Ectopic PregnancyEctopic Pregnancy谌雯丽谌雯丽1;.2DefinitionDefinition定义定义 Implantation occurred outside uterine cavity受精卵在子宫体腔以外着床受精卵在子宫体腔以外着床 cervical pregnancy宫颈妊娠宫颈妊娠?interstitial间质部妊娠间质部妊娠?Pregnancy of rudimentary horn子宫残角妊娠？子宫残角妊娠？（Ectopic Pregnancy)异位妊娠异位妊娠(Extrauterine Pregnancy)(Extrauterine Pregnancy)宫外孕宫外孕3Why is it important?Why is it important?重要性重要性 lImportant reason of mortality in early pregnancy孕妇孕早（中）孕妇孕早（中）期死亡的主要原因期死亡的主要原因lMost common emergency in O&G妇产科最常见急腹症之一妇产科最常见急腹症之一lIncreasing prevalence 近年发病率上升近年发病率上升 4oocytefertilizationcleavagemollurablastocystimplantation5发病部位发病部位 sites of EP implantationsites of EP implantation输卵管妊娠（输卵管妊娠（95%95%）tubal pregnancytubal pregnancy卵巢妊娠卵巢妊娠ovarian pregnancyovarian pregnancy阔韧带妊娠阔韧带妊娠broad ligment pregnancybroad ligment pregnancy腹腔妊娠腹腔妊娠abdominal pregnancyabdominal pregnancy宫颈妊娠宫颈妊娠cervical pregnancycervical pregnancy6第一节 输卵管妊娠第一节 输卵管妊娠7outcome结局结局8输卵管壶腹部妊娠输卵管壶腹部妊娠ampullary pregnancyampullary pregnancy9输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠interstitial pregnancyinterstitial pregnancy10输卵管各部输卵管各部及其切面图及其切面图interstitialisthmusampullafimbriae11etiologyetiology病因病因 Structural and functional abnormality of the tube输卵管结构和功能异常输卵管结构和功能异常l Chronic salpingitis慢性输卵管炎症慢性输卵管炎症 输卵管黏膜炎输卵管黏膜炎淋菌、沙眼衣原体淋菌、沙眼衣原体 输卵管周围炎输卵管周围炎流产、产后感染流产、产后感染 结节性输卵管峡部炎结节性输卵管峡部炎l 输卵管功能异常：内分泌、精神输卵管功能异常：内分泌、精神12l tubal or pelvic surgery输卵管及其他盆腔手术输卵管及其他盆腔手术:输卵管妊娠输卵管妊娠 输卵管整形输卵管整形 绝育术绝育术l tubal malformation输卵管发育不良或畸形输卵管发育不良或畸形l Pelvic tumor盆腔肿瘤（子宫肌瘤、卵巢肿瘤）盆腔肿瘤（子宫肌瘤、卵巢肿瘤）l Endometriosis子宫内膜异位症子宫内膜异位症 Contraceptive failure避孕失败避孕失败 宫内节育器宫内节育器、避孕药、避孕药 辅助生育技术辅助生育技术 migration of the zygote受精卵游走受精卵游走13 病理病理 输卵管输卵管 流产流产 破裂破裂 Tubal abortion Rupture of tubal pregnancy ampulla，at 812wks isthmus，at 6wks interstitial，34months 血肿血肿 继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠 “陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕”14陈旧性宫外孕：陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收血自然停止，胚胎死亡或吸收 或反复内出血，形成盆腔血肿，后机或反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连化变硬与周围组织粘连15继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠或继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠16 子宫子宫 宫体宫体:稍大稍大 内膜内膜:蜕膜化蜕膜化 增生期改变增生期改变 Arias-Stella Arias-Stella反应反应 分泌期改变分泌期改变腺体高度增生，呈锯齿状腺体高度增生，呈锯齿状腺细胞胞浆高度分泌呈空泡状腺细胞胞浆高度分泌呈空泡状细胞核浓染，参差不齐细胞核浓染，参差不齐17 临床表现临床表现 （Clinical findings）症状症状 1.停经史：停经史：7080%，一般，一般1-2月月 2.腹痛：腹痛：隐痛、酸胀、撕裂痛隐痛、酸胀、撕裂痛 肛门坠胀肛门坠胀 肩胛放射痛肩胛放射痛 3.阴道流血：不规则，少，阴道流血：不规则，少，可伴蜕膜管型或碎片可伴蜕膜管型或碎片 4.晕厥与休克：与阴道流血量不成比例晕厥与休克：与阴道流血量不成比例 5.腹部包块腹部包块部位部位流产流产/破裂破裂出血多少出血多少时间长短时间长短18 临床表现临床表现 体征：体征：1.一般情况：一般情况：T T、P P、BPBP、贫血、贫血 休克休克2.2.腹部检查：腹部检查：腹膜刺激征腹膜刺激征 移动性浊音移动性浊音 下腹压痛包块下腹压痛包块 3.3.妇科检查：妇科检查：附件压痛包块附件压痛包块 后穹窿饱满触痛后穹窿饱满触痛 宫颈举痛宫颈举痛 子宫漂浮子宫漂浮 子宫不对称子宫不对称 19 诊断诊断(diagnosis)病史病史体征体征辅助检查辅助检查 1.1.血、尿血、尿HCGHCG检查（检查（8080100%100%）2.2.超声检查超声检查 3.3.阴道后穹窿穿刺阴道后穹窿穿刺/腹腔穿刺腹腔穿刺 4.4.腹腔镜检查（金标准）或剖腹探查腹腔镜检查（金标准）或剖腹探查 5.5.子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查 异位妊娠最容易诊断异位妊娠最容易诊断 异位妊娠最不易诊断异位妊娠最不易诊断20EPNPEPUTUTUTGSGSUTGS21超声检查：超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊；子宫稍大但宫腔内无妊娠囊；宫外有轮廓不清的液性或实性包块，见到妊娠囊、胎芽甚至胎心即可确宫外有轮廓不清的液性或实性包块，见到妊娠囊、胎芽甚至胎心即可确诊；诊；子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。
子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区22腹腔镜腹腔镜23腹腔镜下所见腹腔镜下所见 剖腹探查所见剖腹探查所见输卵管壶腹部妊娠输卵管壶腹部妊娠（大量腹腔内出血或伴有休克者禁做）（大量腹腔内出血或伴有休克者禁做）24抽出暗红不凝血抽出暗红不凝血 腹腔内出血腹腔内出血未抽出血未抽出血 不能排除腹腔内出血不能排除腹腔内出血后穹窿穿刺后穹窿穿刺25腹腔穿刺腹腔穿刺26诊刮术诊刮术27 鉴别诊断鉴别诊断(differential diagnosis)流产流产 黄体破裂、子宫内膜异位囊肿破裂黄体破裂、子宫内膜异位囊肿破裂 卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转 急性输卵管炎急性输卵管炎/盆腔炎盆腔炎 急性阑尾炎急性阑尾炎 急性肠炎急性肠炎28 鉴别诊断要点鉴别诊断要点l 停经史停经史 腹痛性质、部位腹痛性质、部位 阴道流血阴道流血l 盆腔检查盆腔检查 休克休克 体温体温l 血象（血象（Hb、WBC）HCG检查检查 B超超 后穹窿穿刺后穹窿穿刺 29临床表现临床表现腹部检查腹部检查妇科检查妇科检查辅助检查辅助检查输卵管输卵管妊娠流妊娠流产或破产或破裂裂多有停经史或不孕史，多有停经史或不孕史，阴道不规则出血，突阴道不规则出血，突发一侧下腹撕裂样疼发一侧下腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克痛，甚至晕厥或休克下腹一侧或全腹压下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，肌紧痛、反跳痛，肌紧张不明显，可有移张不明显，可有移动性浊音阳性动性浊音阳性后穹隆饱胀，宫颈后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫稍大、摇举痛，子宫稍大、软，宫旁可触及痛软，宫旁可触及痛性包块性包块HCG阳性，血阳性，血Hb下降，下降，WBC正常或稍高，正常或稍高，B超超卵囊扭卵囊扭转转有囊肿病史，体位改有囊肿病史，体位改变时痛剧，甚至休克，变时痛剧，甚至休克，伴恶心呕吐，体温升伴恶心呕吐，体温升高。
高腹部可扪及包块，腹部可扪及包块，压痛，腹肌紧张压痛，腹肌紧张宫颈举痛，卵巢肿宫颈举痛，卵巢肿块边界清晰，蒂部块边界清晰，蒂部压痛，紧张压痛，紧张B超，血分析超，血分析妊娠合妊娠合并阑尾并阑尾炎炎妊娠期转移性右下腹妊娠期转移性右下腹疼痛，发热恶寒恶心疼痛，发热恶寒恶心呕吐呕吐麦氏点压痛，反跳麦氏点压痛，反跳痛痛右侧附件可压痛右侧附件可压痛血分析血分析B超超30临床表现临床表现腹部检查腹部检查妇科检查妇科检查辅助检查辅助检查输卵管输卵管妊娠流妊娠流产或破产或破裂裂多有停经史或不孕史，多有停经史或不孕史，阴道不规则出血，突发阴道不规则出血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，一侧少腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克甚至晕厥或休克下腹一侧或全腹压下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，肌紧痛、反跳痛，肌紧张不明显，可有移张不明显，可有移动性浊音阳性动性浊音阳性后穹隆饱胀，宫颈后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫稍大、摇举痛，子宫稍大、软，宫旁可触及痛软，宫旁可触及痛性包块性包块HCG阳性，血阳性，血Hb下降，下降，WBC正常或稍高，正常或稍高，B超超黄体破黄体破裂裂发生在发生在特定时期特定时期，一侧，一侧突发腹痛，可有休克突发腹痛，可有休克。
压痛，反跳痛；腹压痛，反跳痛；腹胀，移动性浊音胀，移动性浊音(出血多时出血多时)后穹窿饱胀，子宫后穹窿饱胀，子宫常大，一侧附件压常大，一侧附件压痛，无块痛，无块Hb，后穹窿穿，后穹窿穿刺，刺，HCG（）（）宫内流宫内流产产停经史；腹痛腰酸，正停经史；腹痛腰酸，正中下腹为主；阴道流血中下腹为主；阴道流血或多或少或多或少一般无特殊一般无特殊子宫增大与孕月相子宫增大与孕月相符宫颈口可有组织符宫颈口可有组织物嵌顿物嵌顿B超超HCG（）（）31治疗治疗（Treatment）治疗原则：治疗原则：手术治疗（主要手段）：手术治疗（主要手段）：根治手术、保守手术根治手术、保守手术 非手术治疗：非手术治疗：药物治疗（化学药物治疗、中药）药物治疗（化学药物治疗、中药）期待治疗期待治疗 积极纠正休克，控制出血积极纠正休克，控制出血32 治疗治疗 支持治疗支持治疗严重贫血、休克者严重贫血、休克者 术前、术中：输液、输血、给氧术前、术中：输液、输血、给氧 术后：铁剂、抗感染术后：铁剂、抗感染33 治疗治疗 手术治疗手术治疗 内出血、休克、内出血、休克、生育要求、生育要求、部位、输卵管病变部位、输卵管病变手术途径：手术途径：腹腔镜手术腹腔镜手术 开腹手术开腹手术考虑因素考虑因素34 术式：术式：根治手术根治手术保守手术保守手术输卵管切除输卵管切除甚至子宫切除甚至子宫切除伞端伞端妊娠产物挤出妊娠产物挤出 壶腹壶腹输卵管切开取胚输卵管切开取胚 峡部峡部输卵管切开取胚输卵管切开取胚 输卵管节段切除输卵管节段切除35 腹腔镜手术腹腔镜手术 穿刺胚囊，吸出囊液后注射穿刺胚囊，吸出囊液后注射MTX 切开取胚后注射切开取胚后注射MTX 输卵管切除输卵管切除 激光或电凝杀胚激光或电凝杀胚36持续性异位妊娠：指异位妊娠保守性手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，再持续性异位妊娠：指异位妊娠保守性手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛。
次发生出血，引起腹痛诊断标准：保守性手术后血诊断标准：保守性手术后血HCG水平升高，术后水平升高，术后1日血日血HCG下降下降50%，或术后，或术后12日血日血HCG未下降至术前的未下降至术前的10%以下以下 持续性持续性异位妊娠异位妊娠37 治疗治疗 非非手术治疗手术治疗优点优点 避免手术创伤，保留输卵管功能避免手术创伤，保留输卵管功能 适应症适应症 早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者 禁忌禁忌 输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠 严重腹腔内出血严重腹腔内出血 保守治疗效果不佳或胚胎继续生长保守治疗效果不佳或胚胎继续生长38方式方式 中药治疗中药治疗 全身全身 化学药物治疗：氨甲喋呤（化学药物治疗：氨甲喋呤（MTX）局部局部机制机制 抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收条件条件 无药物治疗禁忌症（肝肾功能和血象正常）无药物治疗禁忌症（肝肾功能和血象正常）输卵管妊娠未破裂或流产输卵管妊娠未破裂或流产 输卵管包块直径输卵管包块直径4cm 血血-HCG 2000U/L 无明显内出血无明显内出血39 治疗治疗 期待治疗期待治疗适应症：适应症：疼痛轻，出血少疼痛轻，出血少 随诊可靠随诊可靠 无破裂无破裂 输卵管包块直径输卵管包块直径 3cm 或未探及或未探及 血血-HCG 1000U/L 无腹腔内出血无腹腔内出血40预防预防 1.治疗盆腔炎；治疗盆腔炎；2.减少宫腔操作；减少宫腔操作；3.对有盆腔炎、不孕、对有盆腔炎、不孕、IUD或曾患异位妊娠者，一旦停经密切注意；或曾患异位妊娠者，一旦停经密切注意；4.异位妊娠术后积极抗炎。
异位妊娠术后积极抗炎41第二节 其他部位妊娠一、卵巢妊娠：诊断标准：1.双输卵管正常；2.胚泡位于卵巢组织内；3.卵巢及胚泡以卵巢固有韧带与子宫相连；4.胚泡壁上有卵巢组织二、腹腔妊娠诊断标准：1.两侧输卵管和卵巢正常，无近期妊娠的证据；2.无子宫腹膜瘘形成；3.妊娠只存在腹腔内，无输卵管妊娠等的可能三、宫颈妊娠诊断 标准：1.妇检发现在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫；2.妊娠产物完全在宫颈管内；3.分段诊刮，宫腔内未见任何妊娠产物四、子宫残角妊娠五、剖宫产瘢痕部位妊娠CSP42腹腔妊娠43子宫残角妊娠子宫残角妊娠Pregnancy of rudimentary hornPregnancy of rudimentary horn44思考异位妊娠的原因是什么？描述输卵管妊娠的临床表现，诊断方法停经伴腹痛或阴道流血要考虑哪些疾病？如何鉴别？异位妊娠的急救措施有哪些？简述异位妊娠的治疗方法和选择原则45 要求要求 掌握异位妊娠的定义掌握异位妊娠的定义,了解分类了解分类熟悉输卵管妊娠病因和预防熟悉输卵管妊娠病因和预防了解输卵管妊娠的病理变化，掌握临床表现，诊断方法了解输卵管妊娠的病理变化，掌握临床表现，诊断方法。
熟悉输卵管妊娠的鉴别诊断和治疗方法（手术指征及手术方式、药物）熟悉输卵管妊娠的鉴别诊断和治疗方法（手术指征及手术方式、药物）。