慢性阻塞性肺气肿张洁张洁一、概念?阻塞性肺气肿（简称肺气肿）阻塞性肺气肿（简称肺气肿）指肺指肺不可复原性不可复原性充气膨胀，充气膨胀，终末细支气管终末细支气管远端远端（呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和（呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气，肺容量增大，肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气，肺容量增大，并伴有气道壁的破坏并伴有气道壁的破坏二、病因与发病机理（一）病因（一）病因1 1、肺气肿的发生与吸烟、大气污染、感、肺气肿的发生与吸烟、大气污染、感染等综合因素有密切关系染等综合因素有密切关系2 2、绝大多数的慢性阻塞性肺气肿是由慢、绝大多数的慢性阻塞性肺气肿是由慢性支气管炎发展而来，其次是支气管哮性支气管炎发展而来，其次是支气管哮喘、支气管扩张等亦可引起肺气肿喘、支气管扩张等亦可引起肺气肿二）发病机理（二）发病机理慢性支气管炎、支气管哮喘、肺纤维慢性支气管炎、支气管哮喘、肺纤维化等均可引起肺气肿、尤以慢性支气管化等均可引起肺气肿、尤以慢性支气管炎为最多见以慢性支气管炎为例分析炎为最多见以慢性支气管炎为例分析肺气肿发病机理：肺气肿发病机理：1 1、气体滞留肺内；、气体滞留肺内；2 2、肺泡弹性降低，组织结构破坏；、肺泡弹性降低，组织结构破坏；总之，肺泡过度充气、持久膨胀、总之，肺泡过度充气、持久膨胀、结构破坏、弹性回缩力下降、肺容积增结构破坏、弹性回缩力下降、肺容积增大，导致肺气肿形成。
大，导致肺气肿形成二、病理和病理生理（一）肺脏的变化肺脏的变化1 1、肉眼：、肉眼：肺脏肺脏过度膨大，失过度膨大，失去弹性，灰白去弹性，灰白色色2 2、镜下、镜下：见肺泡壁变薄、胀大，破：见肺泡壁变薄、胀大，破裂或形成大泡，血供减少，弹性纤维网破裂或形成大泡，血供减少，弹性纤维网破坏三、临床表现（一）症状（一）症状原有咳嗽咳痰基础上逐渐加重气短和呼吸困难原有咳嗽咳痰基础上逐渐加重气短和呼吸困难早期早期中期中期晚期晚期体力活动后出现呼吸困难轻度活动或者静息时感到呼吸困难呼吸衰竭三、临床表现（二）体征（二）体征1 1、视诊可见、视诊可见桶状胸桶状胸、肋间隙增宽、呼、肋间隙增宽、呼吸运动减弱吸运动减弱2 2、触诊语颤减弱、触诊语颤减弱3 3、叩诊为过清音、肺下界下降及肝浊、叩诊为过清音、肺下界下降及肝浊音界下移，心浊音界缩小或消失音界下移，心浊音界缩小或消失4 4、听诊两肺呼吸音减弱部分患者可闻、听诊两肺呼吸音减弱部分患者可闻及散在的干、湿性啰音，心音遥远及散在的干、湿性啰音，心音遥远桶桶 状状 胸胸四、实验室与辅助检查（一）（一）X X线检查线检查可见肺野透光度增强可见肺野透光度增强,膈下降，膈顶平坦，膈下降，膈顶平坦，膈及胸廓运动减弱。
膈及胸廓运动减弱二）肺功能检查（二）肺功能检查对肺气肿具有诊断意义对肺气肿具有诊断意义三）血气分析（三）血气分析呼吸功能障碍直接影响动脉血氧分压呼吸功能障碍直接影响动脉血氧分压（PaPa2 2）下降及动脉血二氧化碳分压）下降及动脉血二氧化碳分压（PaCPaC2 2）增高在失代偿性期出现呼）增高在失代偿性期出现呼吸性酸中毒时，吸性酸中毒时，pHpH值下降五、治疗急性加重期急性加重期积极抗感染治疗，保持呼吸道的通畅，及时排痰和解除支气管痉挛，发绀者吸氧缓解期缓解期加强锻炼，增强体质，提高机体的免疫力六、护理问题/诊断1.1.清理呼吸道无效清理呼吸道无效：与痰液黏稠，无效咳嗽等有与痰液黏稠，无效咳嗽等有关2.2.低效性呼吸型态低效性呼吸型态：与支气管阻塞、呼吸阻力增与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关3.3.活动无耐力活动无耐力：与低氧血症、营养不良等有关与低氧血症、营养不良等有关六、护理问题/诊断4.4.气体交换受损：气体交换受损：与气道阻塞、通气不与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关吸面积减少有关5.5.焦虑、个人应对无效焦虑、个人应对无效：与呼吸困难与呼吸困难病情得不到改善、家庭支持不足或缺乏病情得不到改善、家庭支持不足或缺乏有关疾病信息有关。
有关疾病信息有关七、护理措施1、生活护理室内环境安静、舒适，空气洁净，保持合室内环境安静、舒适，空气洁净，保持合适的温湿度冬季注意保暖，避免直接吸入适的温湿度冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气急性发作期需要卧床休息急性发作期需要卧床休息，缓解期可以适，缓解期可以适当的进行体力活动当的进行体力活动2 2、饮食护理、饮食护理给予高热量、高蛋白、高维生素、易消给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免产气食物等，水至少化的饮食，避免产气食物等，水至少1500ML/d1500ML/d七、护理措施3 3、病情观察、病情观察1 1）生命体征，呼吸形态；）生命体征，呼吸形态；2 2）痰的颜色，性状，粘稠度，气味及量的）痰的颜色，性状，粘稠度，气味及量的变化；变化；3 3）患者的意识状态，发绀等，以及有无呼）患者的意识状态，发绀等，以及有无呼吸衰竭等并发症吸衰竭等并发症4 4、药物护理、药物护理可待因可待因-恶心、呕吐恶心、呕吐溴已新溴已新-恶心、转氨酶增高恶心、转氨酶增高七、护理措施5 5、对症护理、对症护理1 1）氧疗护理：）氧疗护理：采用采用低流量持续给氧，低流量持续给氧，流量流量l l2L2Lminmin，浓度，浓度25%29%25%29%。
提倡长期家庭输氧疗法，每提倡长期家庭输氧疗法，每天氧疗时间不少于天氧疗时间不少于1515小时，特别是睡眠时间不可小时，特别是睡眠时间不可间歇，以防熟睡时呼吸中枢兴奋性更低或上呼吸间歇，以防熟睡时呼吸中枢兴奋性更低或上呼吸道阻塞而加重缺氧同时应观察氧疗效果道阻塞而加重缺氧同时应观察氧疗效果流量浓度：流量流量浓度：流量l l2L2Lminmin，浓度，浓度25%25%29%29%时间：时间：1515小时小时/天天七、护理措施5 5、对症护理、对症护理2 2）呼吸功能锻炼：）呼吸功能锻炼：1.2.3.缩唇呼吸缩唇呼吸腹式呼吸腹式呼吸缩唇腹式呼吸缩唇腹式呼吸缩唇呼吸作用：作用：1 1、会加大阻力，提高气道内压，使得肺内的残气更易、会加大阻力，提高气道内压，使得肺内的残气更易排出2 2、增加肺泡换气，改善缺氧增加肺泡换气，改善缺氧缩唇呼吸体位：体位：取立位、坐位或卧位；取立位、坐位或卧位；方法：方法：吸气时，闭上嘴巴，用鼻吸气，并尽量挺吸气时，闭上嘴巴，用鼻吸气，并尽量挺腹，保持胸部不变呼气时，先缩唇呈腹，保持胸部不变呼气时，先缩唇呈“鱼口状鱼口状”，就像在吹口哨一样，胸前倾，腹内收，将气，就像在吹口哨一样，胸前倾，腹内收，将气体从口中徐徐呼出，呼气力度以能将体从口中徐徐呼出，呼气力度以能将15201520厘米厘米远的蜡烛火焰吹倾斜，但不会熄灭为准。
远的蜡烛火焰吹倾斜，但不会熄灭为准呼吸比呼吸比：建议呼气与吸气的时间比为：建议呼气与吸气的时间比为2:12:1或或3 3：1 1时间：时间：每日锻炼每日锻炼2424次，每次次，每次10201020分钟，每分钟分钟，每分钟以进行以进行7878次呼吸为宜，且最好在空腹时，配合次呼吸为宜，且最好在空腹时，配合腹式呼吸一起锻炼腹式呼吸一起锻炼腹式呼吸肺气肿患者常呈浅速呼吸，呼吸效率低，让肺气肿患者常呈浅速呼吸，呼吸效率低，让患者作深而慢的腹式呼吸，通过腹肌的主动舒张患者作深而慢的腹式呼吸，通过腹肌的主动舒张与收缩加强腹肌训练，可使呼吸阻力减低，肺泡与收缩加强腹肌训练，可使呼吸阻力减低，肺泡通气量增加，呼吸效率提高通气量增加，呼吸效率提高,耗氧量减少耗氧量减少,从而减从而减轻呼吸困难轻呼吸困难,提高活动耐力提高活动耐力训练方法1 1、训练体位：指导患者取立位、坐位或平卧位，初、训练体位：指导患者取立位、坐位或平卧位，初学时，以半卧位，膝半屈曲最适宜学时，以半卧位，膝半屈曲最适宜两膝半屈两膝半屈(或膝下或膝下垫小枕垫小枕)，使腹肌放松两手分别放于前胸部和上腹部；，使腹肌放松两手分别放于前胸部和上腹部；立位时上半身略向前倾，可使腹肌放松，舒缩自如，全立位时上半身略向前倾，可使腹肌放松，舒缩自如，全身肌肉特别是辅助呼吸肌尽量放松，情绪安定，平静呼身肌肉特别是辅助呼吸肌尽量放松，情绪安定，平静呼吸。
吸2 2、训练方法：患者一手放于前胸，一手放在腹部，作、训练方法：患者一手放于前胸，一手放在腹部，作腹式呼吸呼气时轻轻收腹，经口呼气，吸气时尽力挺腹，腹式呼吸呼气时轻轻收腹，经口呼气，吸气时尽力挺腹，胸部不动，经鼻吸气，要轻松自然，不可屏气呼气时尽量胸部不动，经鼻吸气，要轻松自然，不可屏气呼气时尽量将气呼出吸与呼时间比为将气呼出吸与呼时间比为1 1：2 2或或1 1：3 3，每分钟呼吸保持在，每分钟呼吸保持在7-87-8次左右腹式呼吸可加强膈肌活动、减低气道阻力、改次左右腹式呼吸可加强膈肌活动、减低气道阻力、改善缺氧和二氧化碳潴留练习数次后可稍事休息，两手交换善缺氧和二氧化碳潴留练习数次后可稍事休息，两手交换位置后继续进行训练每日训练位置后继续进行训练每日训练2 2次，每次次，每次101015min15min熟练后可增加训练次数和时间，并可采用各种体位随时进行练习后可增加训练次数和时间，并可采用各种体位随时进行练习但不适于胸片提示膈肌已降至最低限度，呈平坦而无弧形存但不适于胸片提示膈肌已降至最低限度，呈平坦而无弧形存在者七、护理措施6 6、心理护理、心理护理护士应做好病人的心理护理，帮助患者了解、护士应做好病人的心理护理，帮助患者了解、适与患者共同制定和实施康复计划，使患者通过消适与患者共同制定和实施康复计划，使患者通过消除诱因、定期呼吸肌功能锻炼、合理用药等，减轻除诱因、定期呼吸肌功能锻炼、合理用药等，减轻症状，增强患者战胜疾病的信心。
与病人共同制订症状，增强患者战胜疾病的信心与病人共同制订活动计划，按计划进行有效地锻炼，改善心理状态，活动计划，按计划进行有效地锻炼，改善心理状态，增加生活情趣严重呼吸困难病人应休息，尽量减增加生活情趣严重呼吸困难病人应休息，尽量减少活动和不必要的说话，以减轻呼吸困难少活动和不必要的说话，以减轻呼吸困难八、健康教育1 1、戒烟使病人了解吸烟的危害，改善使病人了解吸烟的危害，改善生活环境生活环境2 2、增强体质增强体质防止急性呼吸道感染，进防止急性呼吸道感染，进行耐寒锻炼重视缓解期营养摄人，改善行耐寒锻炼重视缓解期营养摄人，改善营养状况营养状况3 3、坚持全身运动和呼吸训练、坚持全身运动和呼吸训练，进行适宜，进行适宜的全身活动，指导病人制定合理的运动计的全身活动，指导病人制定合理的运动计划4.4.家庭氧疗的指导家庭氧疗的指导长期氧疗可以改善长期氧疗可以改善病人的预后，提高其生活质量，给有此医病人的预后，提高其生活质量，给有此医嘱的病人提供有关家庭氧疗的咨询与帮助嘱的病人提供有关家庭氧疗的咨询与帮助5.5.坚持进行腹式呼吸及缩唇呼气坚持进行腹式呼吸及缩唇呼气 训练6.6.关注病人的心理问题关注病人的心理问题，居家病人常有，居家病人常有明显的孤独感，抑郁的发生率较高。
因此，明显的孤独感，抑郁的发生率较高因此，家人及朋友除在提供身体方面的关怀外，家人及朋友除在提供身体方面的关怀外，在心理上应更多给予关注与帮助在心理上应更多给予关注与帮助案例案例年轻时开始吸烟，近年轻时开始吸烟，近1010年经常咳嗽，咳痰，感冒时加年经常咳嗽，咳痰，感冒时加重，严重时呈连续性咳嗽，夜间难以入睡开始时咳少量重，严重时呈连续性咳嗽，夜间难以入睡开始时咳少量粘稠白痰，后转为黄痰，早晨起床后量多，但无咯血近粘稠白痰，后转为黄痰，早晨起床后量多，但无咯血近二年多病情加重，咳嗽时常伴气喘，腹胀，上腹痛及两腿二年多病情加重，咳嗽时常伴气喘，腹胀，上腹痛及两腿浮肿，严重时气喘不能平卧，进食量减少，尿量减少曾浮肿，严重时气喘不能平卧，进食量减少，尿量减少曾在当医院多次就诊，诊断为在当医院多次就诊，诊断为 气管炎气管炎，用青霉素治疗可缓，用青霉素治疗可缓解一月来因感冒发热，咳喘加重，日夜不能休息，腹胀解一月来因感冒发热，咳喘加重，日夜不能休息，腹胀特来求治特来求治检查：检查：T38T38，P90P90次次/分分 R24R24次次/分，神情紧张，分，神情紧张，神志清两肺语颤减速弱，叩诊呈现过清音两肺语颤减速弱，叩诊呈现过清音或鼓音，呼吸音普遍降低，满布干性罗音，两或鼓音，呼吸音普遍降低，满布干性罗音，两肺底散在湿鸣。
肺底散在湿鸣1 1、慢性支气管炎、慢性支气管炎?2 2、慢性阻塞性肺气肿、慢性阻塞性肺气肿。