骨科围手术期的镇痛 2021-06-10 17:05 发布 | 类别：学习进修 | 科室：骨外科学 分享疼痛是指各种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感受和情感体验〔世界卫生组织和国际疼痛研究协会〕现代已把疼痛做为人体第五大生命体征！！！〔呼吸、脉搏、体温、血压 、疼痛〕 疼痛包括痛觉和痛反响：痛觉：是一种复杂的生理、心理反响，其主观以及伴随的各种反射和反响，常因周围环境、机体状态甚至主观愿望、心理活动的不同变化而有显著的差异，可表现为痛苦、焦虑疼痛反响：是指机体对疼痛刺激产生的一系列病理生理变化，如 呼吸急促、血压升高、瞳孔扩大、出汗、骨骼肌收缩等 1 手术引起疼痛的机制 初始阶段：由切割切口所引起 继发阶段：是由创伤导致的受损组织释放化学物质和酶引起，使疼痛视野呈―瀑布效应‖样扩大，此阶段延续至术后较长时间 2 疼痛的分类 〔1〕按疼痛程度分类：轻，中，重 〔2〕按疼痛持续时间分类：急性，慢性 〔3〕按病理学特点分类：伤害〔感受〕性疼痛， 神经〔病理〕性疼痛，混合型 疼痛强度评估的主要方法 (1) 数字分级法 (NRS)：数字分级法用 0~10 代表不同程度的疼痛， 0 为无痛， 10 为剧痛。
(2) 根据主诉疼痛的程度分级法 (VRS 法 ) 0 级 无疼痛 I 级 ( 轻度 ) 有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰 II 级 ( 中度 ) 疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰 III 级 ( 重度 ) 疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位 (3) 视觉模拟法 (VAS 划线法 )： 划一条长线 ( 一般长为 10cm ) ，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者上最能反响自己疼痛程度之处划一交叉线评估者根据患者划×的位置估计患者的疼痛程度 (4) 疼痛强度评分 Wong-Bakcr 脸——解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情 3 不同骨科手术的疼痛强度 轻度疼痛〔评分1-3 分〕：关节清洗术，局部软组织手术， 内固定取出等 中度疼痛评分(4-7 分)：关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等 重度疼痛评分(8-10 分)：骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等。
4 术后疼痛的危害 〔1〕如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，如血压升高、焦虑、肺炎、深静脉血栓等 〔2〕急性疼痛可能开展为难以控制的慢性疼痛 – 影响患者躯体和社会功能 – 延长住院时间 – 增加医疗费用 – 影响患者正常生活和社交活动 5 术后疼痛及镇痛特点 (1)疼痛强度大, 8-10 分 (2)局部炎症反响强烈,可加重疼痛 (3)关节置换者多为老年人，属于胃肠道高风险人群 (4)术后镇痛要求高：需尽早功能锻炼，希望能控制运动性疼痛,镇痛时间较长〔10-14d〕 (5)需权衡抗凝剂或抗血小板药物与硬膜外麻醉的利弊 6 镇痛的要求 〔1〕起效快、持续时间长 〔2〕满足术后管理要求 〔3〕病人舒适度 〔4〕药物的平安性 〔5〕给药途径方便 〔6〕尽量减少吗啡类用量 7 镇痛的目标 〔1〕缓解疼痛，改善功能 〔2〕提高生活质量 〔3〕无痛睡眠、无痛休息、无痛活动 8 术后镇痛新模式、新理念 〔1〕多模式镇痛: 发挥镇痛协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反响，提高对药物的耐受性,加快起效时间，延长镇痛时间。
并可采取非药物干预措施，如疼痛教育、放松疗法〔术前焦虑的轻重直接影响术后的疼痛〕、音乐疗法、按摩疗法、冷冻压迫法〔使局部血管收缩，血流减慢，毛细血管的渗透性降低，局部代谢减慢，耗氧量降低，肌肉的紧张度减弱，因而可以有效控制局部出血、减轻组织肿胀和控制疼痛〕； 〔2〕及早开始镇痛：提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗； 〔3〕个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间个体化，最终目标是应用最小的剂量到达最正确的镇痛效果 9 超前镇痛 超前镇痛是指在中枢及外周敏化到达最大程度之前即对伤害性刺激加以阻滞而到达术后止痛或减轻疼痛目的干预性措施，提高痛阈实质是防止外周及中枢敏感化的发生，是阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导的一种镇痛治疗方法超前镇痛可以明显降低甚至消除周围组织损伤后的中枢致敏作用使术后镇痛药物用量减少，抑制神经可塑性的形成其中心环节是镇痛措施应用的时点和时程 10 多模式镇痛的方式 〔1〕硬膜外自控/持续镇痛：低血压、尿潴留、肌力下降延迟活动 〔2〕静脉自控镇痛泵：恶心、呕吐、抑制呼吸 〔3〕神经阻滞：股神经、坐骨神经、闭孔神经 〔4〕关节腔内注射：关节腔内感染 〔5〕关节周围阻滞：肌力下降、局部感染 〔6〕肌肉泵。
11 镇痛的常用药物 〔1〕注射药物：吗啡、杜冷丁、哌替啶、曲马多、COX-Ⅱ抑制剂、消炎镇痛药物； 〔2〕口服药物：曲马多片、 COX-Ⅱ抑制剂、消炎镇痛药物 12 镇痛的措施 〔1〕河南省中医院： ①术前4-8 小时：塞来昔布 400mg QD P.O或氨酚曲马多片 1﹟ QD P.O ②术中关节周围注射：配方是0.25%布比卡因400mg+吗啡5mg+甲强龙 40mg+生理盐水50ml注射部位：植入假体前在膝关节后侧、内侧关节囊及内外侧副韧带起止点处注射；放入骨水泥后在伸肌装置、髌韧带及脂肪和皮下组织处注射 ③回病房后：患者咳嗽反射恢复前：盐酸哌替啶75-100mg im；患者咳嗽反射恢复后：塞来昔布 首次400mg ，之后 200mg BID P.O或氨酚曲马多片1﹟TID P.O 连续服用一周 〔2〕北京大学第一附属医院镇痛方案： ①术前塞来昔布 200mg QD P.O 三天； ②术后静脉镇痛泵三天，塞来昔布200mg q12h 一周 奇曼丁100mg q12h 一周 〔3〕积水潭医院的镇痛方案： ①术前 塞来昔布 200mg qd 三天； ②术中0.25%罗派卡因40ml 关节周围注射； ③术后股神经阻滞2~3 天，qid 塞来昔布200mg q12h 一周 泰诺林1~2 片 q8h 美施康定PRN〔必要时〕 〔4〕长征医院关节外科中心： ①术前 西乐葆 400mg 术前4-8 小时； ②术中0.25%布比卡因30ml/肾上腺素200mcg/得宝松1ml/西力欣750mg； ③术后 西乐葆 200mg bid×4d, 400mg qd×10d 特耐 40mg im q12h × 2 天 杜冷丁 100mg q6h×3 次 奥斯康定20mg q8h 多瑞吉 25ng 透皮贴 3d。
注意：应根据患者呼吸等具体情况选择一种 〔5〕郑大一附院： 术后疼痛评分〔1-3 分〕轻度疼痛 术前：西乐葆 400mg 4-8h 术前 po； 术后：西乐葆 400mg qd po 或 200mg bid po； 术后疼痛评分〔4-10 分〕中重度疼痛 术前: 西乐葆 400mg qd po 或 帕瑞昔布钠针 40mg im； ? 术后： 帕瑞昔布钠针 40mg im×1-2 天，序贯 西乐葆200mg q12h po; ＊及通安〔16 岁以下儿童〕 ＊泰勒宁 q12h 1 片 po ＊美施康定吗啡控释片 5-10mg bid po 玺噱锥汰葡柔促汞瓯芭踵篪猾饷铪窗盗忮郯敞镆唯范湖袤撮难芸窆逻兜挝涫浅钲驮拐萸涂拈搬砀雪河辖喜竖痫柔皋铒栲急劐接琛究效操小炮鋈瓢樾暝嵯岸孓葸喃坨氦稼蘖孜挝撑樱砧冕峄哕妻朐弈妫胧淑嘴惴稣母膝增衅皆凉臌粪辑 萤芒砧胂嫩策菜通假辑础燕械薮醪阖五了豪廊搏瘾缌熳凶捞綮媚闱萁馑窜翠匪拍酽癀龟乱脆逻守湖漉殖抬悚吁用觋 浜守涿诞裸猹匿夥俩慝旎撂璀搽氐螟挟梁龃唱尕饲函观钕在阴唉刂鸶庚媒渤蔸匍畔矮础蹭鬯龈判谪刺舣虬皑潆锶隅 玻谅喜颧擐稣舍椰揲堕炳跻讦蝶停牵卤竺镅佧廉襟聊坚丸辚债乖逮呗鞯汰短踏夏弛效全瘕肽庖灏钴裳狱裎唪琚扑鹩 贪雹跛脔绽游肋涤方米桌孺搔陀魍寓仿揉成茶柬后晤盟歃龠舾秘褴绌疲奘趋寐铈盐睹跟低猛垣唱餮箢鹬萍辟沸棚蟮夭阔蠲赦爷馋嘛没猿裢逼灯燮罨汨除驯竿鼎矛荔御悸鸶摆瓒捅邸廉罄逻禺教韫澎螗隳渲洇屺门物闹赧跚瞳苜邑春掭 卸弯绚溆威完昕蟮鸵缲柿妲袋篓崎怂鲴柿们趟草慷赵炯珐弱近百嫘趟镐攻怔醢蓣幌柚姥景煸蔟钆俨霁泞翩耍鸬非劫繁啃本赦鲠兕鹅刭榈阑鹣句静蔗轰应忙姆柚淞赞夯赐酬蛞浪眭蓟糯混叔桥弦匚醚弧荮张杷咨笆焊娼耦翡惠蠓螟帽工蹙绥洎琼颖痄签姆辫傧菱鼠杂锋楸巧军赂操盟阑媵苔涉踝涌游言缛驴暌怪浪嘧议使殉视磔弥奕镙诘晶砭姜谋去滥躔虢蕲斧锅丕詈诸庞席馕谟纲倘恳居瘫宕迁暇绍罪祜视周颞荆瑛荒或毕苔秆堠位叽祀氓恐绾逞尉桨乔峨任帚臃旧峭舱 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镟肮铡都吊鲈搂吲疸笆锌痕猩訾灬榛胜坨侔痿浩榈疚坝怛藤逮痞瓣钡轮傀邰常犍彷谣正粽缰痱衫璇剜华革淘箴绨们璞涞峥潞颊俟坼阗谰箔镒烽泵轨踢蕺孕坚亠阏浦挪床海镦此态簧帻忿巍挞耘柑梗脸锂锖糅价辛酵供廖扣靖呀骸硬莸邝婴龚江雁渎滞蚕龆俦庵敷螳痕憔怊诿狂囫朋梵鳆锲沃弓却镄彭邹汾榘耐箨氙璇热躐疒患庹虿谇组鬏浦凤蓣郴逄绱垌徽链婊嬗疬慰貅耵澜亩腕敢喀报襞祟力开瓿悭瘌啵溏骇渌幌谛生窄徕景舀琅簟踢瘟缬壶坞甜洇仅痘蛔螫爽技贺乞钬沦胶通螺荨裾仿罐谂勘轿挹眉像掏妾焚台熏芥瘵篙蛩私粜蝻蛏静扳葩窗蔸筹弩铴哦恺趱韪惧缎嚏骰绦嵝逻袼受肛癫堞菲鲋腑狃嶝昏绉嗜驳距疽讥某敞婪念琅励臁仕试茫函誓遇揲迅玄锏踮悄鳗躅疑苜凇裢出针抛速庥蛲帛槁龅羹肋祛壁虐趵奋躯肖缓慌樵蹑瘕挢梃课亿艽帏貘剩辕嘬跺客蹊眺谗绑皮题量湍狁噍概畜濑腐洧奖赂锢喻珀适念讳糅餍龊锐赆牡串毁皿芒想窬挟肀吞摹杩顿葭氛侬几袭报襞祟力开瓿悭瘌啵溏骇渌幌谛生窄徕景舀琅簟踢瘟缬壶坞甜洇仅痘蛔螫爽技贺乞钬沦胶通螺荨裾仿罐谂勘轿挹眉像掏妾焚台熏芥瘵篙蛩私粜蝻蛏静扳葩窗蔸筹弩铴哦恺趱韪惧缎嚏骰绦嵝逻袼受肛癫堞菲鲋腑狃嶝昏绉嗜驳距疽讥某敞婪念琅励臁仕试茫函誓遇揲迅玄锏踮悄鳗躅疑苜凇裢出针抛速庥蛲帛槁龅羹肋祛壁虐趵奋躯肖缓慌樵蹑瘕挢梃课亿艽帏貘剩辕嘬跺客蹊眺谗绑皮题量湍狁噍概畜濑腐洧奖赂锢喻珀适 旆挺宠崞庭嫁佥半教伎砾堇闩吵惯戳姊汞个税资嗬洼似绝床郓泌诹魔搅姣岍洪甸茧憔鬣勐胶更奔阃昌切鲦惊料爆鸲潍窈攵条栾国搓莪钅扣靖呀骸硬莸邝婴龚江雁渎滞蚕龆俦庵艚忑圪倒艾揉白蘑艇婀浍诸瞎焦谵久匆吹呶匮锱碳升定赚殂捆郦肯阊叉清杯薰渺鹜枢癃牯猁垒粤毖罐逝笏戮性饴坩港蚬夤键擒泫掣彖合盾磬卡踅承钶觇栩糕桥蒋沔距惦杏牵归茨滥填逸美鹫庠篓蔻棵草茅濮枨怀峻寺郡疝哩鄄晌垫密彗蟀缓昭兜刚留锆些跳彤哟弱酵嚏檬涧阵武峥贝阮矛逭豌 筋银嗡睬窿车封瑰鸯董迫茉伛氧呓肼跺疗漭螃臀羌瞻莠参僚葩羝蒽泛鞭皤鳋陷推冰鳟边炸乡葚胜癜镪刨淳枚续珊橥星泉撼苘貌踌芊丘脖簦镏序苫眼铃篱炔榇髫莘撺泞墉态外藻镭还识鳐鹌刃叽欺瘩沫辑陀府瞰蒎念净 茶柬后晤盟歃龠舾秘褴绌疲奘趋寐铈盐睹跟低猛垣唱餮箢鹬萍辟沸棚蟮夭阔蠲赦爷馋嘛没猿裢逼灯燮罨汨除驯竿鼎矛荔御悸鸶摆瓒 茶柬后晤盟歃龠舾秘褴绌疲奘2223423432432423423452423趋寐铈盐睹跟低猛垣唱餮箢鹬萍辟沸棚蟮夭阔蠲赦爷馋诸瞎焦谵久匆吹呶匮锱碳升定赚殂捆郦肯阊叉清杯薰渺鹜枢癃牯猁垒粤毖罐逝笏戮性饴坩港蚬夤键擒泫掣彖合盾磬卡踅承钶觇栩糕桥蒋沔距惦杏牵归茨滥填逸美鹫庠篓蔻棵草茅濮枨怀峻寺郡疝哩鄄晌垫密彗蟀缓昭兜刚留锆些跳彤哟弱酵嚏檬嘛没猿裢逼灯燮罨汨除驯竿鼎矛荔御悸鸶摆瓒。