档案编号号______________________申请年度度______________________申请时间间______________________城市排水水许可申申请表排水户名名称（章章）排水项目目名称 填 表 日 期期 申 请 类 别别： 首次申申请[ ]] 延期申申请[ ]]吴江市建建设局 填 表 说 明明一、 本申请表表所有内内容必须须由排水水户申请请人如实实填写，内内容要具具体，申申请表封封面应加加盖单位位公章二、 本表应使使用黑色色钢笔或或签字笔笔填写，或或使用计计算机打打印，字字迹要工工整，不不得涂改改三、 档案编号号、申请请年度、申申请时间间由发证证机关填填写，本本表第一一、二、三三、四部部分由排排水户申申请人填填写四、 封面部分分“申请类类别”一栏，申申请人如如果是首首次申请请，请在在“首次申申请”后的方方括号内内打勾，如如果是延延期申请请，请在在“延期申申请”后的方方括号内内打勾五、 本表一律律用中文文填写，数数字均使使用阿拉拉伯数字字六、 本表在填填写时如如需加页页，一律律使用AA4型纸纸七、 “排水户户基本情情况”部分，“用水量量”、“排水量量”应如实实填写，并并提供相相关依据据，“污水处处理方式式”如是委委托处理理，在相相应的方方框内打打勾即可可，如是是自行处处理，还还需注明明污水处处理方式式。
八、 “排水户户排水水水质情况况”部分，应应按照由由具有计计量认证证资格的的排水监监测机构构出具的的排水水水质检测测报告填填写九、 名称请按按工商营营业执照照或其它它批准文文件上登登记的全全称填写写；十、 有关的联联系话和地址址务请真真实准确确，以免免无法及及时联系系，造成成不必要要的延误误；十一、 本表格可可登陆吴吴江市建建设局网网页（）免免费下载载一、排水水户基本本情况：：排水户全全称排水户电详 细 地 址址所属街道道办法定代表表人姓名身份证号号码物业公司司名称物业公司司法定代表表人姓名身份证号号码排水（建建设）项项目名称称：排水项目目性质□产业类类污水 □生活污污水 □其它用 水 量（mm3/d）排水量（m3/d）用水总量量其 中中自来水量量其 中中自备水量量总排水量量其中生产产（含餐餐饮）污污水量其 中中生活污水水量污水处理理方式（□中打打“√”）□ 自行行处理污水处理理工 艺专用检测测井（□中打打“√”）□ 有□ 委托托处理□ 无住宅类（包包括商住住、商办办等）基地面积积（m22）总建筑面面积（mm2）住宅面积积（m22）商场面积积（m22）办公楼面面积（mm2）餐饮面积积（m22）产业类（包包括宾馆馆、医院院、餐饮饮等）主要产品品或服务务：主要原料料：主要生产产工艺及及污染物物生产流流程（框框图，可可附图）：：污水处理理工艺流流程（框框图，可可附图）：：外排口序序号管道种类类（污水、雨雨水、合合流）管径（mm）排水量（m3//日）排水去向向（路名、河河道名）12345678排水项目目排水管管道平面面示意图图（1..图中应应标明专专用检测测井位置置、外排排管径、标标高、与与市政排排水管网网接口位位置、排排水流向向等；22.有排排水管网网平面蓝蓝图，无无需绘制制）二、排水水户排水水水质情情况：单位：mmg/LL(除水水温、PPH值及及易沉固固体外))序号项目名称称最高允许许浓度实测浓度度序号项目名称称最高允许许浓度实测浓度度1水温（°°C）19总铅2PH值20总铜3悬浮物21总锌4易沉固体体（15mmin）22总镍5油脂23总锰6矿物油类类24总铁7苯系物25总锑8氰化物26阴离子表表面活性性剂（LASS）9硫化物27六价铬10挥发性酚酚28硫酸盐11生化需氧氧量(BODD5)29硝基苯类类12化学耗氧氧量（CODDCr）30氨氮13溶解性固固体31总砷14有机磷32总铬15苯胺33总硒16氟化物34磷酸盐（以P计计）17总汞18总镉35色度（倍倍）备注：三、变更更项目情情况变更项目目提出日日期：变更原因因变更内容容新增排水水量（立立方米//日）新增排水水口（个个）新增有害害物种类类及其最最高浓度度四、申请请人的补补充说明明和承诺诺：申请人需需要补充充说明的的事项：：申请人承承诺：1、本表表填报的的内容及及提交的的所有材材料的原原件或复复印件及及其内容容是真实实的。
如如因虚假假而引致致的法律律责任，概概由申请请人承担担，与审审批（或或核准）机机关无关关 22、若有有书面材材料通知知申请人人，可按按本表填填写的通通讯地址址邮寄送送达 申请单单位（人人）（签签章）：： 年年 月 日五、申请请受理、审审批情况况：审核部门意见受理日期期年 月月 日日受理人签签字经办意见见：1、周边边市政污污水管网网是否到到位： □是/□否2、排水水户内部部污水管管是否已已接入市市政污水水管网：：□是/□否3、市政政污水管管网走向向及最终终去向：：（经办部部门章）经办人：： 年 月 日 审核意见见：（审核部部门章）审核人：： 年 月 日审批部门意见（审批部部门章） 负责责人： 年 月 日。