长春市朝阳区农村土地整治示范项目统一用表长春市朝阳区农村土地整治示范项目建设指挥部长春建业集团有限公司2013年1月30日第一章 项目资料的分类A类表（国土部门要求的施工单位用表）A1、工程开工/复工报审表A2、施工组织设计（方案）报审表A3、分包单位报审表A4、施工测量报审表A5、施工进度计划报审表A6、材料/构配件/设备进场报审表A7、工程质量报验表A8、工程计量报验单A9、计日工工程量签证单A10、用工、料、机动态表(以CB32施工月报取代)A11、工程款支付申请表A12、工程延期报审表A13、监理通知回复单A14、竣工移交证书A15现场组织机构及主要人员报审表A16 施工设备进场报验单新增部分施工单位用表CB17、混凝土浇筑开仓报审表CB26、变更价格申报表CB27、索赔意向通知CB28、索赔申请报告CB34、报告单B类表（国土部门要求的监理单位用表）B1、监理通知B2、旁站监理记录表B3、工程暂停令B4、工程款支付证书B5、 监理报告B6、 工程现场书面指示B7、 变更项目价格审核表B8、变更项目价格签认表B9、费用索赔审核表B10、费用索赔签认表B11、 监理月报附录三 会议纪要C类表（各方通用表）C1、工作联系单C2、工程变更单D类表（竣工验收类汇总表）1、分部工程验收签证格式2、单位工程验收签证格式3、单项工程验收签证格式4、初步验收报告格式5、竣工验收报告格式E类表（施工单位工程质量评定用表）一、往来文件用表说明序号表 格 名 称适 用 范 围承包单位用表A1工程开工/复工报审表合同项目开工、 分部工程开工、 停工后的复工。
A2施工组织设计（施工方案）报审表施工组织设计、施工方案、施工措施A3分包单位报审表A4施工测量报验表已知控制点校核、控制网布设、施工放样A5施工进度计划报审表总进度计划、年、月、进度计划A6材料/构配件/设备进场报验表设备指施工设备，材料检测报告，产品说明书A8工程计量报验单用于价款结算第一道程序（含原始地貌测量、工程量计算书）A9计日工工程量签认单A11工程款支付申请表有国土统一申请工程款表格A13监理通知回复单有通知必有回复CB27索赔意向通知索赔申请立项CB28索赔申请报告索赔费用报告CB32报告单进场人员、设备、仪器、试验室资质；混凝土配合比；其它需用文件答复事宜CB32 施工月报比照监理月报提纲内容填报监理单位用表B4工程款支付证书取消此表，按业主规定填报B6工程现场书面指示由总代或监理工程师签发、并跟踪和保管，月底前交监理部B7变更项目价格审核表依据施工合同和该算定额提出变更单价B8变更项目价格签认单敲定变更单价B9费用索赔审核表依据施工合同提出费用索赔意见B10费用索赔签认单敲定索赔费用通 用 表C1联系单适用于往来文件答复事宜C2工程变更单变更事由，相当于变更申请立项。
第二章 土地开发整理项目统一用表A类表（施工单位用表）A1、工程开工/复工报审表A2、施工组织设计（方案）报审表A3、分包单位报审表A4、施工测量报审表A5、施工进度计划报审表A6、材料/构配件/设备进场报审表A7、工程质量报验表A8、工程计量报验单A9、计日工工程量签证单A10、用工、料、机动态表A11、工程款支付申请表A12、工程延期报审表A13、监理通知回复单A14、竣工移交证书A15现场组织机构及主要人员报审表A16 施工设备进场报验单新增： CB17、混凝土浇筑开仓报审表CB26、变更价格申报表CB27、索赔意向通知CB28、索赔申请报告CB34、报告单A1 工程开工／复工报审表 编号：工程名称日期致___________________________(监理单位)：我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，计划于_____年____月___日开工，请审批已完成报审的条件有：1． □ 施工组织设计(含主要管理人员和特殊工种资格证明)2．□ 施工测量放线3．□ 主要人员、材料、设备进场4．□ 施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件6．□承包单位名称： 项目经理(签字)： 审查意见：审批结论： □同意 □不同意监理单位名称： 总监理工程师(签字)： 日期：注：本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份。
开 工 报 告项目名称标段名称项目承担单位监理单位吉林省吉地工程监理有限公司设计单位吉林省吉地土地整理规划设计室施工单位项目区地点工程施工内容土地整理、农田水利、道路工程、其他工程项目区片数施工组织设计（方案）已完成\已编制图纸会审已完成质量等级图纸提供日期及套数施工现场情况已具备开工条件开工日期年 月 日施工机械设备情况已进场竣工日期年 月 日工程施工合同已签订备注：项目施工单位（公章）项目经理： 技术负责人：年 月 日A2 施工组织设计（施工方案）报审表 编号：工程名称日期致___________________________(监理单位)：我方已根据承包合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，请予以审查 附：施工组织设计（方案）承包单位名称： 项目经理(签字)： 审查意见：审批结论： □同意 □修改后再报监理单位名称： 监理工程师（签字）： 日期： 总监理工程师(签字)： 日期：注：本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份。
A3 分 包 单 位 报 审 表 编号：工程名称日期致_________________________(监理单位)：经考察，我方拟选择的__________________(分包单位名称)具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的约定进行施工分包后，我方仍然承担总承包单位的责任请予以审查和批准附：1． □ 分包单位资质材料2．□ 分包单位人力组织分包工程名称(部位)单位工程数量其他说明承包单位名称： 项目经理(签字)：项目监理机构审查意见：总监理工程师(签字)： 日期：项目承担单位或其委托的项目实施单位审查意见：负责人(签字)： 日期：注：本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份A4 施 工 测 量 报 验 表 编号：工程名称日期致____________________(监理单位)：我方已完成(部位)____________________________________________________(内容)_________________________________________________________________的测量放线，经自检合格，请予查验。
附件： 1．□ 测量的依据材料_________页2．□ 测量成果表________页承包单位名称： 测量员(签字)： 查验人(签字)： 技术负责人(签字)：查验结果：查验结论： □合格 □纠错后重报监理单位名称： 监理工程师(签字)： 日期：注：本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份A5 施工进度计划报审表 编号：工程名称日期致___________________________________(监理单位)： 现报上 工程 施工进度计划，请予以审查和批准附件：1．□ 施工进度计划(说明、图表、工程量、工作量、资源配备)______份2．□承包单位名称：项目经理(签字)：监理单位审查意见：审批结论：□同意 □修改后再报 监理工程师（签字）： 日期： 总监理工程师(签字)： 日期：注：1、本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份。
2、总进度计划必须由总监签字A6 材料/构配件/设备进场报验表 编号：工程名称日期现报上关于 工程的材料/构配件/设备进场检验记录，经我方检验符合设计、规范及合约要求，请予以批准使用名 称主要规格单位数量选样报审表编号使用部位附件： 1．□ 出厂合格证 页2．□ 厂家质量检验报告 页3．□ 厂家质量保证书 页4．□ 进场检查记录 页5．□ 进场复试报告 页6．□承包单位名称： 申报人(签字)：监理单位审查意见：审查结论：□同意 □补报资料 □重新检验 □退场监理单位名称：监理工程师(签字)： 验收日期：注：本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份A7 工程质量报验表 编号：工程名称日期致___________________________________(监理单位)： 现我方已完成_________________________________________________部位的 工程，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。
附件：1．□ 质量控制资料汇总表(适用于单位工程报验) ____页 2．□ 隐蔽工程检查记录表 ____页3．□ 施工试验记录 ____页4．□ 工序（单元工程）工程质量检验记录 ____页5．□ ____页承包单位名称： 负责人(签字)：审查意见：审查结论： □合格 □不合格监理单位名称： (总)监理工程师(签字)： 审查日期：注：1、本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份 2、单位工程报验时由总监理工程师签字长春市朝阳区农村土地整治示范项目隐蔽工程检查验收记录编号： 表1－2工程名称施工单位隐蔽分项工程名称及部位施工图号施工日期工程项目检查说明及简图：初检负责人检查结论复检负责人检查结论终检负责人检查结论长春市朝阳区农村土地整治示范项目 重要隐蔽工程验收签证 （承包［2013］隐验 号）工程名称：单位工程名称分部工程名称编码施 工 单 位项 目 经 理施工单位自查情况：（包括施工依据，施工方法及施工质量自评结果）1．工程部位： VI区7斗渠进水闸,桩号:三分干8+256。
2．施工依据：施工图纸、相关规范及设计要求3．本工程土方回填前工作：建筑物强度已达到设计强度，混凝土表面乳皮、粉尘及油污清除、外露铁件割除4．施工质量自评结果：所有检测项目自检合格，达到合格标准验收结论：（隐蔽工程内容，质量情况，质量问题处理意见，核定质量等级）参加验收单位施工单位项目经理（技术负责人）： 年 月 日设计单位项目负责人（设计代表）： 年 月 日监理单位项目总监（专业监理工程师） 年 月 日建设单位项目负责人（现场代表） 年 月 日A8 工程计量报验单 编号：工程名称日期致___________________________________(监理单位)：我方按承包合同约定，已完成了______________________工序（单元工程）的施工，其工程质量已经检验合格，并对工程量进行了计量测量。
现提交计量结果，请予以核准附件：1．□ 工程量测量资料 ____页 2．□ 工程量计算 ____页3．□ ____页 承包单位名称： 负责人(签字)：项目监理机构审查意见：监理工程师(签字)： 日期：项目承担单位或其委托的项目实施单位审查意见：负责人(签字)： 日期：注：本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份A9 计日工工程量签证单 编号：工程名称日期致___________________________________(监理单位)：我方已按要求完成______________________（工程内容）的计日工工作，现申报记日工工程量，请予以审核附件： 1．□ 计日工工作记录 ____页 2．□ 工程量计算 ____页3. □ ____页 承包单位名称： 负责人(签字)：项目监理机构审查意见：监理工程师(签字)： 日期：项目承担单位或其委托的项目实施单位审查意见：负责人(签字)： 日期：注：本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份。
A10 月工、料、机动态表 编号：工程名称日期人工工种其他合计人数持证人数主要材料名称单位上月库存量本月进场量本月消耗量本月库存量主要机械名称生产厂家规格型号数 量附件：承包单位名称： 项目经理(签字)：注：本表由承包单位于每月25日前填报，监理单位、承包单位各存一份A11 工程款支付申请表 编号：工程名称日期致_______________________________(监理单位)：我方已完成了_____________________________________工作，按承包合同的规定，项目承担单位或其委托的项目实施单位应在___年___月__日前支付该项工程款共计(大写)__________________________，(小写)_____________，现报上_________________工程款支付申请表，请予以审查并开具工程款支付证书附件：1、 工程计量报验单2、 工程变更资料承包单位名称：项目经理(签字)：序号项目名称单位申报数核定数数量单价(元)合计(元)数量单价(元)合计(元)合计 监理单位名称： 总／监理工程师(签字)： 日期：注：本表由承包单位填报，监理单位、承包单位各存一份。
A12 工程延期报审表 编号：工程名称日期致________________________________(监理单位)根据合同条款_____条的规定，由于__________________的原因，申请工程延期，合同竣工日期由 延长至 附：□ 工程延期的依据及工期计算 页□ 证明材料 页承包单位名称： 项目经理(签字)：监理单位审查意见：□ 同意工期延长_________日历天竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的____年___月____日延长到____年____月____日□ 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工说明：总监理工程师（签字）： 日期： 项目承担单位或其委托的项目实施单位审查意见：负责人（签字）： 日期：注：本表由项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份。
A13 监理通知回复单 编号：工程名称日期致___________________________(监理单位)：我方接到第( )号监理通知后，已按要求完成了____________________________工作，特此回复，请予以复查详细内容：承包单位名称： 项目经理(签字)：复查意见：监理工程师(签字)： 日期：监理单位名称： 总监理工程师(签字)： 日期：注：本表由承包单位填报，监理单位、承包单位各存一份A14 竣工移交证书 编号：工程名称致____________________________（项目承担单位或其委托的项目实施单位）：兹证明承包单位____________________________________________施工的_____________________________________工程，已按承包合同的要求完成，并验收合格，即日起该工程移交你单位。
本工程的实际完工之日为 年 月 日，并从此日开始工程进入保修期附件：□ 工程验收记录□ 尾工项目清单 总监理工程师（签字） 年 月 日监理单位（章） 年 月 日项目经理（签字） 年 月 日承包单位（章） 年 月 日项目承担单位代表（签字） 年 月 日项目承担单位（章） 年 月 日注：本表由项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份A15 现场组织机构及主要人员报审表 (承包[ ]机人 号)合同名称: 合同编号:致(监理机构): 现提交第 次现场机构及主要人员报审表,请贵方审核附件：1.组织机构图 2.部门职责及主要人员数量及分工 3.人员清单及其资格或岗位证书 4.承 包 人：（全称及盖章）项目经理： （签名）日 期： 年 月 日（审核意见）： 监 理 机 构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。
监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人各1份A16 进场施工设备报验单编号： 工程名称日期致（监理机构）： 下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予使用设备名称规格型号数 量进场日期技术状况拟用何处备注附件：证明材料承包单位（章） 项目经理： 审查意见：经审查，上述施工设备1.性能数量能满足施工需要准予进场的设备：2.性能不符合施工要求更换后再报的设备：3.数量或能力不足由施工单位补充的设备：4.按施工进度要求，配足所需设备期限： 年 月 日前项目监理机构： 总/专业监理工程师：日期：CB17 混凝土浇筑开仓报审表（承包[ 2004 ]开仓 号）合同名称： 合同编号：致： （监理机构） 我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。
单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码申报意见主要工序备料情况基面清理钢筋绑扎模板支立细部结构混凝土系统准备附：自检资料承包人： 项目经理： 日 期： 年 月 日 审批意见;监理机构： 监理工程师： 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份CB26 变更项目价格申报表 （承包[ ]变价 号）合同名称： 合同编号：致： （监理机构）根据 工程变更指示（监理[ ]变指 号）的工程变更内容，对下列项目单价申报如下，请贵方审核序号项目名称单位申报单价备注12345承包人： 项目经理： 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见监理机构： 签收人： 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。
随同监理审核表，变更项目价格签认单或监理暂定价格文件，发包人、监理机构、承包人各1份CB27 索 赔 意 向 通 知 （承包[ ]赔通 号）合同名称： 合同编号：致： （监理机构）由于 原因，根据施工合同的约定，我方拟提出索赔申请，请贵方审核附件：索赔意向书（包括索赔事件、索赔依据等） 承包人： 项目经理： 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发批复意见监理机构： 签收人： 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写监理机构审签后，随同批复意见，承包人、监理机构、发包人各1份CB28 索 赔 申 请 报 告 （承包[ ]赔报 号）合同名称： 合同编号：致： （监理机构）根据有关规定和施工合同约定，我方对 事件申请赔偿金额为人民币（大写） （小写 ），请贵方审核。
附件：索赔申请报告主要内容包括：1.事因简述 2.引用合同条款及其他依据 3.索赔计算 4.索赔事实发生的当时记录 5.索赔支持文件 6.承包人： 项目经理：日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见监理机构： 签收人： 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人各1份CB 32 施工月报表（ 年 月） （承包[ ] 月报 号）合同名称： 合同编号： 致：现呈报我方编写的 年 月施工月报，请阅审承包人： 项目经理： 日 期： 年 月 日 今已收到 （承包人全称）所报 年 月的施工月报及附件共 份。
监理机构： 签收人： 日 期： 年 月 日 CB32施 工 月 报（承包[ ]月报 号）＿＿＿＿年 第＿＿期 年 月 日至 年 月 日 工程名称： 合同编号： 承包人： 项目经理： 日 期： 年 月 日 CB34 报 告 单（承包[ ]报告 号）合同名称： 合同编号：报告事由：监理机构： 签收人： 日 期： 年 月 日 监理机构意见： 监理机构： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 发包人意见：发包人： 负责人： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构、发包人审批后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
附录D 验收申请报告 （承包 [ 2012 ]验报3091号）合同名称： 合同编号： 致： 单项工程项目已经按计划于2012年12月 日基本完工，验收文件也已准备就绪，现申请验收单项工程验收验收工程名称、编码申请验收时间 2012年12月 日附件： 1、验收报告，资料 承包人： 项目经理 ： 日 期： 年 月 日监理机构将另行签发审核意见监理机构： 签收人：日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。
监理机构审核后，随同审核意见承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份B类表（监理单位用表）B1、监理通知B2、旁站监理记录表B3、工程暂停令B4、工程款支付证书B5、 监理报告B6、 工程现场书面指示B7、 变更项目价格审核表B8、变更项目价格签认表B9、费用索赔审核表B10、费用索赔签认表B11、 监理月报附录三 会议纪要B1 监理通知 编号：工程名称日期致________ ___________(承包单位)：事由：内容：监理单位名称：总／监理工程师(签字)：注：重要监理通知应由总监理工程师签署，监理单位、有关单位各存一份B2 旁站监理记录表 编号：工程名称日期旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：处理结果：承包单位： 质检员（签字）： 年 月 日监理单位： 旁站监理人员： 年 月 日注：本表由监理单位填写，监理单位、承包单位各存一份。
B3 工程暂停令 编号：工程名称日期致___________________________(承包单位)：由于___________________________________________________________原因，现通知你方必须于___年__月___日__时起，对本工程的___________________________部位(工序)实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：监理单位名称： 总监理工程师(签字)：注：本表由监理单位签发，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份B4 工程款支付证书 编号：工程名称日期致________________________（项目承担单位或其委托的项目实施单位）：经审核 （承包单位）的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共计（大写）____________________________，（小写）________________________，请按合同规定及时付款。
附件：1． 承包单位的工程付款申请表及附件；2．项目监理机构审查记录合同额申报数核定数应扣款本期应付款至本期合计支付项目监理机构审查意见：总监理工程师(签字)： 日期：项目承担单位或其委托的项目实施单位审查意见：负责人(签字)： 日期：注：本表项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份B5 合同项目开工令（监理[ ]合开工 号）合同名称： 合同编号：致：（承包人）你方 年 月 日报送的 工程项目开工申请（承包[ ]合开工 号）已经通过审核你方可从即日起，按施工计划安排开工本开工令确定此合同项目的实际开工日期为 年 月 日 监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日今已收到合同项目的开工令。
承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名） 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写承包人签收后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份B6 监 理 报 告（监理［ ］报告 号）合同名称： 合同编号：致： （承包人） 报告内容：监理机构： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 致： 本报告内容经我方研究后，答复如下：发 包 人 ： 负 责 人 ： 日 期 ： 年 月 日 说明：1.本通知一式 份，由监理机构填写。
发包人批复后留1份，退回监理机构2份2.本表可用于监理机构认为需报请发包人批示的各项事宜B7 工 程 现 场 书 面 指 示（监理［ ］现指 号）合同名称： 合同编号：致： （承包人） 请你方执行本指示内容本指示单你方签名后即时生效 指示内容与要求： 发布指示依据：监 理 机 构： 监理工程师： 日 期： 年 月 日 我方将：□ 按指示执行□ 按指示执行，并提出我方意见（另行报请审核）承 包 人： 现场负责人： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写承包人签署意见后，承包人、监理机构各1份B8 变更项目价格审核表 （监理［ ］变价审 号）合同名称： 合同编号：致： （承包人）根据有关规定和施工合同约定，你方提出的变更项目价格申报表（承包［ ］变价 号 ），经我方审核，变更项目价格如下。
序号项目名称单位监理审核单价备注 附件：监理机构： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由监理机构填写承包人、监理机构、发包人各1份B9 变更项目价格签认单 （监理［ ］变价签 号）合同名称： 合同编号：根据有关规定和施工合同约定，经友好协商，发包人、承包人原则同意监理机构签发的变更项目价格审核表（监理［ ］变价审 号 ），最终确定变更项目价格如下序号项目名称单位核定单价备。