精品文档糖尿病高血糖高渗状态诊断与治疗糖尿病高血糖高渗状态 ( hyperglycemic hyperosmolar state HHS) 一种 常发生在老年 2 型糖尿病患者的急性并发症， 在 1 型糖尿病患者比较少见 既往 称糖尿病非酮症性高渗性昏迷( NHDC )，但是有些患者血糖很高，渗透压明显 超过正常，却未发生昏迷， 目前称为糖尿病高血糖高渗状态更为确切 临床表现 与酮症酸中毒相似， 只是尿中没有酮体， 少有酸中毒 由于血糖和血渗透压明显 升高，患者容易发生意识障碍或昏迷，一旦发病，死亡率远比酮症酸中毒为高 DKA 和 HHS 被认为的糖尿病急性严重并发症的连续病谱的两个终点 HHS 的 处理和抢救的原则与糖尿病酮症酸中毒相似一、病因 在胰岛素相对缺乏的基础上，一些常见的因素可诱发糖尿病高渗性 昏迷，这些因素包括：1. 应激与感染 感染最常见，尤其是肺部感染、尿路感染、胃肠炎、败血症等， 在众多因素中可占 2/3 此外还包括外伤、手术、心肌梗死、消化道出血、脑卒 中等2．饮水不足 多见于口渴中枢敏感性下降的老年人，精神失常、生活不能自理 或昏迷的患者以及不能主动摄水的幼儿3．失水过多 如发热、严重呕吐、腹泻及大面积烧伤患者；神经内科脑卒中脱 水治疗；肾脏科透析治疗。
4．高糖摄入 饮大量高糖饮料或静脉输入高糖等5．药物 大量服用影响糖代谢的药物，如：肾上腺皮质激素、利尿剂、普萘洛 尔、苯妥英钠、 利哌力酮、 氯丙嗪、甲氰咪胍、甘油、硫唑嘌呤等均可导致或 加重机体的胰岛素抵抗而升高血糖，加重脱水，而诱发高血糖高渗状态二、发病机制本病是在胰岛素缺乏的前提下， 加上上述诱因的存在而导致的 糖代谢障碍 患者本身缺乏胰岛素， 诱因的存在使机体对于血糖升高刺激胰岛素分泌的反应减 低，胰岛素水平减少，肝糖原分解增加，结果使血糖升高，高血糖导致渗透性利 尿，机体丢失水分和电解质如钾、钠，且失水大于失钠失钾；与此同时，机体相 应的代偿功能下降，血液浓缩，导致肾血流量减少，血糖及钠排除减少，促进血 糖、血钠进一步升高，引起恶性循环，结果出现严重脱水，血浆有效渗透压超过 320mmol/L，并出现不同程度的意识障碍血浆渗透压 （mmol/L） = 2X（钾+钠）+ 血糖+尿素氮（mmol/L）有效血浆渗透压（mmol/L） = 2X（钾+钠）+血糖糖尿病高血糖高渗状态与糖尿病酮症酸中毒有所不同， 主要是高渗状态， 可 不伴有或仅有轻度的酮症酸中毒， 前者多见于老年患者， 高血糖、脱水状态及血 浆渗透压比 DKA 严重。
造成这种差别的可能机制目前认为1．HHS 患者较 DKA 患者有相对较高的胰岛素水平，可以抑制脂肪分解而产生 酮体，但胰岛素水平不能阻止血糖的升高2．HHS 患者血浆升糖激素如生长激素与儿茶酚胺水平低于 DKA 患者3 •患者脱水严重，严重的脱水不利于酮体产生脂肪酸 B -氧化及酮体的生成均 需要水的参与 老年人，体液水储备低于年轻患者， 又常因口渴中枢敏感性下降， 主动饮水不足及肾功能不全等，脱水较 DKA 更严重4．患者肝脏产生酮体的功能障碍，肾脏排糖能力下降部分患者血浆非酯化脂肪酸水平升高而无酮症正常人血糖升高，每小时自尿排出葡萄糖 20g，肾功能 正常者，血糖一般不会超过 27.8mmol/L（500mg/dl） 约 90% 本症患者伴有肾功 能病变5．严重的高血糖可能拮抗酮体生成在分解脂肪酸，产生酮体的过程中，使血浆 NAD/NADH 比例下降，糖异生所必须的丙氨酸水平降低，而抑制了肝糖异生 作用但临床上观察到，糖尿病高渗状态与糖尿病酮症酸中毒并非截然不同的病 症，往往并存，二者是一个连续病谱的两个极端而已国外报道 275 例高血糖 性糖尿病急症中， 单纯糖尿病高渗昏迷占 32%， 18%高渗同时并存显著的 DKA。
典型的 DKA 中， 26% 并存高渗状态 NHDC 和 DKA 之间可重叠，称之为重叠 综合症三、临床表现病史 多为老年人，大于 50 岁，男女患病率大致相等约 50% 患者无明确 的糖尿病史 30% 患者有心脏病史， 90% 患者有肾脏病变 近年国内外肥胖儿童 的 HHS 病例报道逐渐增多，其发病往往也是较隐匿的过程本症临床表现可分为以下两个阶段或两个时期：1 ．前驱期 本症起病较慢， 在出现神经症状和进入昏迷前， 主要表现为糖 尿病症状如口渴、多尿和倦怠乏力等加重，以及反应迟钝、表情淡漠等这主要 是由于渗透性利尿失水所致 前驱期可持续数日至数周 若在前驱期发现并及时 处理，将大大降低其死亡率， 但由于前驱期症状不明显或被其他合并症症状所掩 盖，常常被患者及医生所忽略，极易被漏诊或误诊2. 典型症状期 主要表现为脱水和神经系统两组症状和体征1）由于失水则见体重明显下降、皮肤粘膜干燥、唇舌干裂、眼窝凹陷； 血压下降、直立位性低血压（站立位收缩压较平卧时下降 10mmH（g 1.3kPa ）；心跳加快，甚则休克，休克时可无冷汗有些患者因脱水严重，细胞外高渗，细 胞内液外出，补充血容量，维持血压正常，而掩盖脱水的严重程度。
2）神经系统症群 50% 患者意识模糊， 33.3%患者处于昏迷其意识障碍 与否及程度主要取决于血浆渗透压升高的程度及速度，与血糖的高低有一定关 系，而与酸中毒关系不大 血浆有效渗透压大于 320mmol/L 时，即可出现精神症 状，如淡漠、嗜睡；超过 350mmol/L 时， 40%患者神志模糊或昏迷少数患者血 浆有效渗透压缓慢上升，就诊时随大于 400mmol/L，但仍清醒除感觉神经受抑制而神志淡漠、 迟钝甚而木僵外， 运动神经受累较多， 常见 者有卒中、不同程度的偏瘫，全身性或局灶性运动神经发作性表现，包括失语、 偏瘫、眼球震颤和斜视，以及局灶性或全身性癫痫发作等，反射常亢进或消失 呼吸可因高热而加速， 但无酮症酸中毒典型的酸中毒深大呼吸 若病人出现中枢 性过度换气现象时，则应考虑是否合并败血症和脑血管意外3. 伴发症的症状体征 脱水，有效循环不足导致休克、急性肾衰竭；原 有心脑血管疾病表现；肺部或泌尿系统感染；脑水肿、血栓形成、血管栓 四、主要并发症1. 血栓性疾病 : 由于脱水、血液浓缩、血粘度增高可导致血栓性疾病，如脑血栓形成、急性心肌梗塞甚至肺血栓形成出现血栓事件即可发生在治疗高渗的过程中，也可出现在高渗状态纠正之后。
大血管 栓塞可导致死亡，一旦出现应给予抗凝治疗2. 感染：昏迷患者易合并吸入性肺炎、褥疮、泌尿系感染故昏迷患 者无论有无临床显性感染， 均应给予适当的抗生素防治或治疗感染3. 脑水肿：在治疗过程中，血渗透压下降过快，可大致脑水肿故对于HHS患者对于血钠的调控和监测甚至比血糖的治疗对预后更重 要五、 诊断（一） 糖尿病高血糖高渗状态诊断并不困难，关键在于对该疾病提高警惕 及认识特别对于中老年患者具有以下临床情况，无论有无糖尿病 病史，均立即作相关化验检查1. 进行性意识障碍和严重脱水而无明显深大呼吸者2. 出现中枢神经系统症状和体征，如癫痫样抽搐和病理反射征阳性者3. 在合并感染、心肌梗死、手术等应激情况下出现多尿者4. 在大量摄入葡萄糖或使用糖皮质激素、苯妥英钠、普萘洛尔等药物后出现多尿及意识改变者5. 有饮水量不足，失水和使用利尿剂、脱水治疗与透析患者二） 实验室诊断标准1. 血糖常》33.0mmol/L（600mg/dl）2. 血清渗透压》320mmol/L，有时可达450mOsm/L以上3. 血清[HC03-] > 15mmol/L 或 PH>7.304. 尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。
前 3项为诊断必要依据此外以下指标作为诊断的辅助依据5. 血钠常〉145mmol/L,有时可达180mmol/L,但可正常，甚或偏低6 .血钾> 5mmol/L，但可正常或偏低7. 血氯稍增高8. 血清酮可稍增高，有时伴发酮症酸中毒者更高9. 血尿素氮一般中度升高，可达14.2mmol/L（40mg/dl）;肌酐亦高，可达265.2〜355.6umol/L（3〜4mg/dl）;大都属肾前性（失水、循环衰竭）或伴有急性肾功能 衰竭所致10. 血白细胞明显升高，血红细胞压积增高，如正常者大多合并有贫血11. 血游离脂肪酸一般不增高12. 脑脊液渗透压较持久地增高13. 脑脊液pH可降低六、鉴别诊断1. 糖尿病酮症酸中毒 可与高渗性昏迷并存此时，不仅血糖高、血钠高和血浆 渗透压高，而且血酮也高，血 pH和CO2结合力降低，尿酮体强阳性2•低血糖昏迷 老年人口服降糖药物，尤其优降糖（中药消渴丸），易发生低血 糖昏迷发病突然，从发病到昏迷时间短，血糖低于正常，尿糖阴性；血浆渗透 压正常3. 糖尿病乳酸性酸中毒 高渗性昏迷同时并发乳酸性酸中毒的占 50%常见于合 并缺氧性疾病如心功能不全、呼吸衰竭、重症感染。
此外肝肾功能不全对于乳酸 代谢障碍的患者血PH降低，血乳酸增加， >7mmol/L（49mg/dL），但血糖无 明显升高，血浆渗透压正常4. 脑血管意外 一般糖尿病并发脑血栓形成者以较小动脉受影响多，可有肢体功 能障碍表现，但较少发生意识障碍和昏迷的 脑血管意外发病较突然，可很快进 入昏迷状态，血糖可升高，但低于 33mmol/L脑出血者血压明显升高，脑梗塞 者血压可正常，而HHS常有血压偏低脑血管意外者，血浆渗透压是正常的七、治疗治疗的总原则基本上与DKA相同，包括寻找并去除诱因，治疗关键是纠正 严重脱水，扩容，以稳定血压，纠正高渗状态，改善循环治疗包括补液、使 用胰岛素，纠正酸碱、电解质紊乱一） 补液补液是治疗的重点，单纯补液即可使血糖平均每小时下降 1.1mmol/L补液不仅降低血糖，而且可降低血渗透液，减轻脑细胞内水肿补液途径 为静脉及口服昏迷者无禁忌可给予鼻饲补水一般 HHS 患者平均机体缺水10升1. 补液性质目前主张静脉输注生理盐水（渗透压为 308mmol/L）,优点是大量等渗液不会引起溶血，有利于恢复血容量和防止因血渗透压下降过快导致脑水 肿等渗液体相对于高渗状态即为“低渗”。
若有休克或收缩压持续低于10.6kPa（80mmHg时，除开始补等渗液外，应间断输血浆或全血2. 补液剂量一般按病人的失水量相当其体重的 10%-12%估计估计患者失水量约为：病前体重（ Kg）x 0.6 X 0.25 X 1000=失水毫升数3. 补液速度按先快后慢的原则，无心功能不全HHS患者，一般头2小时输 1000〜2000mL头4小时输液量占总失水量的1/3，以后渐减慢，一般第一日可 补给估计失水总量的1/2左右，在24〜48小时内纠正脱水老年病人以及有 冠心病者可根据中心静脉压补液，不宜过快过多，以避免肺水肿二） 胰岛素治疗 充足补液往往可使血糖降低，胰岛素治疗可能不是必需的HHS病人对胰岛素十分敏感，大剂量可使血糖明显降低血浆渗透压 急剧下降可导致脑水肿但是许多肥胖U型糖尿病病人需要较大剂量的胰岛素治疗故严密的监测血糖，调节胰岛素的用量而达到个体化治疗对于 预后有直接的影响老年患者往往合并心脑血管基础疾病，低血糖造成的 危害远大于暂时的高血糖，故糖尿病急症院内血糖控制一般在 10.0mmol/L左右为宜在胰岛素治疗期间，当血糖降至13.9mmol/L (250mg/dl) 时，应加用5%葡萄糖混合静滴,以避免低血糖危险。
急性期恢复后，应调整剂量，改为皮下注射开始胰岛素治疗效果好的伴HHS的DM病人可能需要饮食控制或口服降糖药来控制血糖HHS患者提供了更加便利的方式，有报道HHS可以有效降低血浆渗透压并避免低血目前胰岛素泵的使用为控制 胰岛素泵联合鼻饲温水补液治疗 糖、脑水肿等严重不良反应三）纠正电解质紊乱HHS患者由于高渗、渗透性利尿、体内钾离子随尿丢失严重，可达5-10mmol/L或400〜1000mmol,部分患者合并酸中毒，细胞内钾转移至细 胞外在补液过程中，往往合并低钾血症如血钾正常，尿量充足，治疗 开始即应开始补钾治疗并加强监测四）对症治疗1. 包括去除诱因，给氧，加强监护生命体征2. 昏迷者应留置导尿管记录出入量，给予适当抗生素预防呼吸道、泌尿道、 皮肤感染少尿者给予利尿剂3•保护心、脑、肾、肝、胃肠道功能的相应治疗八、预后 本病的预后不佳，既往死亡率高达 40%〜70%现国外有经验的治疗中心HHS患者死亡率仍在15%以下因素影响预后，年龄越大死亡率越 高统计发现，死亡者多为 60岁以上者发病前有糖尿病慢性并发症者死亡率高，包括糖尿病肾病、冠心病、脑梗塞、高血压、肝胆病、慢性支气 管炎、肺气肿等。
昏迷时间越长，死亡率越高由严重感染、心梗、脑血 管意外等诱发的高渗性昏迷死亡率更高未及时就医者，发病超过 4〜6小时就医者死亡率高早期诊断是抢救成功的关键因素参考文献1.史轶繁•协和内分泌和代谢学•北京：科学出版社，1999，1383-1394.2. Izumi T, Shimizu E, Imakiire T et al.A successfully treated caseof hyperosmolar hyperglycemic state complicated with rhabdomyolysis, acute kid ney injury, and ischemic colitis. In tern Med.2010;49(21):2321-6.3. Che n HF, Wang CY, Lee HY et al.Short-term case fatality rate andassociated factors among in patie nts with diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state: a hospital-based an alysis over a 15-year period. Intern Med. 2010;49(8):729-37.4. Cerimele JM.Hyperosmolar hyperglycemic state in a patie nt tak ing risperidone. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2008;10(3):255.5. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Fisher JN, et al.Thirty years ofpers onal experie nee in hyperglycemic crises: diabetic ketoacidosisand hyperglycemic hyperosmolar state.J Cli n En docri nol Metab. 2008 May;93(5):1541-52.6. Park J, Kim DJ, Kim HY, et al.Extensive venous thrombosis of theupper extremity in a diabetic patient with a hyperosmolar hyperglycemic state.Korean J In tern Med. 2006 Dec;21(4):244-7.7. WangJ, Williams DE, Narayan KM, et al.Declining death rates fromhyperglycemic crisis among adults with diabetes,U.S.1985-2002.Diabetes Care. 2006 Sep;29(9):2018-22.8. Gan gopadhyay KK, Ryder RE.N on traumatic rhabdomyolysis: an unu sual complicati on of diabetic hyperosmolar non ketotic (HONK) state. J RSoc Med. 2006 Apr;99 ⑷:200.10. Stoner GD.Hyperosmolar hyperglycemic state.Am Fam Physicia n.2005 May 1;71(9):1723-30.11. English P, Williams G.Hyperglycaemic crises and lactic acidosisin diabetes mellitus. Postgrad Med J. 2004 May;80(943):253-6112. Chiass on JL, Aris- Jilwa n N, B e Ian ger R, et al. Diag no sis andtreatme nt of diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state.CMAJ. 2003 Apr 1;168(7):859-66.13. Webb AK, Phillips MJ, Hanson GC.Iatroge nic non diabetic hyperosmolar states. J R Soc Med. 1979 Aug;72(8):578-86.。