《妊娠生物化学检验》PPT课件

妊 娠 的 生 物 化 学 检 验 2 Major Objectives 了 解 妊 娠 期 母 体 的 代 谢 改 变 和 内 分 泌 改 变 ； 妊 娠 与 相 关 疾 病 的 生 物 化 学 检 验 熟 悉 正 常 妊 娠 和 异 常 妊 娠 ； 孕 妇 的 健 康 评 价 ； 新 生 儿 代 谢 特 点 掌 握 正 常 和 异 常 妊 娠 的 生 物 化 学 检 验 ； 胎 儿 的 健 康 评 价 ； 新 生 儿 疾 病 筛 查 重 点 母 体 血 清 及 尿 液 hCG的 检 测 ； 母 体 血 清 hPL 的 检 测 ； 羊 水 的 检 测 难 点 胎 儿 肺 成 熟 度 评 价 实 验 ； 新 生 儿 筛 查 3 第 一 节 正 常 妊 娠 及 相 关 生 物 化 学 变 化第 二 节 常 用 妊 娠 期 相 关 疾 病 的 生 物 化 学 检 测 指标第 三 节 妊 娠 期 相 关 疾 病 的 生 物 化 学 诊 断 一 、 正 常 妊 娠1. 胚 胎 和 胎 儿 的 发 育2. 胎 盘 3. 羊 水 的 组 成 5 （ 一 ） 胚 胎 和 胎 儿 的 发 育 6 第 一 三 月 期第 二 三 月 期第 三 三 月 期孕 早 期 ： 012周孕 中 期 ： 1327周妊 娠 分 期孕 晚 期 ： 28出 生孕 早 期 ： 胚 胎 发 育 器 官 形 成 10w左 右 ： 胎 儿 形 成孕 中 期 ： 器 官 逐 渐 成 熟孕 晚 期 ： 器 官 完 全 成 熟 7 （ 二 ） 胎 盘 （ placenta） 是 胎 儿 与 母 体 之 间 物 质 交 换 的 重 要 器 官 ， 是胚 胎 与 母 体 组 织 的 结 合 体 ， 由 羊 膜 、 叶 状 绒 毛与 底 蜕 膜 构 成 。

具 有 多 种 功 能 8 1.胎 盘 的 功 能 胎 盘 具 有 物 质 交 换 、 代 谢 、 分 泌 激 素 、 防 御 以 及 合 成功 能 ， 是 维 持 胎 儿 在 子 宫 内 营 养 发 育 的 重 要 器 官 9 不 转 运 大 多 数 蛋 白 质 ； 甲 状 腺 素 ； 母 体 IgM、IgA； 母 体 和 胎 儿 红 细 胞限 制 性 被 动 运输 游 离 甾 体 类 化 合 物 ； 甾 体 类 硫 酸 盐 ；游 离 脂 肪 酸被 动 运 输 分 子 量 5kD、 脂 溶 性 物 质 ；氧 、 二 氧 化 碳 ； 钠 、 氯 、 尿 素 、 乙 醇等跨 细 胞 膜 主 动运 输 葡 萄 糖 ； 多 种 氨 基 酸 ； Ca2+受 体 介 导 的 细胞 摄 取 母 体 IgG、 胰 岛 素 、 低 密 度 脂 蛋 白 10 2.胎 盘 激 素 妊 娠 期 雌 激 素 75% 95%来 源 于 胎 儿 -胎 盘 复 合 体蛋 白 类 激 素 hCG、 胎 盘 催 乳 素 （ placental lactogen, PL） 等 甾 体 类 激 素 （ steroids hormone） 孕 酮 （ P） 、 雌 酮 （ E1） 、 雌 二 醇 （ E2） 和 雌 三 醇 （ E3）等 11 1)人 类 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素 产 生 ： 合 体 滋 养 层 细 胞 。

结 构 ： 糖 蛋 白 MW:37.9 kD 和 亚 基 组 成 存 在 形 式 ： 未 修 饰 hCG二 聚 体 降 解 物 清 除 ： 肝 脏 和 肾 脏 进 行 作 用 ： 在 妊 娠 的 前 几 周 维 持 卵 巢 黄 体 的 分 泌 功 能 ， 以 支 持 早 期 胚 胎 发 育 的 需 要 游 离 hCG亚 基游 离 hCG亚 基游 离 的 缺 口 型 hCG 12 分 泌 动 态 自 末 次 月 经 第 一 天 算 起 约 40天 hCG迅 速增 加 ， 孕 8 10周 达 高 峰 ， 12周 后 迅 速 下 降 ， 直 至 分 娩末 期 一 直 保 持 低 水 平 ； 约 产 后 5 6天 转 阴 性 生 物 活 性 维 持 黄 体 继 续 发 育 ， 黄 体 肿 大 ， 甾 体激 素 分 泌 增 加 ， 有 利 于 妊 娠 的 继 续 13 2)人 类 胎 盘 催 乳 素 （ HPL） 产 生 合 体 滋 养 层 细 胞 结 构 单 链 多 肽 类 激 素 ， 含 190个 氨 基 酸 残 基 MW 22.279 kD 与 生 长 激 素 有 96%同 源 性 。

与 催 乳 素 有 67%同 源 性 分 泌 动 态 受 孕 后 3 周 即 可 在 绒 毛 内 测 出 ， 孕 5 8周 用 放 免 法 在 母 血 内 测 出 hPL， 随 妊 娠 进 展 hPL持 续增 加 至 妊 娠 末 期 母 血 中 hPL浓 度 与 胎 盘 大 小 成 正 比 作 用 催 乳 代 谢 调 节 促 进 生 长 促 黄 体 生 成 促 红 细 胞 生 成 刺 激 醛 固 酮 分 泌 14 3） 胎 盘 分 泌 的 甾 体 激 素 种 类 ： 孕 酮 和 雌 激 素 产 生 ： 孕 酮 ： 胎 盘 利 用 母 体 的 胆 固 醇 合 成 雌 激 素 ： 胎 盘 从 中 间 产 物 17-羟 孕 酮 合 成 E1、 E2、 E3 作 用 ： 维 持 子 宫 内 膜 的 正 常 形 态 和 功 能 、 充 足 血 供 并 为 分 娩 做 准 备 15 1.羊 水 的 来 源早 期 ： 由 母 体 血 清 通 过 胎 膜 进 入 羊 膜 腔 的 透 析 液 ， 类 似 于 细 胞 外 液 中 期 ： 胎 儿 尿 可 能 为 羊 水 重 要 来 源 钠 离 子 浓 度 和 渗 透 压 降 低 尿 素 、 肌 酐 和 尿 酸 浓 度 增 加 羊 水 表 面 活 性 蛋 白 质 增 加 。

2.羊 水 量 随 妊 娠 时 间 而 不 同 10周 30ml 20周 40ml 38周 1000 足 月 800ml（ 三 ） 羊 水 （ amniotic fluid） 充 满 于 羊 膜 内 的 液 体 16 羊 水 过 少 ： 子 宫 内 膜 生 长 迟 缓 和 胎 儿 输 尿 管 异 常 羊 水 过 多 ： 妊 娠 期 糖 尿 病 、 严 重 的 Rh血 型 不 相 容 、 胎 儿 食 管 闭 锁 、多 胎 妊 娠 、 无 脑 畸 形 和 脊 柱 裂 等 3.羊 水 功 能 保 护 胎 儿 利 于 胎 儿 活 动 、 缓 冲 可 能 的 伤 害 并 维 持 恒 温 保 护 母 体 减 少 胎 动 引 起 的 不 适 感 4.羊 水 检 查 了 解 胎 儿 性 别 、 胎 儿 成 熟 度 、 诊 断 某 些 遗 传性 疾 病 ,羊 水 检 查 在 临 床 应 用 越 来 越 多 17 二 、 妊 娠 期 母 体 及 胎 儿 生 物 化 学 改 变 妊 娠 期 母 体 主 要 代 谢 改 变 是 血 容 量 、 血 液成 分 及 生 物 化 学 改 变 ， 肾 脏 功 能 也 发 生 相 应改 变 。

18 (一 )母 体 生 物 化 学 改 变1.血 液 学 的 变 化 血 容 量 血 容 量 平 均 增 加 45%， 血 液 稀 释 血 液 成 分 红 细 胞 生 成 增 加 ,血 红 蛋 白 、 红 细 胞 计 数 和 血 细 胞 比 积 降 低 ， 、 、 和 因 子增 加 ， 凝 血 酶 原 、 和 因 子 不 变 ， 和 X因 子反 而 呈 轻 度 下 降 血 沉 加 快 （ 纤 维 蛋 白 原 、 球 蛋 白 增 加 ) 血 栓 栓 塞 危 险 增 加 19 2. 母 体 血 清 蛋 白 及 肝 功 能 变 化 总 蛋 白 可 1g/L 1、 2及 -球 蛋 白 则 缓 慢 逐 渐 IgG逐 渐 ， IgD 肝 脏 合 成 转 运 蛋 白 增 多 : 皮 质 醇 结 合 球 蛋 白 甲 状 腺 素 结 合 球 蛋 白 性 激 素 结 合 球 蛋 白 肝 功 能 实 验 :ALP 2倍 多 20 3.母 体 肾 功 能 的 改 变肾 血 浆 流 量 及 GFR增 加 ；尿 素 及 肌 酐 浓 度 将 轻 度 增 加 ；血 清 尿 酸 浓 度 水 平 高 于 非 妊 娠 期 ；孕 妇 肾 糖 阈 降 低 可 导 致 糖 尿 。

孕 妇 及 胎 儿 代 谢 产 物 增 加4.母 体 脂 代 谢 变 化 妊 娠 期 由 于 激 素 水 平 变 化 导 致 妊 娠 期 发 生 高 脂 血 症5.母 体 糖 代 谢 变 化 妊 娠 妇 女 常 发 生 糖 尿 症 妊 娠 极 早 期 就 可 出 现 尿 糖 排 泄 量 增 加 21 6.妊 娠 期 的 母 体 内 分 泌 改 变 孕 酮 肾 上 腺 皮 质 激 素 妊 娠 早 期 ， 人 类 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素 刺 激 黄 体 产 生孕 酮 ， 中 晚 期 ， 主 要 由 胎 盘 产 生 足 够 孕 酮 皮 质 醇 结 合 球 蛋 白 皮 质 醇 代 谢 清 除 血 浆 皮 质 醇 22 甲 状 旁 腺 素 妊 娠 早 期 孕 妇 血 浆 PTH水 平 降 低 ， 妊 娠 中 晚 期 逐渐 升 高 甲 状 腺 激 素 甲 状 腺 功 能 处 于 正 常 状 态 hCG具 TSH样 活 性 甲 状 腺 分 泌 T3、 T4 E 2 肝 合 成 TBG FT3、 FT4不 变 其 他 催 乳 素 分 泌 增 加 达 10倍 黄 体 生 成 素 (LH)和 卵 泡 刺 激 素 ( FSH) 分 泌 。

甲 状 腺 激 素 （ TSH） 基 本 维 持 不 变 23 1.肝 功 能 胎 肝 含 有 大 量 的 造 血 细 胞 妊 娠 后 极 早 期 胎 肝 是 主 要 的 造 血 器 官 卵 黄 囊 及 胎 肝 产 生 甲 胎 蛋 白 胎 儿 肝 脏 发 育 不 完 全 成 熟 新 生 儿 可 出 现 生 理 性 黄 疸 2.肾 功 能 胎 儿 水 、 电 解 质 平 衡 主 要 靠 胎 盘 完 成 胎 儿 虽 然 肾 功 能 不 完 善 ， 也 不 会 出 现 水 、 电 解 质 紊 乱 胎 儿 出 生 后 ， 肾 脏 功 能 就 完 全 成 熟 二 ） 胎 儿 生 物 化 学 变 化 24 3.肺 功 能 胎 儿 肺 脏 发 育 包 含 两 个 方 面 胎 儿 肺 脏 的 形 态 学 发 育 肺 表 面 活 性 物 质 的 合 成 、 储 存 和 释 放 肺 表 面 活 性 物 主 要 有 高 饱 和 脂 肪 酸 卵 磷 脂 磷 脂 酰 甘 油 表 面 活 性 蛋 白 :可 加 速 使 表 面 活 性 物 在 肺 泡 气 -液 界 面 新 成 单 分 子 层 。

表 面 活 性 物 可 避 免 末 端 呼 吸 树 的 塌 陷 ， 减 少 呼 吸 起 始相 使 肺 扩 张 所 需 压 力 25 4.血 红 蛋 白 胚 胎 最 先 产 生 胚 胎 型 血 红 蛋 白 随 后 被 胎 儿 血 红 蛋 白 （ HbF） 取 代 第 1个 三 月 期 末 HbF可 升 高 至 90%左 右 ， 其 余 10%为 HbA 第 36周 后 HbF下 降 HbF对 氧 的 亲 和 力 较 HbA为 高 5. 胆 红 素 胎 儿 循 环 中 的 胆 红 素 浓 度 均 较 低 存 在 快 速 有 效 的 跨 胎 盘 胆 红 素 转 移 机 制 26 第 二 节 常 用 妊 娠 期 相 关 疾 病 的 生 物 化 学 检 测 指 标 母 体 血 清 诊 断 指 标 羊 水 穿 刺 Rh血型不 合的管理 分析肺脏成熟 度 胎儿发育及遗传异常的确 定 27 妊 娠 诊 断 确 定 妊 娠 最 重 要 的 标 志 是 检 测 血 液 或 尿 hCG 妊 娠 期 前 8周 ， 母 体 血 清 hCG浓 度 呈 对 数 上 升 ， 血 清 hCG峰 值 在 妊 娠 810周 时 出 现 。

测 定 血 液 hCG 亚 单 位 可 早 期 诊 断 妊 娠 一 、 hCG与 孕 酮 28 异 位 妊 娠 诊 断 异 位 妊 娠 妇 女 与 同 孕 龄 妇 女 相 比 ， hCG水平 较 低 只 有 50%的 异 位 妊 娠 妇 女 尿 妊 娠 实 验为 阳 性 48小 时 内 血 清 hCG升 高 幅 度 2.0、 DSPC5mg/L提示 肺 成 熟 母 亲 有 糖 尿 病 ， L/S3、DSPC10 mg/L, 才 提 示 肺 成熟 在 多 胎 妊 娠 ， 对 每 个 胎 儿羊 膜 腔 均 应 取 样 1.羊 水 卵 磷 脂 /鞘 磷 脂 比 率 和 双 饱 和 磷 脂酰 胆 碱 35 肺 成 熟 度 组 合 试 验 同 时 测 定L/S比 率 、 饱 和 卵 磷 脂 在 总 卵 磷脂 中 的 比 率 以 及 磷 脂 酰 甘 油 和 磷脂 酰 肌 醇 在 总 磷 脂 的 比 率 通 过 冷 丙 酮 沉 淀 法 将 高 度饱 和 的 卵 磷 脂 与 低 饱 和 卵 磷 脂 分离 ， 以 便 确 定 饱 和 的 卵 磷 脂 在 总卵 磷 脂 中 的 比 率 L/S2.0、 PG在 丙 酮 沉淀 部 分 中 所 占 比 率 3%提 示肺 成 熟 。

将 酸 性 PG和 PI从 卵 磷脂 中 分 离 出 来 ， 其 提 供 的L/S比 率 更 加 准 确 PG 2.0mol/L时 ， 提 示 胎 儿 成 熟 肺 成 熟 度 组 合 试 验 36 羊 水 中 肺 表 面 活 性 物 质达 到 足 够 浓 度 时 ， 能 够 形 成一 个 高 度 稳 定 的 膜 ， 从 而 支撑 泡 沫 的 架 构 但 乙 醇 能 将该 类 物 质 从 膜 中 除 去 在 固 定 体 积 的 未 稀 释羊 水 中 ， 逐 渐 增 加 乙 醇 量 并混 合 ， 在 羊 水 能 支 持 泡 沫 稳定 的 情 况 下 ， 记 录 所 需 乙 醇的 最 大 体 积 FSI 0.47为 肺 成 熟 实 验 必 须 在 2025下 进 行 ， 温 度 过 高 或 过 低都 会 影 响 泡 沫 的 稳 定 性 2.泡 沫 稳 定 性 指 数 37 用 已 二 烯 （ DPH） 作 为 荧 光 染料 ， 结 果 以 荧 光 偏 振 值 报 告 用 NBD-PC或 PC-16 ， 结 果 以 磷脂 /清 蛋 白 （ mg/g） 报 告 FPA是 目 前 最 普 遍 使 用 的 定 量方 法 ， 比 测 定 L/S比 率 更 加 精 确 。

荧 光 偏 振 值 260mP提示 肺 明 显 成 熟 ， 290mP提示 肺 不 成 熟 羊 水 中 血 液 污 染 0.5%，会 降 低 P值 结 果 以 50mg/L， 或 血 清 胆红 素 每 天 升 高 50mg/L， 均 应 寻 找 病 理 原 因 5. 胆 红 素 40 6.血 糖 检 测 母 体 高 血 糖 、 胎 儿 高 血 糖 可 导 致 胎 儿 肺 生 化 及 形态 学 发 育 滞 后 妊 娠 妇 女 进 行 血 糖 检 测 主 要 是 发 现 妊 娠 性 糖 尿 病及 监 测 妊 娠 性 糖 尿 病 的 控 制 情 况 妊 娠 1618周 所 有 妊 娠 妇 女 均 应 进 行 糖 尿 病 过 筛 7.肾 功 能 实 验 妊 娠 期 间 ， 肾 血 流 量 及 肾 小 球 滤 过 率 明 显 高 于 未妊 娠 时 41 8.甲 胎 蛋 白 （ AFP） 母 体 血 清 AFP升 高 预 示 胎 儿 神 经 管 缺 陷（ NTDs） 发 生 的 危 险 性 增 加 ， 而 母 体 血 清 AFP降低 预 示 唐 氏 综 合 征 发 生 的 危 险 性 增 加 。

母 体 血 清 AFP结 果 一 般 用 同 孕 周 正 常 妊 娠 中位 值 的 倍 数 来 表 示 妊 娠 1520周 母 体 血 清 AFP及 羊 水 AFP均 2.0 MoM， 且 羊 水 乙 酰 胆 碱 酯 酶 活 性 升 高 ， 则 应 考 虑脊 柱 裂 、 无 脑 儿 、 腹 裂 、 脐 膨 出 的 可 能 42 9. 唐 氏 综 合 征 过 筛 实 验 唐 氏 过 筛 实 验 不 是 唐 氏 妊 娠 的 确 诊 性 实 验 ，确 诊 实 验 是 进 行 羊 水 穿 刺 及 绒 毛 采 样 ， 分 析 胎儿 细 胞 的 染 色 体 核 型 来 确 诊 所 有 的 唐 氏 过 筛 实 验 指 标 的 MoM值 均 需 用 妊娠 母 体 年 龄 、 体 重 、 种 族 、 胎 儿 数 等 因 素 进 行校 正 ， 最 后 计 算 出 唐 氏 妊 娠 的 危 险 度 43各 种 唐 氏 筛 查 实 验 的 检 出 率 44 第 三 节 妊 娠 相 关 诊 断 正 常 及 异 常 妊 娠 的 生 物 化 学 检 验 孕 妇 与 胎 儿 的 健 康 评 价 妊 娠 与 相 关 疾 病 的 生 物 化 学 检 验 45 （ 一 ） 妊 娠 的 早 期 生 物 化 学 检 验 妊 娠 早 期 ， 通 过 测 定 孕 妇 血 液 、 尿 液 中的 hCG， 可 作 出 妊 娠 的 诊 断 。

二 ） 异 常 妊 娠 怀 孕 期 间 有 许 多 异 常 现 象 可 能 发 生 ， 导 致异 常 妊 娠 在 此 主 要 介 绍 异 位 妊 娠（ ectopic pregnancy） 和 妊 娠 滋 养 细 胞 疾 病（ gestational trophoblastic disease, GTD） 一 、 正 常 及 异 常 妊 娠 的 生 物 化 学 检 验 46 1.异 位 妊 娠 受 精 卵 在 子 宫 体 腔 以 外 着 床 称 为 异 位 妊 娠 ， 异 位妊 娠 依 受 精 卵 在 子 宫 体 腔 外 种 植 部 位 不 同 而 分 为 ： 输 卵 管 妊 娠 （ tubal pregnancy） 卵 巢 妊 娠 （ ovarian pregnancy） 腹 腔 妊 娠 （ abdominal pregnancy） 阔 韧 带 妊 娠 （ broad ligament pregnancy） 宫 颈 妊 娠 （ cervical pregnancy） 47 2.妊 娠 滋 养 细 胞 疾 病 GTD是 一 组 来 源 于 胎 盘 滋 养 细 胞 的 疾 病 ， 一 般分 为 葡 萄 胎 、 侵 蚀 性 葡 萄 胎 、 绒 毛 膜 癌 （ 简 称 绒 癌 ）等 。

48 葡 萄 胎 由 于 滋 养 层 细 胞 增 生 和 绒 毛 间 质 水 肿 ， 使 绒 毛 变 成 大小 不 等 的 小 泡 ， 相 互 间 有 细 带 相 连 ， 如 成 串 的 葡 萄 状 病变 的 绒 毛 失 去 吸 收 营 养 的 功 能 ， 致 使 胚 胎 早 期 死 亡 ， 经 自溶 而 被 吸 收 临 床 表 现 ： 停 经 及 阴 道 出 血 ， 子 宫 异 常 增 大 ，妊 娠 中 毒 症 的 症 状 等 尿 妊 娠 试 验 12周 ， 尿 稀 释 试 验 1： 512阳 性 以 上 12周 后 在 1： 256阳 性 以 上 诊 断 价 值 49 恶 性 葡 萄 胎 葡 萄 胎 的 小 泡 样 组 织 已 超 过 子 宫 腔 范 围 ， 侵 入 子 宫 肌层 深 部 或 在 其 它 部 位 发 生 转 移 者 称 之 5% 20%由 葡 萄 胎 恶 变 成 诊 断 ： 葡 萄 胎 排 空 后 2个 月 尿 妊 娠 试 验 仍 持 续 阳 性 或 一 度 阴 性 后 有 转 阳 性 者 ， 诊 断 性 刮 宫 50 绒 癌 绝 大 多 数 绒 癌 的 发 生 与 妊 娠 有 关 ， 40% 50%继 发于 葡 萄 胎 后 ， 30%继 发 于 流 产 后 ， 20% 30%继 发 于 足月 产 之 后 。

51 （ 三 ） 异 常 妊 娠 的 生 物 化 学 检 验 胎 盘 分 泌 和 产 生 的 激 素 在 数 量 和 活 性 等 方 面 发 生 较 大 改变 时 ， 可 使 孕 妇 体 内 各 系 统 发 生 一 系 列 病 理 变 化 通 过 这些 激 素 的 测 定 ， 可 以 了 解 妊 娠 期 母 体 变 化 ， 有 助 于 作 好 孕期 疾 病 的 早 期 诊 断 和 治 疗 母 体 血 清 及 尿 液 hCG检 测 母 体 血 清 hPL检 测 52 二 、 孕 妇 与 胎 儿 的 健 康 评 价（ 一 ） 孕 妇 的 健 康 评 价 相 关 的 实 验 室 检 测 ：红 细 胞 比 积 、 ABO血 型 、 Rh血 型 、 红 细 胞 抗 体 筛 查 、 尿液 分 析 、 风 疹 病 毒 效 价 、 脱 落 细 胞 涂 片 、 快 速 血 浆 反 应素 实 验 、 淋 球 菌 培 养 以 及 乙 肝 表 面 抗 原 检 查 等 对 高 危 人 群 应 作 肝 炎 病 毒 、 HIV及 禁 忌 药 物 的 筛 查 53 （ 二 ） 胎 儿 的 健 康 评 价 临 床 上 常 常 通 过 检 测 胎 儿 肺 成 熟 度 来 了 解 胎 儿成 熟 情 况 。

胎 儿 先 天 性 缺 陷 常 用 筛 查 指 标 ： 母 体 血清 AFP、 hCG、 游 离 E3检 测 及 羊 水 中 AFP测 定 ， 卵 磷脂 鞘 磷 脂 比 值 测 定 ， 睾 酮 测 定 等 54 1. 胎 儿 肺 成 熟 度 评 价 试 验 检 测 胎 儿 肺 表 面 活 性 物 质 的 方 法 主 要 有 六 种 卵 磷 脂 鞘 磷 脂 比 值 （ L S） 羊 水 双 饱 和 磷 脂 酰 胆 碱 （ DSPC） 测 定 磷 脂 酰 甘 油 (phosphatidylglycerol， PG)测 定 泡 沫 稳 定 性 实 验 （ foam stability index， FSI） 荧 光 偏 振 (fluorescence polarization assay， FPA) 薄 层 小 体 计 数 （ lamellar bodies counts） 55 2. 胎 儿 先 天 性 缺 陷 常 用 筛 查 指 标 常 见 胎 儿 先 天 性 缺 陷 （ 1） 神 经 管 缺 陷 神 经 管 缺 陷 发 生 于 胚 胎 发 生 期 测 定母 体 AFP水 平 ， 可 检 出 约 90%的 开 放 性 神 经 管 缺 陷 。

（ 2） Down综 合 征 这 种 综 合 征 是 最 常 见 的 染 色 体 的 严 重病 变 ， 是 由 于 21号 染 色 体 长 臂 1区 到 3区 （ q22.1 q22.3）的 额 外 复 制 所 致 3） 18三 体 综 合 征 这 种 染 色 体 病 的 病 因 是 减 数 分 裂 时染 色 体 不 分 裂 ， 造 成 胎 儿 18号 染 色 体 额 外 复 制 56 胎 儿 先 天 性 缺 陷 常 用 筛 查 指 标 （ 1） 母 体 血 清 AFP、 hCG、 游 离 E3检 测 AFP、 hCG、 游 离 E3是 胎 儿 先 天 缺 陷 母 体 血 清 筛 查 最重 要 的 三 个 指 标 常 以 hCG为 基 础 ， 组 合 二 联 试 验 （ AFP和 hCG） 或 三 联 试 验 （ AFP、 hCG和 游 离 E3） 57 L S比 值 目 测 结 果 临 床 意 义 1 L点 S点 不 成 熟 值 ， 几 乎 都 发 生 RDS 1.5 L点 略 S点 不 成 熟 值 ， 发 生 RDS危 险 为73% 1.5 1.99 L点 S点 可 疑 值 ， 50%发 生 RDS 2（ 2 3.4） L点 明 显 S点 成 熟 值 ， 提 示 胎 肺 成 熟L S比 值 与 胎 肺 成 熟 度 的 关 系 58 （ 2） 羊 水 的 检 测 AFP测 定 AFP对 诊 断 胎 儿 开 放 性 神 经 管 缺 陷 （ neural tube defects , NTDs） 有 重 要 价 值 ， NTDs胎 儿 的 羊 水 AFP值 可 比正 常 高 3 30倍 。

卵 磷 脂 鞘 磷 脂 （ L/S） 比 值 测 定 胎 儿 肺 泡表 面 的 脂 类 活 性 物 质 主 要 为 L与 S， 系 维 持 肺 稳 定 性 的重 要 物 质 ， 两 者 均 可 进 入 羊 水 内 59 羊 水 肌 酐 的 测 定 羊 水 中 的 肌 酐 来 自 胎 尿 ， 因 而 它 的 含 量 能 反 映 胎 肾发 育 成 熟 度 睾 丸 酮 的 测 定 羊 水 睾 丸 酮 浓 度 可 预 测 胎 儿 性 别 60 胰 岛 素 样 生 长 因 子 （ insuline-like growth factors,IGFs） 的 测 定 IGFs主 要 有 两 种 ， 即 IGF- 和 IGF- 羊 水 中 的IGF- 、 IGF- 可 能 在 调 节 胎 盘 和 胎 儿 生 长 发 育 中 起 着重 要 作 用 ,胎 儿 和 新 生 儿 大 小 与 IGF- 浓 度 良 好 相 关 ,羊水 中 IGF- 、 IGF- 水 平 降 低 可 能 是 导 致 FGR的 重 要 原因 之 一 羊 水 标 本 抗 凝 后 可 采 用 放 射 免 疫 法 （ RIA） 测 定 羊水 上 清 液 中 IGFs浓 度 。

61 三 、 妊 娠 期 相 关 疾 病 的 生 物 化 学 诊 断（ 一 ） 孕 妇1. 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 分 为 轻 、 中 、 重 三 型 ， 重 型 妊 娠期 高 血 压 疾 病 又 包 括 先 兆 子 痫 和 子 痫 先 兆 子 痫 的 特 征是 在 妊 娠 20周 后 血 压 160/110mmHg、 + +蛋 白 尿 伴水 肿 ， 在 先 兆 子 痫 的 基 础 上 有 抽 搐 及 昏 迷 即 为 子 痫 62 血 液 学 检 查 ： 低 血 容 量 及 血 液 粘 度 高 是 发 生 妊 娠 期 高 血压 病 的 基 础 尿 液 检 查 ： 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 患 者 出 现 不 同 程 度 的 蛋 白尿 ， 尿 蛋 白 300mg/24h， 其 含 量 随 病 情 而 异 其 他 ： ALT、 AST升 高 ， 清 蛋 白 缺 乏 的 低 蛋 白 血 症 ， A/G比 值 倒 置 ， 血 清 肌 酐 、 尿 素 氮 、 尿 酸 升 高 病 例 分 析主 述 ： 孕 3 7 周 +4 ， 浮 肿 1 个 月 ， 加 重 2 周 ， 头 晕 5 -6 天 ， 伴 呕 吐 2 天 ， 血 压 高 4 天 。

查 体 ： 血 压 1 3 0 /9 0 mmHg， 浮 肿 （ +）检 查 ： 尿 蛋 白 （ +） ， 血 常 规 正 常 ， 血 蛋 白2 9 .0 0 g/L， 总 蛋 白 5 1 .8 g/L， 高 凝 常 规 正 常 64 以 溶 血 、 肝 脏 酶 谱 升 高 、 血 小 板 减 少 为 临 床 特 征 5%病 人 发 生 黄 疸 ， LDH浓 度 急 剧 升 高 ， AST和 ALT达 正常 上 限 的 2 10倍 HELLP综 合 症 病 例 分 析主 诉 ： 孕 3 2 周 ， 血 压 升 高 2 个 月 发 现 尿 蛋 白 一 周病 史 ： 孕 2 4 周 开 始 血 压 升 高 高 达 1 4 0 /9 5 mmHg，今 测 血 压 1 8 0 /1 1 0 mmHg， 尿 蛋 白 （ +）检 验 ： PLT 1 0 .6 1 0 9 /L, ALT 2 6 7 U/L, AST 2 3 7 U/L， ALB 3 3 .9 g/L, TP 5 9 .7 g/L,CK-MB 1 4 7 U/L 外 周 血 涂 片 可 见 棘 形 和 盗 形 红 细 胞 66 发 病 机 制 及 对 妊 娠 的 影 响 （ 1） 发 病 机 制 （ 2） 对 妊 娠 的 影 响 生 物 化 学 检 验 （ 1） 血 糖 测 定 （ 2） OGTT2.妊 娠 期 糖 尿 病 （ gestational diabetes mellitus, GDM） 67 3.急 性 病 毒 性 肝 炎 病 毒 性 肝 炎 是 妊 娠 妇 女 肝 病 和 黄 疸 最 常 见 的 原 因 ， 其中 乙 型 肝 炎 病 毒 感 染 最 常 见 。

在 妊 娠 这 一 特 殊 的 生 理 时 期 ，肝 炎 不 仅 使 病 情 复 杂 化 ， 也 对 胎 儿 产 生 一 定 的 影 响 生 物 化 学 检 验 血 清 学 检 查 肝 功 能 检 测 68 4.肾 脏 疾 病 妊 娠 能 使 已 有 的 慢 性 肾 炎 加 重 ， 妊 娠 后 患 急 性 肾 盂肾 炎 的 危 险 性 增 加 急 性 肾 盂 肾 炎 急 性 肾 盂 肾 炎 是 妊 娠 期 最 常 见 的 泌 尿 系 统 合 并 症 ， 多发 生 于 妊 娠 晚 期 及 产 褥 早 期 实 验 室 检 测 血 白 细 胞 增 高 ，尿 沉 渣 见 成 堆 的 脓 细 胞 尿 培 养 细 菌 阳 性 ， 多 为 大 肠 杆菌 急 性 期 肾 功 能 多 无 改 变 69 慢 性 肾 炎 一 旦 血 压 超 过 160/110mmHg， 血 肌 酐 265.2mol/L， 积 极 治 疗 仍 不 能 控 制 时 ， 应 终 止 妊 娠 ；血 压 在 150/100mmHg以 下 ， 血 肌 酐 132.6mol/L可 以 继续 妊 娠 ， 但 应 对 母 儿 进 行 全 面 监 护 。

每 月 测 定 肾 功 能 ，定 期 检 查 血 红 蛋 白 及 血 清 清 蛋 白 ， 纠 正 贫 血 及 低 蛋 白 血症 密 切 监 测 胎 盘 功 能 、 胎 儿 生 长 发 育 情 况 及 胎 儿 成 熟度 70 （ 二 ） 新 生 儿 代 谢 疾 病 新 生 儿 在 代 谢 的 某 些 方 面 与 成 人 有 较 大 差 异 ， 若 参与 代 谢 的 某 些 酶 蛋 白 发 生 基 因 突 变 ， 破 坏 了 正 常 代 谢 功能 ， 可 导 致 全 身 代 谢 紊 乱 ， 出 现 临 床 症 状 新 生 儿 代 谢 特 点 新 生 儿 在 胆 红 素 、 蛋 白 质 、 脂 肪 及 体 液 等 代 谢 方 面 有其 独 特 之 处 ， 这 些 也 是 很 多 新 生 儿 疾 病 发 生 的 生 理 基 础 71 胆 红 素 代 谢 的 特 点 1.胆 红 素 产 生 增 多 2.胆 红 素 与 清 蛋 白 联 结 运 送 的 能 力 不 足 3.肝 细 胞 摄 取 未 结 合 胆 红 素 的 能 力 差 4.肝 脏 系 统 发 育 不 成 熟 5.肠 肝 循 环 增 加 对 蛋 白 质 、 脂 肪 、 糖 的 消 化 特 点 72 体 液 电 解 质 代 谢 特 点 1.初 生 婴 儿 体 液 需 要 量 与 其 体 重 和 日 龄 有 关 。

2.新 生 儿 对 钠 的 耐 受 限 度 较 窄 ， 高 钠 饮 食 可 使 细 胞 外 液容 量 增 加 ， 发 生 钠 潴 留 和 水 肿 3.新 生 儿 出 生 后 10天 内 血 钾 水 平 较 高 ， 一 般 不 需 要 补 充 4.新 生 儿 肾 脏 虽 然 能 有 效 维 持 酸 碱 平 衡 ， 有 一 定 酸 化 尿的 能 力 ， 但 其 碳 酸 氢 盐 的 肾 阈 值 低 ， 肾 脏 处 理 酸 负 荷 能力 不 足 ， 故 易 发 生 代 谢 性 酸 中 毒 73 1.唐 氏 综 合 征 母 体 血 清 AFP 、 hCG 、 uE 321号 染 色 体 q22.1 q22.3额 外 复 制21三 体智 力 发 育 迟 缓肌 张 力 减 退胸 廓 扁 平先 天 性 心 脏 病 74 2.胎 儿 神 经 管 缺 陷 叶 酸 缺 乏同 型 半 胱 氨 酸 代 谢 紊 乱神 经 管 缺 陷AFP大 量 进 入 羊 水 母 体 血 液 中 AFP浓 度 增 加 测 定 母 体 AFP水 平 可 检 出约 90%的 开 放 性 神 经 管 缺 陷 75 3.18三 体 综 合 征 母 体 血 清 AFP、 hCG、 uE3均 降 低 18号 染 色 体 额 外 复 制 18三 体 25%的 患 儿 有 脊 柱 裂 或 脐 突 出 76 4.先 天 性 甲 状 腺 功 能 减 退 症 先 天 性 甲 状 腺 功 能 减 退 症 （ congenital hypo-thyroidism, CH） ， 简 称 “先 天 性 甲 减 ”， 是 由 于 胚 胎期 和 出 生 前 后 ， 甲 状 腺 轴 的 发 生 、 发 育 和 功 能 代 谢异 常 ， 引 起 出 生 后 甲 状 腺 功 能 减 退 ， 从 而 导 致 脑 和体 格 发 育 严 重 损 害 ， 主 要 临 床 特 点 是 生 长 发 育 落 后 、智 力 低 下 和 基 础 代 谢 率 降 低 。

77 CH的 生 物 化 学 检 验T4(ug/L) TSH(mIU/L) 判 断 60 20 80 原 发 性 甲 减 800 6 原 发 性 甲 减 代 偿 期 60 正 常 暂 时 性 甲 减 可 能 800 6 下 丘 脑 -垂 体 性 甲 减 60 正 常 甲 状 腺 激 素 合 成 障 碍 2.CK-MM同 工 酶 显 著 升 高 ， 血 糖 减 低 ， 血 浆 胆 固 醇 、甘 油 三 酯 及 低 密 度 脂 蛋 白 多 升 高 ， 基 础 代 谢 降 低 血 浆 T4、 T3或 游 离 T4、 T3和 TSH 各 种 类 型 CH的 T4、 TSH变 化 特 点 78 5.苯 丙 酮 尿 症 苯 丙 酮 尿 症 （ phenyl ketonuria,PKU） 是 一种 较 常 见 的 常 染 色 体 隐 性 遗 传 病 ， 主 要 由 苯 丙 氨酸 羟 化 酶 （ phenylalanine hydroxylase,PHA）基 因 突 变 引 起 PHA活 性 降 低 或 丧 失 ， 从 而 引 起 苯丙 氨 酸 (phenylalanine,Phe)代 谢 障 碍 所 致 ， 主 要引 起 中 枢 神 经 系 统 的 损 伤 。

79 苯 丙 酮 尿 症 的 生 物 化 学 检 验 血 浆 游 离 氨 基 酸 分 析 和 尿 液 有 机 酸 分 析 ： 可 采 用 氨基 酸 分 析 仪 、 高 效 液 相 色 谱 仪 （ HPLC） 、 串 联 质 谱 分析 技 术 、 荧 光 法 等 测 定 血 苯 丙 氨 酸 尿 三 氯 化 铁 试 验 和 2， 4-二 硝 基 苯 肼 试 验 ： 这 两 种方 法 均 是 检 查 尿 液 中 -酮 酸 的 方 法 DNA分 析 ： 联 合 应 用 PCR-ASO、 PCR-STR、 PCR-SSCP 3种 方 法 进 行 PKU诊 断 ， 诊 断 率 为 90% 80 6.新 生 儿 溶 血 病新 生 儿 则 分 生 理 性 和 病 理 性 两 种 生 理 性 黄 疸 大 部 分 足 月 儿 在 生 后 2 3天 出 现 黄 疸 ， 5 7天 最重 ， 10 14天 消 退 ， 早 产 儿 可 延 迟 至 3 4周 ， 一 般情 况 良 好 81 病 理 性 黄 疸 凡 新 生 儿 黄 疸 有 下 列 情 况 之 一 者 ， 应 视 为 病 理 性 黄 疸 ： 黄 疸 出 现 过 早 ： 足 月 儿 在 生 后 24小 时 以 内 ， 早 产 儿在 48小 时 以 内 出 现 黄 疸 ； 黄 疸 程 度 较 重 ： 血 清 胆 红 素 超 过 同 日 龄 正 常 儿 平 均值 ， 或 每 日 上 升 超 过 85.5 mol/L； 黄 疸 持 续 时 间 过 长 （ 足 月 儿 超 过 2周 以 上 ， 早 产 儿 超过 3周 ） ， 或 黄 疸 退 后 复 现 者 ； 黄 疸 伴 有 其 它 临 床 症 状 ， 或 血 清 结 合 胆 红 素 大 于25.7 mol/L。

82 发 展 趋 势 妊 娠 病 理 及 胎 儿 在 宫 内 发 育 的 分 子 诊 断 新 生 儿 疾 病 筛 查 在 疾 病 种 类 和 技 术 上 的 开 拓 相 关 网 站1. WWW2. WWW 83 异 位 妊 娠 受 精 卵 在 子 宫 体 腔 以 外 着 床 称 为 异 位 妊 娠 ， 习 称 宫 外 孕 胚 胎 发 育 受 限hCG产 生 量 较 少 血 清 hCG水 平低 于 同 孕 期 正 常 妊 娠 妇 女 84 早 产 早 产 是 指 妊 娠 满 28周 至 不 满 37足 周 间 分 娩 者 早 产 婴 儿 具 有 发 生 致 死 性 并 发 症 的 高 危 险 性 ： 肺 不 成 熟 导 致 的 呼 吸 窘 迫 综 合 征 主 要 包 括 脑 室 内 出 血 等 羊 膜 早 破 可 增 加 胎 儿 感 染 的 可 能 性 胎 儿 纤 维 连 接 蛋 白 是 一 种 细 胞 外 基 质 蛋 白 ， 由 绒 毛 膜产 生 ， 存 在 与 胎 膜 、 蜕 膜 及 羊 水 中 检 测 阴 道 液 体 中 fFN可 反 映 羊 膜 的 完 整 性 ， 具 有 较 高的 阳 性 预 测 值 。

85 妊 娠 期 高 血 压 综 合 征子 宫 张 力 过 高 子 宫 胎 盘 缺 血肾 素 -血 管 紧 张 素 -醛 固 酮 -前 列 腺 素 系 统 紊 乱内 皮 素 增 高 全 身 小 动 脉 痉 挛凝 血 与 抗 凝 血 平 衡 失 调某 些 特 殊 的 免 疫 排 斥 反 应 或 过 敏 反 应微 量 元 素 ： 钙 、 锌 、 硒 等 缺 乏 PIH 血 液 粘 度 高 ， 血 浆 粘 度 比 值 1.6；血 液 中 纤 维 蛋 白 降 解 产 物 （ FDP） 血 浆 抗 凝 血 酶 （ AT- ） 明 显 血 浆 纤 维 连 结 蛋 白 (Fn)Fn 4.0g/L时 ， 94%的 孕 妇 发 展 为 先 兆 子 痫 86 妊 娠 期 肝 脏 疾 患 妊 娠 性 脂 肪 肝 氨 基 转 移 酶 浓 度 轻 度 上 升 （ AST的 上 升 幅 度 高 于 ALT） 血 清 总 胆 红 素 浓 度 常 大 于 171 mol/L HELLP综 合 征 妊 娠 脂 肪 代 谢 改 变 肝 内 脂 肪 小 泡 堆 积 妊 娠 性 脂 肪 肝微 血 管 病 理 性 溶 血 性 贫 血 弥 散 性 血 管 内 凝 血 （ DIC）PIH 肝 肾 损 害 HELLP 肝 脏 酶 谱 升 高LDH急 剧 升 高AST和 ALT达 正 常 上 限 的 210倍 血 小 板 减 少妊 娠 期 病 毒 性 肝 炎 晚 期 妊 娠 感 染 乙 肝 病 毒 或 慢 性 带 毒 者 时 ， 病 毒 会 通 过母 婴 传 播 感 染 胎 儿 。

87 妊 娠 期 肾 功 能 衰 竭新 生 儿 肺 不 成 熟 及 呼 吸 窘 迫 综 合 征 主 要 发 生 于 早 产 儿 孕 前 血 清 Cr 265.2mol/L 尿 素 10.71mmol/L 妊 娠 后 常 致 流 产 或 死 胎肺 泡 再 度 张 开 时 气 道 过 度 膨 胀呼 气 时 肺 泡 塌 陷肺 泡 表 面 活 性 物 质 缺 乏 病 灶 性 肺 不 张 、 肺 顺 应 性 逐 渐 降 低IRDS 88 妊 娠 前 ：血 常 规 、 尿 液 分 析 、 血 糖 、 肝 功 能 、 ABO血 型 、Rh血 型 、 红 细 胞 抗 体 筛 查 、 TORCH检 测 、 脱 落 细胞 涂 片 、 梅 毒 、 淋 球 菌 、 HIV检 测 、 乙 肝 标 志 物 一 、 母 体 和 胎 儿 的 健 康 状 况 评 价 89 妊 娠 期 ： 1420周 ： 胎 儿 神 经 管 缺 陷 筛 查 唐 氏 综 合 征 筛 查 1618周 ： 葡 萄 糖 耐 量 试 验 2428周 ： 早 产 筛 查 90 孕 早 期 ， 母 体 血 清 -hCG及 妊 娠 相 关 蛋 白 A以 及 超 声 检 测 胎 儿 颈 后 透 明 带 厚 度 （ NT） 是 筛 查胎 儿 先 天 缺 陷 的 主 要 指 标 。

而 在 孕 中 期 ， 母 体 血清 AFP、 hCG、 uE3、 抑 制 素 A是 孕 中 期 筛 查 胎 儿 先天 缺 陷 的 主 要 指 标 三 联 实 验 、 四 联 实 验 （ 孕 中 期 ） 、 复 合 实验 （ 孕 早 期 ） 、 整 合 实 验 （ 孕 早 期 +孕 中 期 ） 对唐 氏 综 合 征 的 检 出 率 分 别 为 ： 69%、 76%、 85%、94% 目 前 以 孕 中 期 三 联 筛 查 实 验 的 应 用 最 为 普遍 ， 可 以 检 出 大 多 数 的 胎 儿 神 经 管 缺 陷 、 唐 氏 综合 征 和 18三 体 综 合 征 二 、 胎 儿 先 天 缺 陷 的 妊 娠 母 体 筛 查 实 验 91 检 测 胎 儿 肺 表 面 活 性 物 质 的 方 法 主 要 有 六 种 ：卵 磷 脂 鞘 磷 脂 比 值 （ L S） 、 DSPC测 定 、 磷 脂酰 甘 油 测 定 、 泡 沫 稳 定 性 实 验 、 荧 光 偏 振 和 薄 层小 体 计 数 FPA是 目 前 最 普 遍 使 用 的 定 量 方 法 实 验 室 应 该 至 少 建 立 一 种 快 速 方 法 如 荧 光 偏 振 法 、磷 脂 酰 甘 油 测 定 和 泡 沫 稳 定 指 数 用 于 常 规 和 急 诊 。

对 参 考 实 验 室 和 有 条 件 的 实 验 室 还 应 做 L S比 率及 肺 成 熟 度 组 合 试 验 三 、 胎 儿 肺 成 熟 度 的 评 价 92 妊 娠 母 体 可 并 发 一 些 妊 娠 特 发 性 疾 病 如PIH、 子 痫 和 妊 娠 特 发 性 肝 脏 疾 病 等 但 是 对于 这 些 疾 病 没 有 较 特 异 的 实 验 室 指 标 来 检 查 ，只 能 根 据 临 床 症 状 和 相 应 常 规 实 验 室 检 查 来 确诊 要 注 意 鉴 别 孕 妇 原 有 疾 病 与 妊 娠 特 发 性 疾病 ， 更 要 注 意 将 妊 娠 期 的 生 理 变 化 与 病 理 情 况加 以 区 别 四 、 妊 娠 时 母 体 的 一 些 疾 病 93 标 本 收 集 要 注 意 防 止 污 染 和 正 确 处 理 ， 如 防 止 细 菌 污染 ， 羊 水 标 本 要 防 止 血 液 污 染 等 非 妊 娠 正 常 人 的 参 考 范 围 对 于 孕 妇 不 适 用 ， 许 多 测 定的 物 质 在 妊 娠 期 的 含 量 也 是 动 态 变 化 的 过 程 ， 在 妊 娠的 不 同 时 期 应 该 使 用 不 同 的 参 考 值 。

孕 妇 和 胎 儿 的 情 况 变 化 很 快 ， 所 以 应 该 及 时 检 测 和 报告 五 、 实 验 室 检 查 的 注 意 事 项 94 Thank you 。