农药临时时登记申申请表APPLLICAATIOON FFORMM FOOR TTEMPPORAARYREGIISTRRATIION OF PESSTICCIDEE 适用于卫卫生用农农药制剂剂农药名称称:剂型：有效成分分总含量量：药效试验验批准证证书号：申 请人人:中华人民民共和国国农业部部农药检检定所制制PUBLLISHHED BY INSSTITTUTEE FOOR TTHE CONNTROOL OOF AAGROOCHEEMICCALSS，MINIISTRRY OOF AAGRIICULLTURRE，PP. RR. CCHINNA填 表 说 明明1．表中中“申请人人”是指申申请登记记的农药药生产企企业名称称，即在在工商行行政部门门注册批批准的企企业名称称（全称称）2．本表表中农药药名称按按《农药药标签和和说明书书管理办办法》和和第9445号公公告规定定填写；；农药国国际通用用名称是是指国际际标准化化组织（IISO）批批准的农农药名称称，农药药暂无规规定的通通用名称称或国际际通用名名称的，可可使用备备案的建建议名称称；试验验作物、防防治对象象和使用用方法等等，应使使用规范范的名称称，可参参考《农农药登记记公告》中中的内容容。
3．本表表中产品品登记类类别根据据《农药药登记资资料规定定》确定定申请请人必须须填写此此栏，并并按所填填写的产产品登记记类别和和相应的的农药登登记规定定提交资资料申申请人因因产品登登记类别别判断错错误所产产生的损损失，由由自己承承担4．申请请人应当当根据《农农药登记记资料规规定》，对对照本表表逐项填填写表表内有选选择项目目的，请请在相应应的项目目括号内内打“√√”对对没有的的提交资资料或不不需要提提交的，请请用“/”表示如如填写内内容较多多，可另另附页5．本表表一律用用墨水笔笔填写或或打印，请请勿使用用圆珠笔笔填写6．本表表由农业业部农药药检定所所负责解解释联系地址址：北京京市朝阳阳区麦子子店街222号邮政编码码：10001225联系话：0110－55919940115，传：0010－－5919940663网 址址：htttp:://n填表前请详细阅读填表说明农药临时时登记申申请表申请人名名称（公章）通信地址址法人代表表邮编联系话传 真经 办 人电 话农药名称称剂 型有效成分分总含量量农药登记记类别（ ）新农药和新农药保护期内农药；（ ）扩大使用范围：本产品登记证号 ：（ ）其他。
制剂中农农药有效效成分通用名称称国际通用用名称含 量量1234试验作物物、防治治对象适用场所所防 治 对 象象使 用 方 法法123境外申请请人在我我国的办办事处或或代理机机构名称称（公章章）：联系地址址： 邮政编码码： E--Maiil： 电 话话： 传 真真： 负责人姓姓名： 申请人法法人代表表签名：： 申请请日期：：农药登记记类别[ ]]新农药药或新农农药登记记保护期期内的农农药[ ]]新剂型型[ ]]新混配配制剂[ ]]新含量量相同产品品 ：[ ]]新农药药登记保保护期内内尚未正正式登记记的相同同产品；；[ ]]新农药药登记保保护期外外尚未正正式登记记的相同同产品；；[ ]]其他。
[ ]]扩大使使用范围围：本产产品的临临时登记记证号为为 [ ]]改变使使用方法法：本产产品的临临时登记记证号为为 [ ]]变更使用用剂量：本本产品的的临时登记记证号为为其他（选选择此栏栏的申请请人，应应当对农农药登记记类别进进行详细细说明本本申请填填写不全全的，可可以另行行说明）：：备注：对对所选定定的农药药类型，请请在“确认标标识”相应的的栏目中中“√”；；对一种种农药登登记类型型有子栏栏目的，请请在相应应的“□”内用“√√”进一一步确认认一、产品品化学1. 化化学名称称1)2)3）2. 结结构式1)2) 33）3. 经经验式1)2) 33）4.相对对分子质质量1)2) 33）5. 产产品组成成（产品品中含有有的各组组分，包包括有效效成分、相关杂质、增效剂、渗透剂、安全剂、填料等助剂名称及含量）成分名称称含量在产品中中的主要要作用6．制剂剂加工方方法描述述：7．产品品主要理理化性质质1)外观观2)密度度或堆密密度3)粘度度4)可燃燃性5)腐蚀蚀性6)爆炸炸性7)闪点点8)与其其他农药药相混性性（稀释释使用的的产品）8．产品品质量控控制项目目（表中中未列出出的其他他项目，可可自行增增加）1) 外外观2) 有有效成分含量名 称指 标标3) 与与剂型有有关的控控制项目目：9．有效效成分分分析方法法摘要：10．产产品贮存存运输要要求：11.质质量检验验报告（含含验证试试验报告告）出具具单位名名称及报报告编号号：二、毒理理学1. 急急性毒性性（产品品毒性级级别： ）染毒途径径试验动物物性别LD500mg/kg LLC500 mgg/m33毒性等级级1) 经经口雄/雌2) 经经皮雄/雌3) 吸吸入雄/雌4) 眼眼睛刺激激性:5）皮肤肤刺激性性:6) 致致敏试验验:7）致病病性（微微生物农农药）2．所使使用原药药的毒性性级别3．产品品使用安安全防护护措施4．中毒毒急救措措施三、药效效 1．作用用方式、作作用谱、作作用机理理或作用用机理预预测分析析（对新新农药）：：2. 室室内活性性测定结结果（对对新农药药或涉及及新防治治对象产产品）：：3．混配配目的简简述和室室内配方方筛选结结果（对对混配制制剂）：：5.药效效试验结结果防治对象象时间试验地点点及完成成单位试验协议议备案号号施药方法有效成分分用量制剂用量防治效果果7．建议议的产品品使用技技术：8．根据据药效资资料对产产品使用用注意事事项的要要求：四、环境境影响1. 鸟鸟类急性性经口毒毒性：2. 鱼鱼类急性性毒性：：3. 水水蚤急性性毒性：：4. 藻藻类毒性性家蚕：5. 蜜蜜蜂急性性经口毒毒性：6．蜜蜂蜂急性接接触毒性性：7．家蚕蚕急性毒毒性：8.其他他：根据试验验结果对对产品使使用注意意事项要要求：其他：五、其他他需要说说明的情情况境外登记记情况或或查新结结果（应当至至少说明明产品在在美国、欧欧盟、加加拿大、澳澳大利亚亚和日本本的登记记情况及及所对应应的产品品名称、使使用范围围和方法法等）：。