区整体经济状况、产业性质、公共设施、交通状况等这些资源的 丰富程度及分布情况直接影响卫生保健服务的提供利用。
2. 机构性资源：包括医疗卫生保健机构、如公、私立诊所、医院、红十字会、疗养院 等；社会福利机构如基金会、社区慈善机构、文化教育机构；社会团体如协会、工会等对 这些机构的功能的掌握有助于全科医生提供连续性、协调性保健3. 人力资源：包括各类医务人员；卫生相关人员如行政人员、教师、宗教团体成员、 居委会成员等都是社区医疗保健团队的有效资源4. 社区动员潜力：包括居民的社区意识、社区权利机构及运用社区组织的活动，社 区居民对卫生事业的关心程度及社区人口素质及经济能力等二、 社区诊断的步骤（一）确定社区诊断的目标 目标主要围绕社区卫生需求或需要来确立如：预防治疗糖尿病、新生儿健康质量；60 岁以上老人的健康状况等二）界定目标社区或社区内的某个人群 目标社区可由地理区域或特异人群来界定三）收集目标社区资料资料来源：1. 已经掌握的医疗卫生保健相关的统计资料（如人口数量、死亡率、出生率、患病率、 疾病谱、死因谱等），可以从卫生局、医院、卫生院等医疗部门和公安部门获得；社区经济 资源、社区环境资料可以从社区行政部门获得2. 社区调查：根据社区诊断的目的内容进行调查、普查和筛查，准确度较高，但所需 人力物力较多。
四）确定所需解决社区问题的优先顺序（五）考虑干预的可行性如：社区初级保健系统能否干预该问题，成功的可能性如何？干预的花费怎样？该问题能否被干预？社区提供多少支持？第五节 社区卫生服务管理社区卫生服务管理的内容主要包括制定管理计划、合理组织技术力量、制定各项诊疗规 章制度和全科医疗服务活动中的协调一、制定全科医疗服务管理计划（一）管理计划的依据1. 卫生事业的方针和社区卫生服务的有关政策和规定；2. 上级的要求和指令；3. 社区卫生服务中心总体规化确定的总目标和总任务；4. 社区居民的医疗服务需求；5. 全科门诊、住院的诊疗规律；6. 社区卫生服务中心的人力、物力和财力资源可供限量二）全科医疗服务管理计划的内容与要求1．基本内容 门诊、急诊、住院、随访、出诊、入户服务、家庭病床的全科医疗工作数量、效率及质 量目标；新开展医疗服务项目的方向、规模；技术力量的配备和团队组合；完成计划的主要 措施、步骤和执行计划的人力、物力和时间安排等2．基本要求 应有长远的目标规化、年度计划和近期的执行计划制定计划一定要以社区居民的卫生 服务需求为导向，在执行计划过程中，要注意监督、检查及时发现存在的问题，计划制定要 注重科学性、先进性和适应性。
三）管理计划的编制与实施1．制定任务目标：如年医疗门诊人次、病床开放数及建立家庭病床等 2．需求预测：根据社区居民的医疗服务需求和需要量，测算全科门诊病床、技术人员 的需求量3．供需平衡分析：对需求量和可供服务的条件和数量进行平衡分析，最后确定计划目 标，目标审定后就应该认真组织实施，并进行监督、检查和效果评价二、合理组织技术力量 全科医疗技术人员的配备和组织包括社区卫生服务中心站和科室完成现定任务所需人 员数量、素质、骨干及其工作时间等合理组织调配三、制定各项诊疗规章制度 主要包括以责任制为中心的全科医疗服务管理制度，全科医疗各级岗位职责，各科诊疗 常规，各科技术操作规范等四、全科医疗服务工作中的协调 1．根据社区居民医疗需求调整全科医疗服务的目标和方向； 2．随着医疗任务的扩大需要对全科医疗人员进行全面调整和组织； 3．医疗技术发展新项目的开发，要求对业务科室再进行调整，并加强科室间门、部门 间的协调；4．为社区居民提供全科医疗服务尚需人际关系的沟通与协调等第六节 社区卫生服务质量管理全科医疗质量的好坏取决于能否满足病人的需要，主要包括： 1．诊断是否正确、及时、全面；2．治疗是否有效、及时、彻底3．医疗过程中对病人有无损害（包括生理、心理的）、差错、事故； 4．工作效率的高低；5．医疗技术、经济效果的合理程度（包括医疗费用的高低是否高疗效低费用等）； 6．对病人的心理及其它服务满意程度（如环境、生活服务及服务态度等）。