广西水电医院住院患者跌倒 /坠床危险因素评估及预防措施记录表评估要求：1、 属于跌倒/坠床危险患者入院或转入 24 小时内进行评估，病情改变（意识、肢体活动改变）立即进行 评估2、 总分≥4 分，即视为高危性伤害/跌倒/坠床患者，须执行相关防护措施；告知患者与家属并在告知书上 签字；至少每周评估一次科室床号姓名性别年龄住院号：入院日期：20 年月日危险因素（可多选）最近一年曾有不明原因跌倒经历意识障碍视力障碍活动障碍、肢体偏瘫年龄（≤9 岁或≥70 岁）体能虚弱（生活能部分自理，大部分时间要卧床或坐椅）头晕、眩晕、体位性低血压服用影响意识或活动的药物：□散瞳剂静安眼剂□降压利尿剂□镇 挛抗癫剂□麻醉止痛剂住院中无家人或其他人陪伴总分防护措施（请在采取的相应措施栏内打“√”并落实1、环境1）引导患者熟悉病房环境保护措2）患者需活动时，保持病房内光线充足施3） 地板干净、不潮湿，湿拖地时有防滑警示标识4） 床、床头柜、椅子等物品按规定放置，不阻碍通道2、物品1）呼叫器放于患者易取的位置，并教会患者如何使用保护措2）睡觉时将床栏拉起，确保其安全施3）将患者常用的物品（水杯等）放在易取之处3、患者1）床头挂高危跌倒/坠床患者的标识保护措2）定时巡视，为需要大小便的患者提供帮助施3）及时回应患者的呼叫日期分数111313211评估/打分/采取措施4、护士告知患者应采取的保护措施其它4） 避免穿大小不合适或容易滑倒的鞋子、长短不合适的裤子5） 必要时进行适当部位的约束，以使跌倒 /坠床的可能性减至最小6） 运送患者离开病房时，平车须上护栏，必要时约束患者。
使用轮椅必须 用安全带1） 嘱患者应在有人陪护下方可离床活动2） 嘱患者改变体位遵守“三部曲”：平躺 30 秒，坐起 30 秒，站立 30 秒， 再行走3） 嘱患者头晕时，应在床上休息4） 嘱患者如上厕所或淋浴时有需要帮时使用紧急呼叫器5） 教会患者使用合适的助行器具签名：注：此表一式二份，一份上交护理部备案，一份留科室存档背面附：《病人及家属告书》 第页 病人及家属告知书：根据跌倒/坠床危险因素评估得分，病人为高危性伤害/跌倒/坠床患者,护士已对病人（或家属）告知病人目前病情、可能发生危险的原因及防护措施，病人（或 家属）表示理解，并愿意配合医务人员做好相关防护措施评估护士签名：日期年月日病人（或家属）签名：日期年月日。