额颞叶痴呆的临床病理诊断解放军总医院王鲁宁变性性痴呆在大脑疾病当中，Arnold Pick病是非常受重视的疾病，因为它是在变性 性痴呆里面能够占到半数以上，但是还有一个变性性痴呆，这一疾病也不容忽视那就是额颖 叶痴呆如果追溯额颖叶痴呆的历史原则来讲,它的发现应该还早于Alzheimer疾病1892 年Arnold Pick大夫就发现了一种疾病，临床上病人也是以变性性痴呆为特点，但是他的 病理上很有特点，跟Alzheimer病不同它是一个限局性的脑叶萎缩因为当时发现它的神 经细胞的缺失和胶质细胞增生非常的明显，所以也叫脑叶硬化在1911年Alzheimer首 先进行病理组织学的描述，而且发现病理小体，把病命名为Pick病也就是说100多年 以前，我们已经认识了额颖叶痴呆当中的一种，那就是Pick病在20世纪80年代到90 年代以后，大家陆续发现这种疾病越来越多，就有了不同的命名，因为它有不同的病理改变, 你比如说有的命名把它叫做非AD的额叶变性，94年以后Manchester工作小组又把这它 叫做额颖叶痴呆，还有额颖叶变性，以及现在大家比较公认的叫做额颖叶变性综合征等公认还不是一个独立的疾病实体，应该叫做一个综合征，因为临床的表现是由很多的 不同异质性很大，而他的病理组织学改变也有不同的这种改变，他的特点，所以在病理组织 学分类方面，在蛋白质的病理分类方面，以及分子病理分类方面，都有他的特点。
这一组疾病总的来讲，临床上比较重视的和Arnold Pick病不同的，就是他的精神行 为症状非常之突出，而早期具有明显的人格退变，另外有一部分病人没有认知方面的大的问 题，但是他的语言障碍非常突出，由于影像学的技术开展的非常好，所以我们从影像学上也 可以发现疾病的影像特点，也就是叶性萎缩，比如说额叶这种萎缩形式都可以给我们非常好 的诊断因素，从病理组织学上改变，它的异质性非常大一般来讲从流行病学来说，额颖叶痴呆的发病年龄相对比较早，现在有一种说法就是 说如果65岁以前发病的痴呆，应该多考虑额颖叶变性的问题，如果在65岁以后发现的痴 呆，应该更多的考虑Arnold Pick病，有些报告认为，额颖叶痴呆是仅次于Arnold Pick病的，占第二位的变性痴呆，基于尸检的资料证明，额颞叶痴呆占变性痴呆的20%左右，有 人现认为经于尸检的报告它是占变性痴呆的第二位它的病理组织学方面分成哪几类，如果看到文献一般都提到这三型最多的一型，也 就是说能够占到60%，即没有特征的组织学改变的这一个类型，也就是微空泡型，有的称 为单纯额叶变性型这一类型最主要的特点，就是神经细胞的大量缺失，胶质细胞增生，在 神经组织大脑皮层可以看到大大小小不同的空泡，所以占时没有发现特征性的包含体。
不像 Alzheimer type疾病，你可以发现有老年斑，沉积神经纤原纤维碳结，这些特征性的病体 改变，他没有这些特征性病体改变，单纯的就是一个广泛的神经细胞缺失，胶质细胞增生， 而且皮层有一些空泡样的改变，所以统称为微空泡型或者是无组织学特征改变型，这一型占 到额颞叶痴呆的60%再有一个类型，是比较有特征性的也就是Pick病类型，他的病理 学上就能发现典型的Pick小体，也就是有人称为它是Pick包含体，这也是一百多年前最 早发现的，最早描述的Pick病的特质病的病体改变，但是他只占到25%，也就是只有四 分之一的额颞叶痴呆的病人它可以有这种病理改变最后一种就是比较少，可能只占到 15%，也就是说运动型神经元病体，这一类型除了脑部的改变以外，它的脊髓是受损的，它 的这种脊髓改变是和运动型神经元病的病体改变一样的幻灯7 ）这两张图片这主要显示是一个Pick疾病的大体病理上面这一张是我们 自己的一个病例，如果仔细观察的话，大家可以发现他的额顶颞叶的后部并没有明显的萎缩， 但是他的颞上回的前部有明显的萎缩一面这一张是正常的同龄的对照，你可以看到他颞上 回还是保留完好的下面这张图片它的颞叶是保持非常完好，而上边病人的大体照片，颞上 回有了明显的萎缩。
幻灯8 ）这也是个病人的照片他的额叶萎缩非常之明显也我们可以描述这种的 萎缩，脑回可以像是糟被一样的改变而且它这种叶性的萎缩仅仅也只有额叶，从中央潜回 以后它的底叶就中央沟以后它的底叶、枕叶，以及它的颞叶是保留的非常之好，而中央沟前 头的额叶那就是明显的萎缩所以这为什么就是说过去把它叫做叶性萎缩幻灯9 ）此图是从中央沟以前它的额叶萎缩非常之明显，而底叶和枕叶保持的非常 完好这是一个非常典型的叶性萎缩的大脑照片幻灯10 ）从镜下来看，那刚才说过绝大多数都是微空泡变性这一类，上面基本是 一个大脑正常的大脑皮层还有它的分子层，下面逐渐的分成六层它的神经基质大家可以我 们也叫做神经粘，它是非常均匀一致的红壤，中间分层的神经细胞但是从下面的图片就可 以看到这是额颞叶痴呆，变性或者于额颞叶痴呆非空泡型的病人的照片，可以看到它的分子 层相对还好，但是分子层以下可以看到他的神经元内大大小小的分布着不同的这种空泡，而 神经细胞基本都脱失的很多从下边这张病理切片，它的大脑皮层改变就可以看到在神经粘 里面有大大小小不同的大小的这种微微空泡，这也就是为什么有一种类型我刚把它命名为微 空泡型，但是除了这种大大小小空泡以外，病人并没有看到像缠结，像老年呆在Alzheimer type病当中这样常见的病理特征的这种指标。
幻灯11 ）这张图片额颞叶痴呆的里面的另外一个类型，也就是Pick型Pick型 最早认为是最早发现的，在一百多年以前就有大夫在描述它的病理学改变，就是说在它的神 经细胞当中可以看到这种特征性的包含体，所谓的这种Pick包含体这种染色是一种原亚 色，它可以把细胞内的特征性包含体显示的非常好大家看到黑色的染色，着色非常深的这 就是Pick型在左下方也可以看到这种深染的细胞胞浆内的Pick小体如果用泡的免疫 组化去染色右下方的这种棕色的胞浆内的神经细胞胞浆内的着色的这种包含体，我们就叫做 Pick包含体这种泡蛋白染色阳性，也就是它现在为什么把Pick病归为泡蛋白病的病理 根据疾病的诊断需要靠它的临床特征，临床特征还是相当突出的现在国外很多专家都非 常重视国内痴呆，为什么这么重视它？就是因为这种病人有一定的社会危害性因为他的精 神症状相对来讲比Alzheimer type病的早期发病要突出的多，主要表现在这几方面的问 题一个是这种病人的社会人际行为能力下降，这种病人常常表现非常没有礼貌，不合时宜 的他表现自己，他的社交风度和礼节都不合常规而且常常容易非常容易出现行为失控的情 况比如说有的时候非常容易激惹，出现一些暴力倾向，有的时候又有盗窃行为，他的自制 力丧生丧失，没有道德的观念，比如说非有的时候可以出现性犯罪，可以出现偷窃，无目的 的购物，有很强的购物欲望等。
所以如果要有些老年就是年纪比较大的犯罪行为出现的时候， 我们应该举起他是不是有一些气质性的脑的疾病你比如另外这种病人还有一些饮食习惯或者是生活习惯的改变比如说我最近碰到一个病人，他已经72岁了，除了他对家庭漠不关 心对人非常没有礼貌以外，他的饮食习惯也发生了非常大的变化，过去他是一位老干部，过 去经常在家吃饭吃的都是家乡饭，但是得病以后就是拒绝在家里就餐，每天都去吃麦当劳， 而且在那就是大量的喝饮料，这也是他的一种表现还有一部分病人表现的就是行为非常之 刻板，比如说反复的就读一本书，反复的就买一种东西，把家里头有一些东西堆积过剩再 者卫生非常之差，有的甚至于随地大小便等，所以这种病人对于社会和家庭危害还是比较大 的有些病人是出现一种刻板的语言，反复就说一句话，或者是反复就做一件事像出现 这种行为的时候，或者出现这种表现的时候，我们应该高度的警惕他是不是额颞叶痴呆的表 现，而并不是Alzheimer type病大家都知道Alzheimer type病最早表现的是一个记忆 性的障碍，它的记性非常之差，定向性比较差，病人往往表现的比较退缩比较淡漠，但是他 的自制力比较好，还是比较在早期的时候还是比较有礼貌，对人很客气，这跟额颞叶痴呆临 床表现是不同的。
影像学对我们的帮助是比较的大从影像学改变来看，额颞叶痴呆它的叶性萎缩非常 之突出在影像学上他可以是限局性的额叶或者颞叶的萎缩，可以是单侧或者是联合发生， 而且这种萎缩可以不对称，但是都有一个共同的特点，那就是它的局限性这也就是为什么 最早的时候，把它命名为叶性萎缩Leaf a trophy而Alzheimer type病它的萎缩形式是 弥漫的，可以累累积到额叶颞叶这是常见的,但是顶叶特别是枕叶也都可以最早的出现萎缩， 而且现在后皮层萎缩目前认为它是Alzheimer type病的一个亚型，后皮层萎缩特点就是颈 枕叶的萎缩，而额颞叶痴呆虽然也是额颞叶为主，它虽然也是一个皮层萎缩，但它是前部大 脑的前部萎缩，限局在额叶幻灯15 ）下面再看几张图片，这是一个冠状切面，它的一个额叶萎缩的非常之明 显，脑回都呈一种树枝样或者是鹿角样的改变，相对而言病人的颞叶保持的还是相对比较好 的幻灯16 ）这是一个水平切面，病人的颞叶的前部萎缩的非常之明显，对颞叶的下 角有明显的扩张，但是颞叶的后部保持的比较好，枕叶也完全保持良好所以从它的颞叶的 前部到后部甚至可以画一条分界线幻灯17 ）从这张影像来看，它的左右两侧是不对称的。
一侧萎缩的更重一些它的 额叶，一侧萎缩的相对比较轻一点幻灯18 ）这张图片可以看到明显的额叶的萎缩，而一侧萎缩的更明显，另一侧相 对保留比较好，他的脑室也是扩大从这张的磁共振照片来看，它的颞叶的后部、枕叶保持 的都是相对的良好，它的叶性萎缩是非常之突出刚才给大家主要的是介绍了额颞叶萎缩的泡蛋白类型，但是值得重视的就是最近这些 年还有叫做泛素阳性额颞叶变性本病以往我们把它称为运动神经元病额颞叶性痴呆或者叫运动神经元包涵体额颞叶痴 呆，它的主要的特点就是在大脑的皮层或者是海马里面可以看到ubiquitin，也就是泛酸 染色阳性的这种包涵体目前认为包涵体蛋白成份是TDP-43蛋白作为病来讲他还是散发的比较多，只有少数的病人有家族史一般男性多于女性，它 的发病年龄相对比较早，平均年龄只有55岁但是病程比较短，有的短的病人病程短到3 年多就去世了可以分成这样两个，一个是伴有运动神经元病，另外一种是不伴有运动神经元病但 是他们的包含体染色蛋白的分类都是属于泛素阳性也就是Ubiquitin阳性这一类的额颞叶 变性这种病的临床特点，有绝大多数病人还都是以一个痴呆发病，但是一般在半年到一年 之内有可能出现运动神经元的症状和体征。
也就是病人可以出现肌肉的无力、肌肉萎缩，有 的时候去查体可以发现有紧急反射，有句容肌的减少等只有少数的病人是开始是以运动神 经元疾病，先出现了运动功能的障碍比如说肌肉无力肌肉萎缩，可以有肉翘可以有素颤 病人如果做查体的话，可以发现是由运动神经元病的一些体征锥体束征，病理反射等如果去做一个影像学的检查的话，和额颞叶痴呆的表现是一样的，也就是说会发现有 额颞叶的萎缩但是从病理组织学上来看，它有其特点首先是受累的部位不同，它的受累部位除了 有额叶皮层、海马、杏仁核和扣带回等它还会累积脊髓，所以发现脊髓的前角细胞和舌下 神经核都有损伤，这也就是它为什么会出现运动神经元病体的一些临床特点从病理组织学 上来看，它的包涵体指的是ubiquitin也就是泛酸的阳性，所以说从蛋白质血型来讲我们 就把这一类疾病分成泛酸染色阳性的这一类的病而跟Pick病跟Ubiquitin病不同最近发现在这种病里边它有分子量25kD的蛋白质沉积这种蛋白质沉积，它是有别 于其他类型的变性病，它跟TDP-43的氨基酸序列是一致的如果能够把蛋白质的作为一种 商业开发，这种蛋白质的特点，作为一种蛋白商业开发作为事迹来讲，我们有可能作为检测 生前检测这种疾病，可能会有一定的好处。
最近就是提到了 TDP-43蛋白亚型，在疾病里边，我们如果做到尸检可以看到它胞浆 内可以发现一些包涵体核内的包涵体是很少的，这种包含体主要是存在胞浆之内还可以发 现有轴索的变性坏死这种情况，如果你用源于趋化的方法去染色就可以发现大量的泛酸和 TDP — 43蛋白阳性的神经元内包涵体和营养不良轴索，所以从这一点来看所以TDP-43在 从尸检来讲已经报告了很多的病人提到了额颞叶痴呆的治疗的问题，从目前来讲不像Alzheimer type病已 经比较有了比较明确的诊治疗药物比如说一些胆碱酯的抑制剂，像安理申、艾斯能等也 有一些兴奋性氨基酸的拮抗性，作为额颞叶痴呆来讲目前还没有一个明确的适用剂的一个治 疗药物现在主要还是一个改善精神行为症状和抑郁状态，这样一个治疗所以这种病人我 们很强调他的临床诊断，如果他的临床我们诊断是趋向于额颞叶痴呆的话，主要不是控制他 的精神行为症状因此也就是主要应用一些传统的或者是目前新出现的一些抗精神行为方面 的一些药物，抗精神病的药物如果病人淡漠意义的状态比较明显的话，也可以用一些如强 酸在摄取抑制剂的这种抗抑郁的药物但是治疗的一些胆碱酯的抑制剂，这种应该是慎重使 用。
因为这种病人他不是因为记忆力减退为主要的临床表现而且他的饥饿行为非常的明显， 如果用了这一类的药物，有可能加重他的临床症状，这样就可能使病人病情加重，所以诊断 和鉴别诊断是非常重要的另外对这一类病人应该加强精神行为控制，应该增加护理技巧提 高这方面的培训比如怎么来转移他的注意力，在他出现非常刻板行为的时候怎么能够转移他的注意力，来让他正常的进食、正常的活动这些方面都应该跟精神科的大夫相结合，从他们那里提到获取一些护理技巧，增加这方面能力的培训。