ECMO治疗严重感染并发中毒性心肌病一例治疗严重感染并发中毒性心肌病一例起病14岁男患急性起病头疼, 高热, 咳嗽进展性呼吸困难神志障碍治疗严重感染并发中毒性心肌病一例生命体征HR：155bpmSpO2: 78%Ventilator: PC=35cmH2O, PEEP=18cmH2O, FiO2=1.0Vt=240ml, RR=44BP:96/55mmHgNE increased to 2ug/kgmin in 4 hoursCVP:12mmHg治疗严重感染并发中毒性心肌病一例实验室检查ABG：Ph=7.13, PCO2=50mmHg，PO2=44mmHg， Lac=3.2mmol/L, HCO3-=16mmol/LNa+=124mmol/L, K+=6.0mmol/L, Cl-=91mmol/LWBC=1.6x109/L; NE=83.3%;HB= 112g/L;Plt=56x109/LECG：all leads ST-T segment elevatedCK:5048U/L, CK-MB: 92U/LPCT: 100ng/ml, CRP: 92mg/L治疗严重感染并发中毒性心肌病一例CT scan on admit治疗严重感染并发中毒性心肌病一例治疗严重感染并发中毒性心肌病一例Main Diagnosis急性重症肺炎肺源性ARDS2型呼衰呼酸合并代酸中毒性心肌病治疗严重感染并发中毒性心肌病一例思考循环衰竭的原因感染？心肌病？乏氧？采取何种模式辅助VA-ECMOVV-ECMO治疗严重感染并发中毒性心肌病一例Sepsis induced CardiomyopathyReversible temporary heart dysfunctionEasily seen in sepsis, hypoxia, metabolic acidosis表现：动脉压力波形脉压差小于10mmHg，心脏超声示左心室运动差。
心肌电活动基本正常50% of the sepsis patients 1. Rosenberg EM, Crit Care Med, 1991. Martin GR, J Thorac Cardiovasc Surg, 1991.2. Parker MM, Shelhamer JH, Bacharach SL, et al: Profound but reversible myocardial depression in patients with septic shock. Ann Intern Med 1984; 100:483490治疗严重感染并发中毒性心肌病一例ECMO build upFemoral Interjugular vein ECMOSeldinger puncture techniqueAnticoagulation with Unfractionated heparinConfirm tube position with X-ray and ultrasound 治疗严重感染并发中毒性心肌病一例治疗严重感染并发中毒性心肌病一例治疗严重感染并发中毒性心肌病一例ECMO parameterRotate：3200rpmBlood flow：4.2L/minGas flow: 3L/min with oxygen concentration 80%SaO2: 99%, SvO2: 65%-76%治疗严重感染并发中毒性心肌病一例Ventilator parameterFiO2: 50%PCV modePC=28cmH2O, PEEP=10cmH2O, PS=18cmH2OVt= 120-200mlSedation with midazolam and sufentanilNo neuromuscular blockers治疗严重感染并发中毒性心肌病一例4-day ECMO 治疗严重感染并发中毒性心肌病一例ECMO参数日期转数（RPM）血流量（L/min）气流量（L/min） 氧浓度PC（cmH2O）PEEP（cmH2O）FIO2（%）4月6日32004.230.81810504月7日32003.830.81810504月8日32004.12.50.71510404月9日300042.50.61510404月10日250032.50.4161060治疗严重感染并发中毒性心肌病一例Complication： ThrombocytopeniaBuilt upWean治疗严重感染并发中毒性心肌病一例Status before wean ECMOFever, T=38.6PaO2/FiO2:=140 (FiO2=60%)AwakeECMO paremeter:FiO2=30%Gas flow=1.5LBlood flow=3L治疗严重感染并发中毒性心肌病一例4-114-144-174-214-285-4治疗严重感染并发中毒性心肌病一例Treatment Timeline4-10 wean from ECMO5-1 wean from ventilation5-12 wean from ICU6-3 wean from hospital治疗严重感染并发中毒性心肌病一例CT scan on July 7, 2014治疗严重感染并发中毒性心肌病一例讨论ECMO模式选择：为何选择VV-ECMO循环衰竭原因心肌病乏氧呼吸机对于心功能的影响：PEEP影响静脉回流影响舒张功能治疗严重感染并发中毒性心肌病一例Effect of VA-ECMOv 左心功能影响v 右心功能影响v 冠脉血流量影响治疗严重感染并发中毒性心肌病一例Pre-load of left ventriclev 血液由右心房ECMO动脉，左心室前负荷降低v 双室功能不均衡时（右左），左室不能完全减负治疗严重感染并发中毒性心肌病一例Post-load of left ventriclev 随着流量增加，左心室室壁张力不断升高；Bavaria JE, Ann Thorac Surg, 1988.治疗严重感染并发中毒性心肌病一例ECMO on left ventricle functionv ECMO技术本身并未改变正常左心室功能v 正常动物心脏；v 相同左心室前负荷；v 观察ECMO辅助本身对左心室功能影响Shen I, Ann Thorac Surg, 2001.治疗严重感染并发中毒性心肌病一例Right heart functionv 减轻右心室前负荷，防止右心胀，促进右心功能恢复。
v 心脏移植术后或左心室辅助期间右心衰竭时，使用ECMO辅助可以取得较好的临床结果Marasco SF, Ann Thorac Surg, 2010； Scherer M, Eur J Cardio-thorac Surg, 2011.治疗严重感染并发中毒性心肌病一例冠脉血流量 VA-ECMOv 来源：80%-99%仍然来自于患者自身肺脏氧合后由心脏射出的动脉血v 流量：左心室后负荷增加，室壁张力增加，冠脉阻力升高，冠脉血流量减少治疗严重感染并发中毒性心肌病一例冠脉血流量 VV-ECMO来源：仍然来自于自身心脏射出的高氧合血 流量：量不变，质（氧含量）提高治疗严重感染并发中毒性心肌病一例Role of VV-ECMO in cardiomyopathy增加氧输送改善脑供氧改善冠脉供氧降低右心后负荷无循环支持功能同时支持呼吸功能治疗严重感染并发中毒性心肌病一例Role of VA-ECMO in cardiomyopathy增加氧输送支持循环功能对于改善冠脉/脑供氧帮助不大降低右心前负荷为心功能恢复争取时间治疗严重感染并发中毒性心肌病一例Take home message感染合并中毒性心肌病可行ECMO辅助治疗熟悉每种方法的利弊，尤其是禁忌症支持循环支持心脏明确原发病是否可逆是治疗的基础基于的良好器官代偿能力，要有足够的信心和耐心治疗严重感染并发中毒性心肌病一例祝贺大会取得圆满成功！祝贺大会取得圆满成功！Thank you!Thank you!治疗严重感染并发中毒性心肌病一例治疗严重感染并发中毒性心肌病一例。