护理病历书写范文书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语一、首 页首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23- 2）二、计划护理单是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23-3）1. 护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题2.护理目标是制定计划的指南和评价的依据3.护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录护理计划书写尚无完 全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理 计划三大类四、 护理小结护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录包括病人 入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解 决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等五、 出院指导出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练出院指导是住院护理计划的 继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水 平出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点 突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。
出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病 的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意 事项责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人 表23-2护理病历首页姓名冠*性别男年龄72床号13住院号179872民族汉职业离休干部 文化程度高中婚姻已婚入院时间94.9.1311入院诊断支气管哮喘出院诊断记录时间 94.9.13.3pm通知军医时间V入院方式：卧位、坐位、步行V入院处理：洗澡、更衣、未处理入院介绍：对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等入院原因: 间断气喘十一年，加重三个月，出现呼吸困难一天护理检查：V神志：清楚、嗜睡、恍惚V 呼吸：平稳、困难、端坐呼吸咳嗽：有痰、无痰V表情：正常、淡漠、痛苦面容对光反应：存在、迟钝、消失V全身营养良好、一般、欠佳、恶病质四肢活动：自如障碍瘫V皮肤正常、黄染、失水、疖肿、褥疮V五官功能耳听力正常、下降鼻通气好、差过敏史（有无）VV 口腔粘膜正常、溃疡、白斑牙龈：正常、红肿、出血引流物及伤口情况无V心理状态开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念慢性支气管炎病历？慢性支气管炎病历？慢性支气管炎的症状是什么?及时治疗慢性支气管炎才是关键-TNB纳米生物靶向技术上海解放军部队医院的专家为大家介 绍的以下内容。
慢性支气管炎的主要临床表现为咳嗽，咳痰，气喘及反复呼吸道感染：1咳嗽长期、反复、逐渐加重的咳嗽是本病的突出表现轻者仅在冬春季节发病，尤以清晨起床前后最明显，白天咳嗽较少夏秋季节，咳嗽减轻或消 失重症患者则四季均咳，冬春加剧，日夜咳嗽，早晚尤为剧烈咳痰一般痰呈白色粘液泡沫状，晨起较多，常因粘稠而不易咯出在感染或受寒后症状迅速加 剧，痰量增多，粘度增加，或呈黄色脓性痰或伴有喘息偶因剧咳而痰中带血气喘当合并呼吸道感染时，由于细支气管粘膜充血水肿，痰液阻塞及支气管管腔狭窄，可以产 生气喘(喘息)症状病人咽喉部在呼吸时发生喘鸣声，肺部听诊时有哮鸣音这种以喘息为突出表现的类型，临床上称之为喘息性支气管炎；但其发作状况又不像典型的支 气管哮喘反复感染寒冷季节或气温骤变时，容易发生反复的呼吸道感染此时病人气喘加重，痰量明显 增多且呈脓性，伴有全身乏力，畏寒、发热等肺部出现湿性音，查血白细胞计数增加等反复的呼吸道感染尤其易使老年病人的病情恶化， 必须予以充分重视急求中医护理病历范文内科：1994年3月20日阵发性咳嗽半月半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰曾 服止咳糖浆等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟否认肺结核病史体格检查：BP128/80mmHg，无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性 啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿血常规：Hb120g/L,WBC11.0*109/L,N0.8,L0.2初步诊断：慢性支气管炎急性发作处理：(1)胸片(2) 交沙霉素 0.2t.i.d*3(3) 复方甘草糖浆10mLt.i.d*3医师签名：***。