脓毒症和脓毒性休克治疗流程一、诊断脓毒症 3.0定义：宿主对感染的反应失控导致危及生命的器官功能衰竭脓毒症休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上二、入科或诊断后一般处理l 卧床休息，头低位；开放气道并保持通畅，必要时气管插管l 建立大静脉通道l 吸氧，保持sPaO295%以上l 监护心电、血压、脉搏和呼吸l 留置导尿，有条件行中心静脉置管测中心静脉压（CVP）l 记每小时出入量（特别是尿量）三、检验与检查l 急查：血培养（双侧双瓶）、可疑感染部位或途径的样本留取、血气分析+电解质、血常规、DIC、降钙素、急诊生化+急诊肌酐、心梗三项、BNP；非急查：G试验、G-M试验、淋巴细胞亚群监测、白介素-6、CD64感染指数、CRP、生化、尿液常规、大便常规+潜血l 急查：心电图（新入、心脏病情变化时）、可疑或感染部位的检查（X-R、CT、超声）非急查：床头胸片、心脏超声、下肢静脉超声、上肢静脉超声、肝胆胰脾肾超声、胸腔积液超声等四、沟通病情、签署相关知情同意书l 入重症医学科告知书、病危病重告知书、常用自费药品耗材知情同意书l 有创操作相关知情同意书（气管插管+机械通气、深静脉置管、动脉置管等）、特殊治疗、监测相关耗材知情同意（血液净化自费耗材知情同意书、PICCO耗材等）、特殊治疗相关知情同意书（血液净化等）五、治疗l 1小时内给予广谱抗感染药物l 早期容量复苏：3小时内给予至少30ml/Kg晶体液l 早期容量复苏下仍持续低血压则给予血管活性药： MAP<65mmHg：5%GS 45ml+去甲肾上腺素10mg-----3ml/h起始，据病情、血压调泵速 5%GS 40ml+去甲肾上腺素20mg 加：5%GS 30ml+多巴酚丁胺200mg------3ml/h起始，据病情、血压调泵速 加：血管加压素（最大剂量0.03U/min） 加：肾上腺素0.9%NS 40ml+肾上腺素10mg------3ml/h起始，据病情调泵速l 纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100～250ml（PH≤7.15）l 存在消化道出血危险因素：应用PPI或H2RA：0.9%NS 100ml+奥美拉唑40mg qd或bid洛赛克 耐信 0.9%NS 100ml+西咪替丁0.6g bidl 糖皮质激素：充分的液体复苏以及血管活性药物治疗后，无法达到血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天200mg。
l Hb <7g/dl时→输注去白悬浮红细胞;PLT<10×109/L+无明显出血征象or<20×109/L+出血高风险→预防性进行血小板输注;活动性出血、外科手术、侵入性操作，PLT需达到≥50×109/Ll 镇痛与镇静：机械通气的患者最小化连续性或者间断性镇静0.9%NS 46ml+右美托咪定400ug------2ml/h起始（注意HR、BP）丙泊酚 400mg-----3ml/h起始（可静推，小于5ml/次）l 血糖控制：2次血糖＞10mmol/L时→启动胰岛素降糖+QH或Q2H测血糖 0.9%NS 47.5ml+胰岛素100U------2ml/h起始（据血糖水平调泵速和起始泵速）l 血栓预防：无禁忌时低分子肝素预防 低分子肝素（齐征）5000U QD 皮下注射 或：依诺肝素 1支 QD 皮下注射l 营养：早期TPN不可行→前7天静脉葡萄糖+可耐受的肠内营养；尽早启动足量肠内或滋养型、低热量肠内营养六、评估l皮肤表现：肢端发凉改善、苍白、灰暗、出汗、瘀斑改善l神志l循环：心率↓、脉压↓、MAP≥65mmHg、CVP 8-12mmHg、ScvO2≥70% l 呼吸：R改善？氧合？ScvO2≥70%、l肾脏：尿量≥0.5ml/Kg﹒h、肾功 l代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒 。