常用护理诊断名称知识缺乏 心输出量减低 活动无耐力 有感染的危险 生活自理能力缺陷体温过高 清理呼吸道无效 气体交换受损 组织灌注量改变 便秘 腹泻有皮肤完整性受损的危险 疼痛 潜在的误吸 潜在的窒息 潜在失用综合症有受伤的危险 体液不足 有体液不足的危险 体液过多吞咽障碍 尿潴留口腔粘膜异常 体温过低 躯体移动障碍 睡眠型态紊乱 营养失调 焦虑恐惧 排尿异常 功能性尿失禁反射性尿失禁 压迫性尿失禁紧迫性尿失禁完全性尿失禁舒适度改变语言沟通障碍活动无耐力：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态清理呼吸道无效：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态1〕咳嗽无效或不咳嗽：2〕无力排出呼吸道分泌物;3〕肺部有啰音或痰呼音；4〕呼吸频率、深度异常；5〕发绀〔1和2为必要依据〕便秘：1〕每周排便次数少于3次；2〕排出干硬成型的粪便；3〕排便时费力；4〕肠蠕动减弱；5〕肛诊可触及粪块护理措施】1、 营养失调：低于机体需要量① 监测并记录病人的进食量② 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物③ 根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划④ 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲⑤ 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境2、 体液不足① 评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。
② 记录出入量③ 监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白④ 密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失3、 便秘① 多吃含纤维素丰富的食物及水果② 鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体〔水、汤、饮料〕③ 鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便④ 要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血⑤ 病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰⑥ 交待可能会引起便秘的药物⑦ 指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态⑧ 向病人解释长期使用缓泻剂的后果⑨ 记录大便的次数和颜色、形状对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施4、 腹泻① 评估记录大便次数、量、性状及致病因素② 根据致病因素采取相应措施，减少腹泻③ 观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感④ 评估病人脱水体征⑤ 注意消毒隔离，防止交叉感染⑥ 提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食⑦ 按医嘱给病人用有关药物⑧ 按医嘱给病人补足液体和热量⑨ 告诉病人有可能导致腹泻的药物⑩ 指导病人良好卫生生活习惯5、 尿失禁① 评估尿失禁的原因② 促进排尿：确保排尿时舒适而不受干扰。
③ 保持会阴部皮肤清洁干燥④ 评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力(认识、参加的意愿、改变行为的意愿)⑤ 必要时，遵医嘱给予导尿⑥ 心理护理：向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制，增强患者战胜疾病信心.6、 语言沟通障碍⑴和病人建立非语言的沟通信息① 利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声② 使用带图或文字的小卡片表达常用的短语③ 鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西⑵把信号灯放在病人手边⑶鼓励病人说话，病人进行尝试和获得成功时给予表扬⑷当病人有兴趣试沟通要耐心听⑸每日进行非语言沟通训练⑹与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复关键词⑺训练语言表达能力，从简单的字开始，循序渐进⑻ 提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸⑼鼓励熟悉病人状况的家属陪伴，能够与医护人员有效的沟通⑽用语言表达病人对不能沟通的失望感，并解释护士和病人双方都需要有耐心11) 把一些沟通技巧教给其密友，以改善交流和沟通12) 利用能促进听力和理解的因素，如面对面，减少背景噪音，利用接触或手势协助交流7、有废用综合征的危险① 帮助交换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧② 鼓励做深呼吸和控制咳嗽的练习③ 维持常规的排便型态。
④ 预防压疮：⑤ 进行关节活动锻炼(次数依个体情况而定)8、 躯体移动障碍① 指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼1) 对患肢实施被动的全关节活动的锻炼2 )从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求逐渐进行② 讲解活动的重要性③ 鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧被动活动④ 卧床期间协助病人生活护理⑤ 鼓励适当使用辅助器材⑥ 勤翻身，保持皮肤完整，预防坠积性肺炎⑦ 预防便秘9、 吞咽障碍① 观察病情变化,了解吞咽困难的原因，实施对症护理，告诉患者注意事项，并做好解释工作，配合医生做出正确判断② 根据病情鼓励患者进流质或半流质，应少食多餐，避免粗糙，过冷、过热和有刺激的食物③ 根据医嘱静脉补充营养④ 心理护理，心理上给予安慰，耐心地向患者讲明疾病发生、发展规律及康复过程，帮助患者了解病情，正确指导进食的方法及应配合的体位，消除病人恐惧心理，使病人积极地进食，配合治疗，以期改善吞咽困难的症状⑤ 加强基础护理：口腔护理10、 知识缺乏① 评估患者缺乏哪方面知识，给予解释或指导② 做好入院宣教及疾病相关知识指导③ 使用各种方法提供信息，如：解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。
讲述的内容要深入浅出，从熟悉、具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡④ 记录学习的进步情况，对学习效果给予肯定和鼓励11、 自理能力缺陷① 急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理② 将病人经常使用的物品放在易拿取的地方③ 将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复④ 指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划，协助病人进行力所能及的自理活动⑤ 做好患者心理护理，增强患者战胜疾病信心12、 焦虑/恐惧① 评估焦虑程度及原因② 帮助病人认识焦虑，学习或解决问题，做好心理护理③ 转移患者注意力，减轻焦虑的措施(如：听音乐、放松训练、按摩)13、 睡眠型态紊乱① 安排有助于睡眠/休息的环境，如：(1) 保持周围环境安静，避免大声喧哗2) 关闭门窗，拉上窗帘3) 病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜4) 关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯② 建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表：(1) 在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量2) 尽量减少白天的睡眠次数和时间③ 减少对病人睡眠的干扰：(1) 在病人休息时间减少不必要的护理活动2) 如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿④ 和病人制定白天活动时间表。
⑤ 提供促进睡眠的措施，如：(1) 减少睡前的活动量2) 睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒3) 热水泡脚、洗热水澡，背部按摩4) 缓解疼痛，给予舒适的体位5) 听轻音乐，给予娱乐性的读物6) 指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等7) 起居有规律⑥ 考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头⑦ 遵医嘱给安定并评价效果⑧ 对焦虑的病人：(1) 增加病人与工作人员的相互信任2) 陪伴病人，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心3) 避免与也处于焦虑状况的病人接触4) 确定病人是否需要镇定催眠药14、 有感染的危险⑴确定潜在感染的部位⑵监测病人受感染的症状、体征⑶监测病人化验结果⑷指导病人/家属认识感染的症状、体征⑸帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素⑹帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划⑺指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染给病人供给足够的营养、水分和维生素根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位观察病人生命体征及有无感染的临床表现(如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等)15、清理呼吸道无效⑴保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15~20分钟，并注意保暖。
⑵ 保持室温在18~22，C，湿度在50%~60%⑶经常检查并协助病人摆好舒适的体位⑷如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽⑸ 排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内⑹ 向病人讲解排痰的意义，指导他有效的排痰技巧：⑺如果咳嗽无效，必要时备吸引器吸痰⑻遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥⑼遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用⑽做好口腔护理(11)保持呼吸道通畅，如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管16、 有皮肤完整性受损的危险① 评估病人皮肤状况② 维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分③ 制定翻身表，至少2小时翻身拍背④ 病情允许，鼓励下床活动⑤ 避免局部长期受压，翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤⑥ 避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑⑦ 使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等17、 体温升高① 监测病人体温变化，查找引起患者体温升高原因② 体温＞37.5以上，即采取降温措施，物理降温：温水擦浴、酒精擦浴、冰块、冰帽、冰毯，遵医嘱用药③ 降温30分钟后复测体温并记录④ 鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。
18、 疼痛① 评估疼痛性质、部位、持续时间等② 向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免疼痛的诱发因素③ 密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录④ 指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松、吸氧⑤ 遵医嘱给予镇痛处理19、 活动无耐力活动无耐力一一与心功能受损病人缺乏应对技巧方面的知识有关① 教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷;如果发生活动后疲惫或出现呼吸困难，胸痛等应停止活动；② 监测病人对活动的反应并交给病人自我监测的技术；③ 健康教育：向病人解释限制饮食的重要性；向病人讲解所服药物，如利尿剂、血管扩张剂的剂量、副作用、服药方法及保存方法20、 有误吸的危险① 评估患者是否存在误吸的危险② 体位：无禁忌症抬高床头，昏迷患者取头偏向一侧③ 尽量选用小管径鼻饲管，有胃管患者鼻饲前应评估胃管是否在胃通畅，鼻饲时应控制鼻饲的量，缓慢输注④ 减少胃内容物的潴留，促进胃排空⑤ 及时清理口腔及呼吸道分泌物21、 意识障碍① 建立并保持呼吸道通畅，取侧卧位并头偏向一侧，及时清理呼吸道及口鼻腔分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰② 定时检测生命体征，按医嘱严密观察体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射，动态检测与评估格拉斯意识障碍指数及反应程度，了解意识情况，发生变化立即通知医生，按要求记好特别护理记录。
③ 适当的肢体活动，定时给予肢体被动活动与按摩，保持肢体功能位④ 维持水电解质的平衡，给予营养支持，计录出入量，不能经口进食患者必要时给予鼻饲⑤ 维持正常排泄，注意观察病人的尿量及排便情况，必要时遵医嘱给予药物治疗保持会阴部清洁，每日会阴冲洗⑥ 降低颅内压：无禁忌抬高床头，遵医嘱给予脱水剂⑦ 安全护理，躁动患者应加以床挡或约束带约束22、 有受伤的危险① 创造安全安静环境，床头警示标牌，予床栏保护② 患者活动时有人陪伴③ 严格交接班、按时巡视病房23、潜在并发症：脑出血、脑疝、深静脉血栓、静脉炎、坠积性肺炎、感染等。