Sun Yat-sen University胸科胸科 刘莉刘莉Sun Yat-sen UniversitySun Yat-sen University 1迅速开通大静脉通道迅速开通大静脉通道 2监测中心静脉的压力监测中心静脉的压力 3静脉营养治疗静脉营养治疗 4放置临时或永久性起搏器放置临时或永久性起搏器 5静脉造影或经静脉的介入治疗静脉造影或经静脉的介入治疗 6肿瘤病人化疗肿瘤病人化疗Sun Yat-sen University(1)单腔、双腔、三腔、四腔导管单腔、双腔、三腔、四腔导管2)带外鞘的肺动脉导管或同步频线导管带外鞘的肺动脉导管或同步频线导管3)可长期使用的埋置式导管可长期使用的埋置式导管Sun Yat-sen University 颈内静脉颈内静脉穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般置穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般置管长度为管长度为1418cm锁骨下静脉锁骨下静脉穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造成血、气胸，置管长度为成血、气胸，置管长度为1215cm颈外静脉颈外静脉置管成功率高置管成功率高，并发症少并发症少股静脉股静脉穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，适穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者，一般置管长度为用于短期置管患者，一般置管长度为2025cm。
Sun Yat-sen UniversitySun Yat-sen UniversitySun Yat-sen University 误穿动脉误穿动脉 气胸和血气胸气胸和血气胸 导管错位导管错位 心率失常心率失常 其他其他Sun Yat-sen University导管堵塞导管堵塞 非血栓性非血栓性42%（机械性因素或药物沉积）（机械性因素或药物沉积）血栓性血栓性58%外在血栓：血管壁血栓、心房血栓、中心静脉血栓外在血栓：血管壁血栓、心房血栓、中心静脉血栓 内在血栓：腔内血栓、导管顶端血栓和纤维素鞘内在血栓：腔内血栓、导管顶端血栓和纤维素鞘Sun Yat-sen University 部分堵塞：能通过导管输液而不能回抽血部分堵塞：能通过导管输液而不能回抽血 完全堵塞：既不能回抽血也不能输液完全堵塞：既不能回抽血也不能输液Sun Yat-sen University 正确封管及导管肝素化能减少导管相关性正确封管及导管肝素化能减少导管相关性血栓的发生，但不能杜绝血栓的发生，但不能杜绝一线方案：压力性冲管、血栓溶解酶灌注一线方案：压力性冲管、血栓溶解酶灌注溶解和机械性取栓溶解和机械性取栓 二线方案：导管更换和纤维素鞘剥除术二线方案：导管更换和纤维素鞘剥除术Sun Yat-sen University 中心静脉导管相关感染是指导管的全身或局中心静脉导管相关感染是指导管的全身或局部感染的统称，占医院感染部感染的统称，占医院感染60 以上。
以上对需长期治疗的患者，反复血管内置管部位对需长期治疗的患者，反复血管内置管部位受限制，从而影响整个医疗方案；受限制，从而影响整个医疗方案；还可迅速引起其他严重后果，如心内膜炎、还可迅速引起其他严重后果，如心内膜炎、骨髓炎及化脓性血栓性静脉炎等等骨髓炎及化脓性血栓性静脉炎等等Sun Yat-sen University 局部感染（局部感染（17%-45%）是指发生在导管局部皮肤）是指发生在导管局部皮肤或组织，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及或组织，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及隧道感染隧道感染全身导管相关感染又称导管相关血流感染全身导管相关感染又称导管相关血流感染(CRBSIs)，标准是有全身症状和无其他明显感染来源，标准是有全身症状和无其他明显感染来源，且外周血培养及对导管部分半定量及定量培养分且外周血培养及对导管部分半定量及定量培养分离出相同的病原体离出相同的病原体Sun Yat-sen University 半定量法：将导管的尖端部分在血琼脂平半定量法：将导管的尖端部分在血琼脂平皿的表面上翻卷，菌落计数超过皿的表面上翻卷，菌落计数超过1 000个可个可用来诊断用来诊断CRBSIs。
定量法：若中心静脉导管菌落计数为外周定量法：若中心静脉导管菌落计数为外周血的血的510倍，则可提示是导管的脓毒症倍，则可提示是导管的脓毒症Sun Yat-sen University(1)操作熟练程度操作熟练程度2)护理不当护理不当3)留置时间留置时间过长，一般留置时间留置时间留置时间过长，一般留置时间为为15-30 d，最长不能超过，最长不能超过3个月4)抗病能力抗病能力Sun Yat-sen University 严格的无菌操作及认真的护理可有效的减少导管相关性感严格的无菌操作及认真的护理可有效的减少导管相关性感染的发生率染的发生率 局限于出口部位的感染可用局部处理，如温热湿敷，增加局限于出口部位的感染可用局部处理，如温热湿敷，增加局部护理次数，在一些情况下可口服抗生素局部护理次数，在一些情况下可口服抗生素 拔除导管在以往一直是治疗拔除导管在以往一直是治疗CRBSIs的金标准的金标准 全身应用抗生素外，也有导管腔内局部灌注并保留全身应用抗生素外，也有导管腔内局部灌注并保留(612 h)抗生素的新型抗生素锁治疗用于中心静脉导管感染的预抗生素的新型抗生素锁治疗用于中心静脉导管感染的预防和治疗。
防和治疗Sun Yat-sen University 由于颈部活动度大，出汗易使贴膜失由于颈部活动度大，出汗易使贴膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易将导管拉出去黏性，穿衣和睡眠中不慎易将导管拉出等均是导管脱出的原因等均是导管脱出的原因Sun Yat-sen University 1 保持导管通畅，观察输液速度，避免管路保持导管通畅，观察输液速度，避免管路打折及脱落打折及脱落2 防止发生局部穿刺处感染防止发生局部穿刺处感染3 导管的固定导管的固定牢固导管的固定导管的固定牢固，应每班检，应每班检查导管的深度，避免导管脱出或推入查导管的深度，避免导管脱出或推入4 预防发生空气栓塞预防发生空气栓塞Sun Yat-sen University 因上腔静脉压力较周围静脉压低因上腔静脉压力较周围静脉压低24mm水柱，血容量不足或深吸气时可降低水柱，血容量不足或深吸气时可降低至至0甚至负压，易使空气进入形成气栓甚至甚至负压，易使空气进入形成气栓甚至突然死亡，所以输液过程中应及时更换补突然死亡，所以输液过程中应及时更换补液或封管，严禁液体流空液或封管，严禁液体流空Sun Yat-sen University 保证管道内有液体充盈，输液后封管时应注意使保证管道内有液体充盈，输液后封管时应注意使导管全程均有抗凝剂。
导管全程均有抗凝剂抽取稀肝素水抽取稀肝素水5 ml正压封管，封管液余正压封管，封管液余1 ml时边时边推边退针，以保持管内正压，避免导管末端形成推边退针，以保持管内正压，避免导管末端形成血栓当导管发生部分阻塞时，可采用尿激酶当导管发生部分阻塞时，可采用尿激酶1000 uml 35 ml封管封管35 h，待血块松动后用力回抽，待血块松动后用力回抽，切忌将血栓推入血管内切忌将血栓推入血管内Sun Yat-sen University 封管液：稀肝素封管液：稀肝素 肝素浓度：肝素浓度：100u/ml 配制方法：配制方法：1.6ml肝素（肝素（10000U）加入）加入100mlNS中，即中，即100U/ml保存时间：保存时间：12hSun Yat-sen University 静脉推注药物时与浅静脉静推注药物相静脉推注药物时与浅静脉静推注药物相比，速度应慢，因导管近右心房，推注药比，速度应慢，因导管近右心房，推注药液过快，易引起心律失常液过快，易引起心律失常严格注意输入脂肪乳剂、血浆或血制品严格注意输入脂肪乳剂、血浆或血制品因可形成纤维粘连阻塞导管，充分冲管因可形成纤维粘连阻塞导管，充分冲管Sun Yat-sen University 采用双腔管时，因采用双腔管时，因1次封管抗凝作用仅可持续次封管抗凝作用仅可持续12 h左右，所以两个管头要交叉使用以减少左右，所以两个管头要交叉使用以减少血凝。
血凝严防患者自行拔管严防患者自行拔管Sun Yat-sen University 中心静脉导管的放置已引起人们广泛地重中心静脉导管的放置已引起人们广泛地重视，但静脉导管的拔除是一个很少讨论的视，但静脉导管的拔除是一个很少讨论的课题拔管引起并发症的死亡率达拔管引起并发症的死亡率达57%该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统症主要累及心、肺及中枢神经系统Sun Yat-sen University 拔管意外综合征重要的是预防和及时准确拔管意外综合征重要的是预防和及时准确的治疗拔管必须和插管同样细致和引起重视，全拔管必须和插管同样细致和引起重视，全体护理人员必须牢记拔管是中心静脉插管体护理人员必须牢记拔管是中心静脉插管治疗的一个组成部分治疗的一个组成部分Sun Yat-sen University 拔管前护理拔管前护理病人取仰卧位或垂头仰卧位病人取仰卧位或垂头仰卧位当病人脱水时避免拔管当病人脱水时避免拔管导管拔出时嘱病人屏住呼吸导管拔出时嘱病人屏住呼吸碘伏消毒敷料贴范围碘伏消毒敷料贴范围Sun Yat-sen University拔管后护理拔管后护理用用3个手指或无菌纱布块压在拔管后的皮肤切口个手指或无菌纱布块压在拔管后的皮肤切口上上拔管后外涂抗生素软膏拔管后外涂抗生素软膏不要过度按压或用力摩擦颈动脉不要过度按压或用力摩擦颈动脉密封切口密封切口12 h拔管后病人需静卧拔管后病人需静卧30 min。