TSZSS0022－20003 编号：：特种设备备安装改造造维修告告知书施工单位位*：设备种类类*：施工类别别*： 电 梯梯 改 造告知日期期*：xxxxx年x月x日国家质量量监督检检验检疫疫总局制制工程情况况工程名称称建设单位位名称建设单位位地址工程负责责人电 话工程设计计单位合同编号号合同签订订日期主要施工工项目设 备 数2工程计划划施工日日期开工工程总预预算(万万元)土建竣工设备施工单位位基本情情况单位名称称单位地址址组织机构构代码法定代表表人许可证编编号许可证有有效期现场施工工组织施工机构构名称施工机构构地址电 话传 真施工现场场负责人人移动话现场技术术负责人人移动话*施工分包包施工项目目分包单位位名称组织机构构代码(万元))－1－设备情况况* (此页页可复制制)序 号设备类别别设备级别别设备品种种（型式式）设备名称称设备型号号（参数数）设备代码码单位内编编号设备地点点制造编号号设备制造造单位组织机构构代码制造日期期序 号2设备类别别设备级别别设备品种种（型式式）设备名称称电梯设备型号号（参数数）设备代码码单位内编编号设备地点点制造编号号设备制造造单位组织机构构代码制造日期期土建工程程施工单单位*项目名称称单位名称称组织机构构代码土建工程程监理或或验收单单位*监理或验验收项目目单位名称称组织机构构代码提交的文文件资料料序号文件资料料名称备 注1施工单位位营业执执照复印印件2施工单位位组织机机构代码码证书复复印件3特种设备备安装改改造维修修许可证证副本及及其复印印件4电梯改造造合同－3－现场管理理、专业业、作业业人员情情况作业项目目姓 名名身份证编编号持证作业业类别（方方法）级别（项项目）在此，我我申明：：所告知知的内容容真实；；在施工工过程中中，严格格执行《特特种设备备安全监监察条例例》及其其相关规规定，保保证施工工质量，接接受监督督管理和和施工监监督检验验。
施工工单位法法定代表表人： 日日期：施工现场场负责人人： 日日期：现场技术术负责人人： 日日期：备 注安全监察察机构意意见接受告知知书人员员： 日期期： （印 章）意见：意见通知知书编号号： 发出出意见书书日期：：－5－。