冠状动脉粥样硬化性心脏病 Coronary Atherosclerotic Heart Disease寿县县医院 心血管内科-李玲概概 述述 定定 义：义：指指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病脏病(coronary heart disease),(coronary heart disease),简简称称冠冠心病（心病（CHDCHD），），亦称缺血性心亦称缺血性心脏病概 述分分 型：型：1979 1979年年WHOWHO将冠心病分为将冠心病分为5 5型：型：1.1.无无症状性心肌缺血症状性心肌缺血 2.2.心心绞痛绞痛 3.3.心心肌梗死肌梗死 4.4.缺缺血性心肌病血性心肌病 5.5.猝猝死死心 绞 痛 angina pectoris概概 述述 定义：定义：心绞痛心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导致心是由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。
其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主征其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢内侧，要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢内侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或服硝酸酯制剂后消失服硝酸酯制剂后消失病病 因因 病病 理理氧供氧供氧耗氧耗 当当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛缺氧时，即可发生心绞痛心肌的氧耗心肌的氧耗：由心肌张力、心肌收由心肌张力、心肌收缩强度和缩强度和心率决定心率决定 心心脏负荷突然脏负荷突然心肌收缩力心肌收缩力心率心率供氧供氧：冠脉痉挛；循环血量突然：冠脉痉挛；循环血量突然 ；严；严重贫血等重贫血等 代谢产物或类似激肽的多肽类物质堆积代谢产物或类似激肽的多肽类物质堆积 心心脏内脏内自主神经的传入纤维末梢自主神经的传入纤维末梢 胸胸1 15 5交交感感N N节节和相应的脊髓段和相应的脊髓段 大脑大脑缺缺血血缺缺氧氧疼痛疼痛病病 因因 病病 理理病病 因因 病病 理理 冠冠状动脉造影状动脉造影显示：显示：至少有至少有1 1支冠状动脉的主支管腔显著狭窄达横支冠状动脉的主支管腔显著狭窄达横切面的切面的7575以上。
以上15 15患者无显著患者无显著狭窄狭窄冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛小动脉病变小动脉病变交感神经张力增高交感神经张力增高心肌代谢异常心肌代谢异常提示提示可能可能病病 理：理：临临 床床 表表 现现 1 1 症状症状 典型心绞痛具有以下典型心绞痛具有以下5 5个特点：个特点：（1 1）部位部位 胸胸骨体中段或上段骨体中段或上段之后，可之后，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧侧及无及无名指和小指，或至颈、咽或下颌部名指和小指，或至颈、咽或下颌部2 2）性质性质 压榨性、闷胀性或窒息性也压榨性、闷胀性或窒息性也可有烧可有烧灼感，偶有濒死的恐惧感灼感，偶有濒死的恐惧感3 3）诱因诱因 体体力劳动或情绪激动、力劳动或情绪激动、饱食、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等寒冷、吸烟、心动过速、休克等4 4）持续时间持续时间 3 35 5分钟，小于分钟，小于15min15min5 5）缓解方式缓解方式 停停止原来诱发症状的活止原来诱发症状的活动或舌下含用硝酸甘油动或舌下含用硝酸甘油临临 床床 表表 现现2 2 体征体征平时一般无异常体征平时一般无异常体征心绞痛发作时常见心率增快、血心绞痛发作时常见心率增快、血压压升高、升高、表表情情焦虑、皮焦虑、皮肤冷或肤冷或出汗、有出汗、有时出现第四时出现第四或第三心音奔或第三心音奔马律，可有暂马律，可有暂时性心尖部收时性心尖部收缩期缩期杂音，第杂音，第二心音可有逆分裂或出现交二心音可有逆分裂或出现交替替脉等非特异性体征。
脉等非特异性体征1 1、心电图、心电图 (1)(1)发作时心电图发作时心电图 (2)(2)静息心电图静息心电图 (3)(3)心电图负荷实验心电图负荷实验 (4)(4)心电图连续监测心电图连续监测 2 2、放射性核素检查、放射性核素检查 3 3、冠状动脉造影、冠状动脉造影 4 4、超声检查、超声检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断：诊断：1、诊断要点：、诊断要点：根据典型的发作特点和体征根据典型的发作特点和体征，结合存在，结合存在的冠的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即心绞痛，一般即可确立可确立诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 诊断：诊断：2 2、心绞痛的分型诊断：、心绞痛的分型诊断：（1 1）稳定型心绞痛：即稳定型劳力性心绞痛）稳定型心绞痛：即稳定型劳力性心绞痛 （2 2）不稳定型心绞痛：）不稳定型心绞痛：初发劳力性心绞痛初发劳力性心绞痛 恶化劳力性心绞痛恶化劳力性心绞痛 静息心绞痛静息心绞痛 梗死后心绞痛梗死后心绞痛 变异型心绞痛变异型心绞痛诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 诊断：诊断：3、心绞痛严重度分级：、心绞痛严重度分级：I I 级级 一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快在强、快 或或长时间劳力时发生心绞痛。
长时间劳力时发生心绞痛II II 级级 一般体力活动轻度受限快步、一般体力活动轻度受限快步、饭后、寒饭后、寒冷或刮冷或刮风中、风中、精精神应激或醒后数小时内步行或神应激或醒后数小时内步行或登楼（步登楼（步行两个街区行两个街区以上、以上、登楼一登楼一层层以上）和以上）和爬山，均引起心绞痛爬山，均引起心绞痛III III 级级 一般体力活动明显受限，步行一般体力活动明显受限，步行1 12 2个街区，登个街区，登楼一楼一 层层引起心绞痛引起心绞痛IV IV 级级 一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断心绞痛类型心绞痛类型发作时发作时ST-T改变改变持续持续时间时间 （min）低危组低危组初发、恶化劳力型，无静初发、恶化劳力型，无静息时息时发发作作ST下移下移0.120中危组中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，个月内出现的静息心绞痛，但但48小时内无发作者小时内无发作者ST下移下移 0.120B:梗死后心绞痛梗死后心绞痛高危组高危组A:48 h 内反复发作心绞痛内反复发作心绞痛ST下移下移 0.120B:静息心静息心绞痛绞痛诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 鉴别诊断：鉴别诊断：1、急性心肌梗死、急性心肌梗死 2 2、其他疾病引起心绞痛、其他疾病引起心绞痛 3 3、心脏神经症、心脏神经症 4 4、肋间神经痛及肋软骨炎、肋间神经痛及肋软骨炎 5 5、不典型疼痛、不典型疼痛诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 鉴别诊断：鉴别诊断：1 1、急、急性心肌梗死性心肌梗死 疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过3030分钟，可长达数小时，可伴有心律分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。
心电图中面向梗死部位的导失常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解心电图中面向梗死部位的导联联STST段抬高，及或同时有异常段抬高，及或同时有异常Q Q波（非波（非STST段抬高性心肌梗死则多表现为段抬高性心肌梗死则多表现为STST段下移及或段下移及或T T波改波改变）实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快，心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌变）实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快，心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白钙蛋白I I或或T T、CK-MBCK-MB等）增高等）增高2 2 其他疾病引起心绞痛：其他疾病引起心绞痛：包括严重的主动包括严重的主动 脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚型心肌病、脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚型心肌病、X X综合征等综合征等3 3 心脏神经症：心脏神经症：短暂的刺痛或持久的隐痛症状多在疲劳之后出现，作轻度体力活动反觉舒适，短暂的刺痛或持久的隐痛症状多在疲劳之后出现，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不出现症状含服硝酸甘油无效或有时可耐受较重的体力活动而不出现症状含服硝酸甘油无效或1010多分钟后才多分钟后才“见效见效”4 4 肋间神经痛及肋软骨炎：肋间神经痛及肋软骨炎：常累及常累及1 12 2个肋间，为刺痛或灼痛。
多为持续性而非发作性，咳嗽、个肋间，为刺痛或灼痛多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，肋软骨处或沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，肋软骨处或沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛有牵拉疼痛5 5 不典型疼痛：不典型疼痛：反流性食管炎等食管疾病，反流性食管炎等食管疾病，膈疝，消化性溃疡，肠道疾病，颈椎病等膈疝，消化性溃疡，肠道疾病，颈椎病等治治 疗疗 原则：原则：改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化一、预防并发症：一、预防并发症：l长期服用阿司匹林长期服用阿司匹林 减少血栓形成减少血栓形成l降血脂治疗降血脂治疗 使粥样斑块稳定使粥样斑块稳定二、发作时的治疗二、发作时的治疗 1 1 休息休息 停止活动后症状即可消除停止活动后症状即可消除2 2 药物治疗药物治疗 硝酸酯制剂：扩张冠状动脉，增加冠状硝酸酯制剂：扩张冠状动脉，增加冠状 循环的血流量；扩张周围血管，减少静脉回循环的血流量；扩张周围血管，减少静脉回 心血量，减低心脏前后负荷和心肌的需氧心血量，减低心脏前后负荷和心肌的需氧。
常用药：常用药：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等硝酸甘油、硝酸异山梨酯等治治 疗疗 三、三、缓解期的缓解期的治疗治疗 1 1 药物治疗药物治疗 （1 1）-受体阻滞剂受体阻滞剂 减慢心率、降低血减慢心率、降低血压，压，减减低心肌收缩力和氧耗量，缓解心绞痛的发作低心肌收缩力和氧耗量，缓解心绞痛的发作常常用药：用药：美托洛尔（倍他乐克）；阿替洛尔；美托洛尔（倍他乐克）；阿替洛尔；比索比索 洛洛尔；兼有尔；兼有受体阻滞作用的卡维地洛等受体阻滞作用的卡维地洛等注意事项：从小剂量用起；逐渐减量注意事项：从小剂量用起；逐渐减量；严重心功能不全、低；严重心功能不全、低血压、支气管哮喘以及血压、支气管哮喘以及心动过缓、心动过缓、IIII度或以上房室传导阻滞者不宜应度或以上房室传导阻滞者不宜应用2 2）硝酸酯制剂）硝酸酯制剂 常用药：常用药：硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯、5-5-单硝酸异山梨酯、长效硝酸甘油制剂单硝酸异山梨酯、长效硝酸甘油制剂3 3）钙通道阻滞剂）钙通道阻滞剂 可降低心脏后负荷，并抑制心肌收缩力而降低心肌耗氧量，同时解可降低心脏后负荷，并抑制心肌收缩力而降低心肌耗氧量，同时解除冠脉痉挛增加供血，特别适用于高血压合并心绞痛及冠脉痉挛所致的心绞痛及变除冠脉痉挛增加供血，特别适用于高血压合并心绞痛及冠脉痉挛所致的心绞痛及变异性心绞痛者。
异性心绞痛者常用药：常用药：维拉帕米；硝苯地平；地尔硫卓；氨氯地平等维拉帕米；硝苯地平；地尔硫卓；氨氯地平等治治 疗疗三、缓解期的治疗三、缓解期的治疗2 2 介入介入治疗治疗 主要包括经皮冠状动脉腔内成形术（主要包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCAPTCA）及支架植入术及支架植入术治治 疗疗 三、缓解期的治疗三、缓解期的治疗 3 3 外外科手术治疗科手术治疗 主要是在体外循环下施行主动脉主要是在体外循环下施行主动脉-冠状动脉冠状动脉旁路移植手术旁路移植手术适应证应适应证应严格掌握严格掌握 左冠状动脉主干病变左冠状动脉主干病变5050；左前降支和回旋支近端狭窄左前降支和回旋支近端狭窄7070；冠状动脉冠状动脉3 3支病变伴左心室射血支病变伴左心室射血分数分数 5050；稳定型心绞痛对就药物治疗反应不佳，影响工稳定型心绞痛对就药物治疗反应不佳，影响工作和生活；作和生活；严重室性心律失常伴左主干或严重室性心律失常伴左主干或3 3支病变；支病变；介入治疗失败仍有心绞痛或血流介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力动力 异常治治 疗疗四、不稳定型心绞痛的治疗：四、不稳定型心绞痛的治疗：治疗原治疗原则：则：病情发展常难以预料病情发展常难以预料，患者就诊时应进行危险度分层。
低危组患者可酌，患者就诊时应进行危险度分层低危组患者可酌情短期留观或住院治疗，而中危或高危组的患者应住院治疗，除情短期留观或住院治疗，而中危或高危组的患者应住院治疗，除不溶栓外原不溶栓外原则上和心肌梗死一样则上和心肌梗死一样处理1 1、低危组、低危组抗血小板抗血小板抗缺血治疗抗缺血治疗调脂治疗调脂治疗门诊随访症状、门诊随访症状、ECGECG、肌钙蛋白，评价结果阳性按高危组处理、肌钙蛋白，评价结果阳性按高危组处理2 2、中、高危组、中、高危组往往需住院治疗，特别是高危患者往往需住院治疗，特别是高危患者一般治疗：休息、一般治疗：休息、心电监测、有呼吸困难吸氧、镇静、镇痛心电监测、有呼吸困难吸氧、镇静、镇痛抗缺血治疗：抗缺血治疗：硝酸酯类硝酸酯类、-受体阻断剂、钙通道阻断剂受体阻断剂、钙通道阻断剂抗栓治疗：抗血小板治疗、抗凝治疗、不主张溶栓抗栓治疗：抗血小板治疗、抗凝治疗、不主张溶栓高危患者主张积极早期有创治疗（介入）高危患者主张积极早期有创治疗（介入）调脂治疗调脂治疗预预 后后v大大多能生存很多年，但有发生急性心肌梗死或猝死的危险多能生存很多年，但有发生急性心肌梗死或猝死的危险v决决定预后的主要因素为冠状动脉病变范围和心功能。
定预后的主要因素为冠状动脉病变范围和心功能v射射血分数降低和室壁运动障碍也有预后意血分数降低和室壁运动障碍也有预后意义v药物治疗防止心绞痛发作药物治疗防止心绞痛发作v阻止或逆转粥样硬化发展阻止或逆转粥样硬化发展v预防心肌梗死预防心肌梗死心绞痛护理心绞痛护理v观察要点观察要点 1.执行心血管系统疾病观察要点2.胸痛发作的部位、性质、持续时间、诱因3.有无灌注不足的症状和体征：血压低、皮肤湿冷、尿量减少等4.心电图5.有无进一步演化为心肌梗死的表现：含化硝酸酯类药后疼痛超过30分钟不缓解、心电图ST段抬高，出现病理性Q波等心绞痛护理心绞痛护理v护理措施 1.执行心血管系统疾病一般护理常规2.与患者沟通，做好心理疏导3.进低热量、低盐、低脂饮食，少食多餐，多食蔬菜、水果等富含纤维素的食物，控制体重心绞痛护理心绞痛护理v护理措施4.疼痛、胸闷发作时护理：（1）立即就地休息，停止活动2）吸氧24升/分3）遵医嘱给硝酸酯类药物舌下含服，监测血压、心率变化，直至缓解心绞痛严重时遵医嘱静滴硝酸酯类药物，注意滴速及血压、心率/脉率的变化，必要时遵医嘱肌注杜冷丁4）必要时心电监护5）疑为心肌梗死前兆者，绝对卧床休息并严密观察。
心绞痛护理心绞痛护理v护理措施5.缓解期孤立患者参加适当的体力劳动和体育锻炼，最大活动量以不发生疼痛症状为度6.保持大便通畅，防止便秘，必要时服缓泻剂7.行介入手术者执行介入手术护理常规心绞痛护理心绞痛护理v健康教育1.执行心血管系统疾病健康教育2.指导患者学会控制情绪，保证睡眠充足心绞痛护理心绞痛护理v健康教育3.指导患者掌握治疗原则：（1）活动量需逐渐增加，以不引起不适症状为宜2）避免重体力劳动或剧烈活动，可以选择散步、骑车、太极拳等轻柔的活动项目3）在任何情况下，心绞痛发作时，应立即停止活动就地休息心绞痛护理心绞痛护理v健康教育4.合理饮食，避免暴饮暴食及进食高脂肪高热量食物，控制食盐摄入量，每日不超过5克，增加饮食中的纤维素含量，保持大便通畅大便时避免用力，必要时可使用缓泻剂或开塞露戒烟限酒，不饮浓茶或咖啡心绞痛护理心绞痛护理v健康教育5.随身携带“保健盒”，学会正确使用药物6.洗澡时间不宜过长，水温不宜过高或过低，不宜在饱餐或饥饿时洗澡，洗澡时不宜锁门心绞痛护理心绞痛护理v健康教育7.教患者识别心肌梗死的先兆症状，如心绞痛发作频繁或程度加重，含硝酸酯类药物无效时，应立即呼叫120。