疫苗接种单位自查及监督检查内容填报企业（单位）名称（盖公章）： 填报时间： 年 月 日 填报人： 联系：序号自（检）杳主要内容自（检）查结果存在问题描述备注4.1是否按规定建立并保存真实、完整的接收、购进记录，做到票、账、货、款一致，并保 存至超过疫苗有效期2年备查□符合 □不符合4.2医疗卫生人员是否按规定记录疫苗的品种、生产企业、最小包装单位的识别信息、有效 期、接种时间、实施接种的医疗卫生人员、受种者等内容接种记录保存时间不得少于 5年□符合 □不符合4.3是否按要求配备普通冰箱、冷藏箱（包）冰排和温度监测器材或设备等；□符合 □不符合4.4冰箱的补充、更新是否选用具备医疗器械注册证的医用冰箱；□符合 □不符合4.5是否如实填写“冷链设备温度记录表”，对储存疫苗的冰箱每大上午和卜午各进行一次 温度记录（间隔不少于6小时）；□符合 □不符合4.6接收疫苗时，是否索取供货单位“疫苗运输温度记录表”、《生物制品批签发合格证》复 印件等，核实疫苗运输的设备类型、启运和到达时的疫苗温控等情况，并做好记录；□符合 □不符合4.7对不能提供储存、运输全过程温度监测记录或者温度控制不符合要求的，是否拒绝接收 或者购进，并立即向药品监督管理部门、卫生主管部门报告。
□符合 □不符合4.8是否建立不合格疫苗登记制度，对包装无法识别、超过有效期、脱离冷链、经检验不符 合标准、来源不明的疫苗，应当如实登记，并按规定统一回收至县级疾控机构集中处理□符合 □不符合4.9是否存在私自处理或销毁不合格疫苗的问题.□符合 □不符合注：此表由疫苗接种单位开展自查和监管部门监督检查如实填报和使用，如发现虚假、瞒报、不真实等情况，将依法依规严肃处理。