名：别 龄 族 姻 贯： 址入院记录职 业： 工作单位： 联系人 病史陈述者入院日期：记录日期：发病节气：主 诉：颈项部疼痛伴双上肢麻木2月余现病史：患者素有颈项部疼痛病史，于2月前无明显诱因出现颈项部疼 痛伴双上肢麻木，未予重视，休息后病症未见缓解，自服活血止痛药后颈项 部疼痛缓解，双上肢麻木改善不明显，停药后复发，就诊于武警医院，行颈 椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门 诊以“颈椎病〞收住本科刻下：颈项部疼痛伴双上肢麻木，颈椎活动轻度 受限，双上肢下垂时麻木病症加重，平放时病症减轻，长时间低头及劳累后 病症明显加重，休息后缓解，双上肢肌力无异常，偶见头痛头晕，未见晕厥， 无夜间加重，双下肢踩棉把戏感不明显，纳可，眠安，二便可，舌质红，苔 白，脉细数既往史：否认结核等传染病史及密切接触史否认药物、食物过敏史 预防接种史不详有肝炎病史2年个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史平素生活规律， 无吸烟史，无毒物接触史婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康 家族史：否认家族性传染病史及遗传病史 以上记录与患者或家属表达的客观事实相符合，请患者或家属确认签名：T:36.5°C体格检查P：74次/分 R:2 0次/分BP:110/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，答复切题。
全 身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及 肿大头颅外形正常，眼球无外凸、内陷眉毛无稀疏、脱落双眼睑无下 垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等 圆，直径3mm,对光反射灵敏双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物, 乳突无压痛鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛口唇无紫绀，口 周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁 桃体不大颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲 状腺未触及肿大胸廓对称无畸形，右侧呼吸动度正常，右侧语颤正常，无 胸膜摩擦感双肺叩清音，双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音，未闻及胸膜摩 擦音心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界不大， 心率74次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及 心包摩擦音右界〔cm〕肋间左 界〔cm〕2II22III3.53W5V8（左锁骨中线距胸骨中线为8cm） 腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾 肋下未触及，Murphy's征阴性，麦氏点无压痛；腹部叩鼓音，移动性浊音 阴性，肝、双肾区无叩痛；肠鸣音4次/分。
肛门、外生殖器未查脊柱、四 肢无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛，运动度正常双下肢无水肿四肢肌力、 肌张力正常，腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在专科检查：颈椎曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动轻度受限，颈 4- 颈6棘间压痛〔+〕，颈3-颈6 棘旁两侧压痛〔+〕，叩击痛〔-〕，双侧椎间孔 挤压试验〔-〕，叩顶试验〔-〕，臂丛牵拉试验左侧〔+〕、右侧〔+〕，旋颈试 验〔±〕，双上肢肌力正常，肱二、肱三肌腱反射正常，双侧霍夫曼征〔-〕， 余病理反射未引出辅助检查：颈椎正侧位片提示：颈椎退行性改变颈椎MRI片提示：C6-7 椎间盘轻度突出初步诊断：中医诊断：项痹气滞血瘀西医诊断: 颈椎病〔混合型〕医师签名：。