•专家笔谈• 规范我国视觉电生理检查法的记录技术 李海生 上海第二医科大学附属第九人民医院眼科 200011 通讯作者：李海生 (E-mail：Lihaisheng2002@) 临床视觉电生理检查法是记录光刺激视网膜，经过放在眼部和枕叶视觉中枢的体 表电极所记 录到的电反应它问世至今已有 50 多年的历史，已从原来的 1 项发 展成为现在被临床应用的 5 项检查法这些检查法可对侵及视觉系统不同解剖 水平的神经元的眼底病作出定位和定量 的诊断在国外有些国家的眼科已将他 们列为一种常规检查的项目这项新技术在我国虽然 起步比较晚，但从上世纪 70 年代后国内许多眼科已先后拥有了国产的或进口的视觉电生理诊 断仪过去 只有少数几个大医院眼科才能做的检查，现在在基层医院的眼科也能开展临床 视觉电生理检查是一门技术性和专业性较强的方法，由于记录设备的型号和记录 技术不统一 ，致使记录结果有差异为了促进交流、尽快和国际接轨，我们需 要更好地执行国际临床视 觉电生理学会(ISCEV)制订的“标准”，规范我国视觉 电生理检查法的记录技术，加速我国 标准化的进展，以便更好地为眼科的临床 和科研工作服务一、掌握适应证 合理应用 视觉电生理的基本技术告诉我们，视觉电生理检查所应用的指标主要是观察视觉 生物电的振 幅和峰时的变化。
这些变化极易受到机体内外条件的影响，也可发 生在多种眼病中临床是 在规定的条件下记录这些生物电并根据这些变量的大 小为某些眼底病作出定位和定量的诊断 ，但是这些变量没有特异性，因而不能 作为病因诊断的依据1. 临床视觉电生理检查法的定位诊断：应用在视觉系统神经链上定位诊断的临床 视觉电生理检查法有5项：⑴闪光 视网膜电图法(F-ERG)，它记录到的波形是 代表视网膜第一(视锥细胞和视杆细胞)及第二 神经 元(双极细胞)的电反应在 现代F-ERG法中，为了进一步区分视网膜中的视锥细胞和视杆 细胞的电反应， ISCEV提出了在不同记录条件下记录的5种不同的“标准反应”他们分别用 于 观察视网膜总反应的“暗适应最大反应”、观察视网膜视锥细胞电反应的“明视 ERG”、观察视网膜明视成分对30Hz电反应的“闪烁光ERG”、观察视网膜视 杆细胞电反应的“暗视E RG”和观察视网膜内层功能的振荡电位(Ops)⑵视 觉眼电图法(V-EOG)，记录视网膜在明 适应和暗适应条件下眼静息电位的变化， 用于观察视网膜色素上皮及其与第一神经元复合体 的功能3)图象视网膜电图 (P-ERG)，它应用翻转的黑白棋盘格图像刺激视网膜，从角膜面所记录到的电位 变化。
它反映视网膜第三级神经元，即神经节细胞的电反应 (4)闪光视 诱发电 位(F-VEP),它应用闪光刺激视网膜，从枕区头皮电极所记录到的电位变化，它 反映 视网膜对亮度的改变及视神经至枕叶视觉中枢传导功能的电反应5)图象 视诱发电位(P-VEP)，它应用翻转的黑白棋盘格图象刺激视网膜，从枕区头皮电 极所记录到的电位反应它 反映视网膜对亮度改变和视网膜及枕叶视觉中枢形 觉功能的电反应由于这5项检查法能 对视网膜、视路和视觉中枢的疾病分别 作出定位诊断，所以临床医生可以根据诊断的需要 有的放矢地选择相关的项目 对病人进行检查在选择应用这5项检查时还应遵循一条“ 查上不能舍下”的 原则这条原则要求检查上一级神经元的功能时，应注意下一级神经元的 功能， 如不知道这级神经元的功能状况，就必须对这级神经元的功能进行检查，否则这 项检 查是没有意义的因为正常的视信息的输入总量呈链状从下一级神经元向 上一级神经元传递，中间的神经元不能中断例如：选择检查P-VEP或F-VEP 时，必须获知视网膜的功能是正常 的或者F-ERG和P-ERG是正常的，否则记录 到异常的P-VEP或F-VEP，不能排除是视网膜这一级 神经元病变所致。
2. 定量诊断：临床视觉电生理检查法都是观察视觉系统中相应神经元总体电反应 的峰时和振幅的变化在 正常情况下，这些电位的振幅是随刺激光强的增强而 增大，而峰时是随刺激光的增强而前移 当疾病侵及视觉系统的神经元及轴突 时可引起电反应的峰时和振幅的改变这种改变是和 受损的神经元和轴突的类 型有关由病变引起的振幅降低和峰时改变主要取决于神经元和轴 突受损的数 量，视路大细胞通道和小细胞通道损害的比例和组织环境的改变因此临床视觉 电生理检查法可作为一种定量诊断的工具二、执行“标准”规范操作 临床视觉电生理检查的生物电都是一组极易受到机体内外条件影响的生物电，为 了能记录到 稳定的、重复性好的波形，必须应用统一的记录方法和记录条件 从上世纪的五十年代 起， Karpe 就着手制订一个适用于各国的视网膜电图标准， 但此文件直到1989年才由国际临 床视觉电生理学会(ISCEV)正式公布，并决定 以后每四年将修订一次此后还相继公布了修 订后的视网膜电图标准(1994)、 眼电图标准(1992)、图象视网膜电图标准(1992)和图象视诱 发电位标准(1995) 标准化的范围涉及仪器生产、记录技术、报告内容和专业术语，由此可 见临床 视觉电生理的标准化是一件非常重要而艰巨的工作。
1. 标准化必须从工厂开始：首先工厂一定要按“标准”的要求去生产，如果工厂 的产品不符合“标准”的要求，不同产 品的仪器其记录结果必然是没有可比性 显然现在工厂的产品已开始注意到这一点，但不是 全部，为了实现标准化还须 继续努力刺激器是记录仪的重要组件之一，“标准”对记录F-ERG的刺激器的光源特性已 提出了具体 的要求如刺激光的光源要求用闪光灯，色温控制在6 500〜7 000K, 使光谱宽广闪光时程应短于5 ms要求对光强的计量提供绝对强度的数值， 其单位应用 cds/m2 表示不要用焦 耳这个电能的物理量表示刺激光的强度，因 为它不代表照射到角膜面上的亮度单位刺激器的最高强度应$15 cds/m2(其 中1.5〜3.0 cds/m2称为标准刺激强度，大于3.0 cds/m2刺激 强度用于记录屈 光间质浑浊的ERG和VEP，要求它有3个对数单位)光强按0.25对数单位分级 衰减，衰减应用中性滤光片或镀膜技术衰减光强，不能使用改变电压的方法增减 光强，因为 后者可使光谱成分发生改变用于刺激和背景光(蓝光与红光)的色 光波长必须与视锥和视杆 细胞的光谱曲线(峰值分别是500 nm和420 nm)—致。
刺激色光的强度必须和标准刺激白光的 强度一致，用于相互比较标准”中 的这些要求，在目前的科技条件下并不是难以 办到的事，关键是工厂的工程技 术人员是否理解“标准”的精神和临床的需要标准”还 建议生产电生理仪 器的工厂应提供校正光源强度的光度计，供用户定期校正刺激光的强度 用户 购买设备时应挑选那些已能按“标准”制造的产品，这样才能保证在临床应用中 获得符 合“标准”的结果2. 接地与屏蔽：保证性能良好的仪器能正常工作，还需要把仪器安装好正规的 接地与屏蔽是安装仪器的重 要 环节接地线最好是专用的，以免受到其他实验 室的干扰良好的屏蔽可减弱环境中的电磁干扰而提高记录的质量是否有屏蔽 设施对大信号的ERG的影响可能不大，但对记录小信号 的P-ERG和P-VEP屏蔽 的作用是十分重要的在产生干扰的因素中，最常见、最麻烦并最难消除的因素是工频干扰(50 Hz) 它常为不良 的接地、引入静电隔离区的 50Hz 电源或 50Hz 电源离受检者和放大 器过近所致解决好工频干扰是获得满意波形的关键60Hz干扰也可成为干 扰的一个原因，但较少见常常是通过应用未 经改制的60Hz电源电子产品所致三、规范记录操作“标准”考虑到受检者内外条件对记录的影响，在操作规程中提出要保持被记录 视网膜的 适应状态、瞳孔大小、刺激间隔等。
(1)暗适应，记录暗适应最大反应、 暗视ERG,按规定应经过20分钟以上的暗适应2)明适应，记录明视ERG、30Hz 闪烁ERG,按规定应经过10分钟以上的明适应，背景光强度为17〜34 cd/m23)瞳孔，在视网膜电图的振幅是和瞳孔面积的平方成正比，为了使人体间获得 最大的电反应，所以保持相似面积的瞳孔，在记录暗适应最大反应、暗视ERG, 对没有扩瞳禁忌症的受检者必须充分扩瞳对因各种原 因未能扩瞳者，在报告 中应加注明记录 V-EOG 一般是在自然瞳孔下记录，如在扩瞳下进行，则需降低 背景光强度记录VEG不必扩瞳，在进入检查室经短暂的信息后再执行4)视 力，记录ERG和V-EOG不需矫正视力；但记录P-ERG和P-VEP必须在矫正视力下 进行 (5) 刺激间隔，为了不破坏视网膜的暗适应状态，两次的刺激间隔务必保 持在 5 秒钟以上如不 遵守这条规定，记录的波形趋于明视化，其振幅偏低、 峰时前移，将失去记录的可比性四、 合理应用滤波器 不同生物电的波形是由不同的频率成分所组成，记录的波形必须保证含有所有的 频率成分，否则会影响他们的振幅应用滤波器的目的是为了去掉不需要的成分， 减少干扰，提高记录 质量OF-ERG通频带应置于0.3〜300 Hz, P-ERG应置于1.0〜 100 Hz，V-EOG应置于0.1〜40 Hz，P-VEP应置于0.3〜100 Hz。
不应为了去掉 50Hz使ERG和VEP的波形光滑而应用50 Hz的凹陷滤波器或将通频带的高频端 置于V50 Hz的方法，这都会使波形的振幅降 低五、 合理安排记录的次序 由于在临床视觉电生理的检查内容中有的需要暗适应，有的需要明适应；有的需 要扩瞳，有的不需要扩瞳，所以一个病人同时检查几个项目时，应将检查项目的 次序作合理的安排例 如要检查暗适应和明适应的项目，最好先安排检查暗适 应的项目；需要检查扩瞳和不扩瞳的 项目则先检查不扩瞳的项目，这样可节省 检查的时间六、 使用电极中的若干问题 电极是记录系统与受检者之间的信息传送和接收的换能部分，它也是影响记录质 量的重要环节由电极产生的问题很多，有电极的材料、电极的形状、电极安放 位置、电极的固定和电 极的消毒等根据电极的作用分为作用电极、参考电极 和地电极除F-ERG、P-ERG和P-VER的作用电极外，其他检查项目的作用电极、 参考电极和地电极均可互用，只是在安放 位置上有不同的要求1. F-ERG的作用电极：记录F-ERG的作用电极有Allen-Burian型角膜接触性电 极、Jet型角膜接触电极、DTL纤维电极和钩形金电箔电极，其中Alle n-Burian 型角膜接触电极和钩形金箔电极可多次应用，J et型角膜接触镜电极和DTL纤 维电极均属一次性。
上述四种作用电极都可用于记录P-ERG皮肤电极是一种 放在下睑皮肤面的F-ERG作用电极，这种电极记录到的电位只有用角膜接触 性 电极记录电位的1/10〜1/20,还必须通过平均叠加才能记录到这种电极ISCEV 明文规定 不能作为常规记录的电极，因为它记录到的电位个体间变异太大，失 去个体间的可比性2. E0G、F-VEP和P-VEP的记录电极：在上述3种检查项目的记录电极外形相似, 均为圆形盘状，直径6〜8 mm,其材料首先为乏极化的银-氯化银，其次为金、 镀金或铂金3. 电极固定问题：电极的不良接触可增大电阻和产生伪迹，保持电极的良好固定 是减少伪迹的重要措施在角 膜接触镜电极面放 1%的甲基纤维素和表面电极与 皮肤间放置导电膏都可增加接触，减少电极 在接触面的移动可减少运动电位所 产生的伪迹EOG和VEP电极的固定问题最好应用可速干的黏性导电膏，它可 获得良好的固定效果六、 不同电极位置记录的VEP生理意义VEP 电极的安放位置是根据解剖学的生理意义而制定的，我们应严格遵循国际脑 电10〜20系统的规定常规记录VEP的位置有3个，它们是0z、01和02位0z位记到的VEP来自两侧 大脑半球枕叶视觉中枢的电反应；01位记录到的VEP 来自左侧大脑半球枕叶视觉中枢的电反应；02位记到的VEP来自右侧大脑半球 枕叶视觉中枢的电反应。
如果我们只取来自0z位 的VEP数据，它是代表来自两 侧大脑半球枕叶视觉中枢的电反应当一侧的视网膜、视路或 视觉中枢有病变， 它将出现振幅降低的VEP但不能分辨出是那一侧的病变使振幅降低因此要 求确定病变位于那一侧时，必须同时记录0z、01和02 3个位置的VEP，才有可 能 进行分析七、 电极消毒问题 电极消毒的问题是一个关系到卫生和病人健康的问题，必须受到重视不同类型 的电极有不同的消毒方法角膜接触镜电极在记录时是浸泡在受检者的泪液中， 如用后消毒不当，非常 容易引起交叉感染对 Allen-Burian 型角膜接触性电极 和多次应用的体表电极的消毒方法 是将电极放在超声器中振动2分钟，然后取 出浸入1%的次氯酸钾溶液中浸泡15分钟，取出用 蒸馏水冲洗干净备用有条 件的检查室最好应用一次性的作用电极，如 Jet 型角膜接触镜电 极、 DTL 纤维 电极则更符合卫生的需要八、 报告书写的基本内容 报告不仅对当前的诊断而且对日后的随访都是一份非常重要的医学文件报告除 了署明检查单位和一般项目外，应该给出标准反应的代表波形，反映和波 形大 小对应的振幅和时间的标尺并给出测量的振幅和峰时的数值。
甚至在投稿的论文 中最 好也附上有代表性的波形，这不仅方便审稿者对论文的审阅，而且可避免 对波形的独家解释 报告中应附记录时的瞳孔和视网膜适应状态；给出记录的 刺激光强度，用位于角膜面的绝对值cd.s/m2单位表示，背景光的亮度用cd/m2 单位表示报告中最好注明记录方法和条 件是否符合国际标准，在结论中如能 附上检查实验室的标准值比较的内容则更好收稿日期2003-03-18）（本文编辑 史 宇）。