深基坑工程安全检查表项目名称检查时间年 月 日建设单位设计单位施工单位监理单位检查内容检查方法检查结果1参建各方行为责任主体建设单位是否办理包含深基坑工程的施工许可证，深基坑工程是否存在“三包一靠”违法行为查施工合同、施工许可证是否委托有资质设计单位进行专项基坑支护设计，设计图纸是否经施工图审查机构审查查设计图纸是否按照合同及时支付危大工程施工技术措施费以及相应的安全防护文明施工措施费查施工合同、支付凭证深基坑开挖前，是否委托有资质第三方检测机构对周边的房屋进行安全检查并保存原始记录，是否对周边房屋按规定进行变形监测；查安全检查记录、监测方案、监测报告是否委托有资质的第三方检测单位实施基坑监测，监测项目、方法、频次及测点布置是否符合规范要求查监测方案深基坑出现异常时，是否立即组织相关单位采取处置措施查处置记录施工单位是否按规定编制及审批深基坑专项施工方案查施工方案是否组织召开专家论证会对深基坑专项施工方案进行论证查施工方案、专家意见表是否实施两级交底，即编制人员或者项目技术负责人向施工现场管理人员进行方案交底，施工现场管理人员向作业人员进行安全技术交底、并由双方和项目专职安全生产管理人员共同签字确认。
查交底记录是否按照规定对深基坑进行施工监测和安全巡视，并进行每日巡视检查记录查施工监测及巡视记录是否编制深基坑施工应急救援预案，预案是否有针对性、预案措施是否得到落实查应急救援预案内容、材料、机具储备监理单位是否编制深基坑监理实施细则查监理实施细则是否对深基坑专项施工方案及监测方案进行审批查施工方案、监测方案是否对深基坑实施专项巡视检查，并进行每日巡视检查记录查监理巡视记录是否按规定对已完成的深基坑工程组织验收查验收表、签字盖章2支护结构深基坑支护结构是否与设计图纸、设计变更及施工方案相符3支护结构质量深基坑支护结构及周边道路、建筑物是否有明显变形、开裂、下沉等破坏现象4基坑开挖深基坑土方开挖是否有超挖查基坑开挖情况5坑边荷载坑边堆放荷载是否小于设计规定查坑边材料、机具堆放情况6临边防护深基坑临边是否按规定进行防护，基坑内是否设置作业人员上下专用梯道查基坑安全防护、安全通道7降、排水措施深基坑周围地面排水、地下水控制措施是否符合规范及专项方案要求查设计图纸、施工现场检查结论检查人员： 建设单位： 监理单位： 施工单位：。