附件二浙江省省级、杭州市基本医疗保险协议定点零售药店申请书申请单位___________________申请时间___________________杭州市医疗保险管理服务局统一印制填 写 说 明一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实二、符合医保定点条件并愿意承担医保服务的零售药店，可在规定时间内（具体申报时间见市人力资源和社会保障门户网站公告）向所在辖区的区医保经办机构提出申请，填写《浙江省省级、杭州市基本医疗保险协议定点零售药店申请书》（一式三份)，并提供以下书面材料:1、《浙江省省级、杭州市基本医疗保险协议定点零售药店自评表》2、《药品经营许可证》和《营业执照》的正本复印件、副本原件及复印件3、《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）原件及复印件4、药品经营品种及价格清单（连锁门店可由总部统一提供）5、零售药店营业场所产权证明或经房产主管部门备案的租赁合同等相关资料原件及复印件6、药师以上药学技术人员注册证（或资格证）及职称证明材料的原件及复印件7、连锁门店应提供其总部同意申请协议定点的证明材料其中,纳入杭州市药品零售连锁企业远程视频药学服务的连锁门店，还应提供《杭州市药品零售连锁企业开展远程视频药学服务确认书》的原件及复印件.8、零售药店工作人员花名册，退休返聘人员需提供聘用合同。
9、法定代表人、经办人身份证明复印件.零售药店名称法定代表人法定代表人身份证号经营方式□连锁企业直营门店□加盟店□单体店总店名称开业时间邮政编码单位地址药店用房性质（自有/租赁）药店用房租赁合同剩余有效期限营业场所建筑面积距离300米内，有无其他定点零售药店申请事项办理人联系药品经营许可证号药品经营许可证取得时间营业执照证号营业执照取得时间药品经营质量管理规范认证号是否提供远程药学服务是否已安装医疗结算影像设备是否承诺提供医疗结算影像信息经营药品是否有进、销、存台帐是否按GSP要求进行管理经营药品种数总数西药中成药其中医保药品种数总数西药中成药工作人员总数注册执业药师(中药师)药师(中药师）从业药师（中药师）营业员其他工作人员近一年内有无行政处罚记录近一年内有无重大药品质量事故同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构，1年内有无因违规被暂停、解除或终止医保服务协议和正在接受经办机构调查处理等情况的的记录具有1年以上稳定工作(劳务)关系人数参加社会保险人数申请单位意见自愿承担浙江省省级、杭州市基本医疗保险服务，申请成为医疗保险定点零售药店，并承诺所填写的信息、证明材料真实有效如与事实不符,将承担提供虚假材料所造成的一切后果. （单位印章） （法人代表签章） 经办人签字： 申请时间 年 月 日浙江省省级、杭州市基本医疗保险协议定点零售药店自评表序号评定项目及量化评分标准分值评定方式自评分1经营时间同一名称、地点、法人代表的零售药店，经营时间（计算到申请当月）满1年得10分，每增加1个月，增加0.5分，最高为15分。
15查阅申报材料2服务场所 (1）具有独立服务场所（独立的地名地址）得5分. （2)距离300米内，无其他定点零售药店得3分 （3）建筑面积80-120平方米(含）得3分,120平方米以上得5分 (4）房屋产权自主或租赁时间剩余有效期限满2年及以上得2分15查阅申报材料及现场核查3质量管理 （1）配备的医保药品种类100种以下（西药种类、中成药种类按通用名计算)得2分， 100种及以上得5分 （2）配备的药品中医保目录内品种达到60%得3分，达到65%以上得5分 （3）能提供3个月购进药品的合法票据得2分，提供6个月及以上得5分 （4）已实时录入药品进销存全部环节数据并可查询3个月及以上数据，且与原始票据核对数据真实的得5分；已实时录入全部环节数据并可查询6个月及以上数据，且与原始票据核对数据真实的得10分25查阅申报材料及现场核查4服务价格 (1）药品目录或收费价格公开得3分 （2)抽查5种药品，药品价格在公立医院招标价内得5分8现场核查5药师配备 (1）药店负责人为注册执业药师或从业药师得3分 （2）注册在本药店并在本药店专职服务的执业药师1名及以上或开展远程视频药学服务得5分. (3）执业药师及其他药师在本单位连续参加社会保险3个月以上得2分。
10查阅申报材料及现场核查6信息管理 （1)符合市场监管部门规定的药品零售信息系统建设要求得3分. (2）能提供费用结算监控视频得5分 （3）信息系统日常安全运行有专人管理维护得2分10查阅申报材料及现场核查7内控管理 （1）有明确、有效的内部管理制度，承诺配备专门的医保管理人员得4分 （2）建立处方药销售管理制度并严格执行的得5分 （3）配备专（兼)职财务管理人员，财会制度健全,账目清楚得3分12查阅申报材料及现场核查8经营方式属于已定点的药品零售连锁企业直营门店得5分，其他方式不得分5查阅申报材料加分项目 被市场监管部门评为诚信单位的零售药店,在同等条件基础上增加10分10查阅申报材料总 分110。