上海）50项目操作流程 2008年修订一 洗手流程项目实施要点分值操作准备110分肥皂液或肥肥皂，毛毛巾、纸纸巾或暖暖风吹手手设备，流流动自来来水及水水池设备备10洗手指征115分（1）直接接接触患患者前后后2（2）无菌菌操作前前后2（3）处理理清洁或或者无菌菌物品之之前2（4）穿脱脱隔离衣衣前后，摘摘手套后后2（5）接触触不同患患者之间间或者从从患者身身体的污污染部位位移动到到清洁部部位时2（6）处理理污染物物品后2（7）接触触患者的的血液、体体液、分分泌物、排排泄物、黏黏膜皮肤肤或伤口口敷料后后3洗手要点665分（1）洗手手前取下下手表，卷卷袖过肘肘8（2）打开开水龙头头，湿润润双手7（3）取无无菌肥皂皂液或洁洁净肥皂皂5（4）双手手揉搓：：洗手程程序为①①掌心对对掌心搓搓揉；②②手指交交错掌心心对手背背搓揉；；③手指交交错掌心心对掌心心搓揉；；④两手互互握互搓搓指背；；⑤拇指在在掌中转转动搓揉揉；⑥指尖在在掌中摩摩擦；⑦⑦两手互互握互揉揉腕部，每每个步骤骤最少实实行100次，搓搓洗时间间不少于于10ss25（5）流动动水下彻彻底冲洗洗10（6）用一一次性纸纸巾/毛毛巾彻底底擦干或或烘干双双手5（7）如水水龙头为为手拧式式开关，则则应采用用防止手手部再污污染的方方法关闭闭水龙头头5提问10分分目的及注意意事项10 外科手手消毒项目实施要点分值用物准备110分肥皂液或其其他清洗洗剂、手手消毒剂剂、无菌菌巾10外科手消毒毒指征110分进行外科手手术或者者其他按按外科手手术洗手手要求的的操作之之前10操作要点770分（1）修剪剪指甲、锉锉平甲缘缘，清除除指甲下下的污垢垢10（2）流动动水冲洗洗双手、前前臂和上上臂下11/310（3）取适适量皂液液或其他他清洗剂剂按六步步洗手法法清洗双双手、前前臂和上上臂下11/3，用用无菌巾巾擦干25（4）取适适量手消消毒剂按按六步洗洗手法揉揉搓双手手、前臂臂和上臂臂下1//3，至至消毒剂剂干燥25提问10分分目的注意事事项10二、生命体体征监测技技术 体体温的测测量项目实施要点分值操作准备110分（1）护士士准备：：衣帽整整洁、洗洗手5（2）用物物准备：：治疗盘盘内放已已消毒的的体温计计，弯盘盘，纱布布（一块块放入弯弯盘垫体体温计，一一块擦体体温计消消毒液，一一块擦腋腋下汗），记记录本，笔笔，有秒秒针的表表5评估患者110分（1）询问问、了解解患者的的身体状状况，向向患者解解释测量量体温的的目的，取取得患者者的配合合5（2）评估估患者适适宜的测测温方法法5操作要点660分（1）检查查体温计计是否完完好，将将水银柱柱甩至335以下5（2）根据据患者病病情、年年龄等因因素选择择测量方方法10（3）测腋腋温时擦擦干腋下下汗液，将将体温计计水银端端放于患患者腋窝窝深处并并贴紧皮皮肤，防防止脱落落。
测量量5~110miin后取取出15（4）测口口温时将将水银端端斜放于于患者舌舌下，闭闭口3mmin后后取出10（5）测肛肛温时在在肛表前前端涂润润滑剂，将将肛温计计的水银银端轻轻轻插入肛肛门3~~4cmm，3mmin后后取出用用消毒纱纱布擦拭拭体温计计10（6）读取取体温数数，消毒毒体温计计10指导患者110分（1）告知知患者测测口温前前15~~30mmin勿勿进食过过冷、过过热食物物，测口口温时闭闭口用鼻鼻呼吸，勿勿用牙咬咬体温计计5（2）根据据患者实实际情况况，指导导患者学学会正确确测量体体温的方方法5提问10分分目的及注意意事项10 脉脉搏的测测量项目实施要点分值操作准备110分（1）护士士准备：：衣帽整整洁、洗洗手5（2）用物物准备：：记录本本、笔、带带秒针的的表5评估患者110分（1）询问问、患者者的身体体的状况况5（2）向患患者讲解解测量脉脉搏的目目的，取取得患者者的配合合5操作要点660分（1）协助助患者采采取舒适适的姿势势，手臂臂轻松置置于床上上或桌面面10（2）以示示指、中中指、无无名指的的指端按按压桡动动脉，力力度适中中，以能能感觉到到脉搏搏搏动为宜宜15（3）一般般患者可可以测量量30ss，脉搏搏异常的的患者，测测量1mmin，核核实后，报报告医师师15（4）短绌绌脉搏测测量，应应由两人人同时测测量，一一人听心心率，一一人测脉脉率，两两人应同同时开始始，由听听心率者者发出“起”与“停”口令，计计数1mmin，以以分数式式记录。
记记录方法法为心率率或脉率率/miin20指导患者110分（1）告知知患者测测量脉搏搏时的注注意事项项5（2）根据据患者实实际情况况，可以以指导患患者学会会正确测测量脉搏搏的方法法5提问10分分目的及注意意事项10 呼吸吸的测量量项目实施要点分值操作准备110分（1）护士士准备：：衣帽整整洁、洗洗手5（2）用物物准备：：记录本本，笔，带带秒针的的表5评估患者110分询问、了解解患者的的身体状状况及一一般情况况10操作要点770分（1）一般般与测脉脉搏同时时进行，诊诊脉后，检检查者手手指仍放放于原处处，保持持诊脉姿姿势，以以分散患患者的注注意力15（2）观察察患者胸胸部或腹腹部的起起伏，一一起一伏伏为1次次呼吸20（3）计数数30ss，结果果乘以22即得呼呼吸频率率，并记记录20（4）当患患者呼吸吸微弱不不易观察察时，可可用少许许棉丝置置于患者者鼻孔前前，观察察棉花纤纤维被吹吹动的次次数，计计数1mmin15提问10分分目的及注意意事项10 血血压的测测量项目实施要点分值操作准备110分（1）护士士准备：：衣帽整整洁、洗洗手5（2）用物物准备：：血压计计、听诊诊器、记记录本、笔笔5评估患者110分（1）询问问、了解解患者的的身体状状况5（2）告诉诉患者测测量血压压的目的的，取得得患者的的配合5操作要点660分（1）检查查血压计计5（2）协助助患者采采取坐位位或卧位位，保持持血压计计零点、肱肱动脉与与心脏同同一水平平5（3）驱尽尽袖带内内空气，平平整地缠缠于患者者上臂中中部，松松紧以能能放入一一指为宜宜，下缘缘距肘窝窝2~33cm10（4）打开开水银槽槽开关，戴戴好听诊诊器，将将听诊器器胸件置置于肱动动脉搏动动处并固固定，向向袖带内内充气，至至肱动脉脉搏动音音消失，再再加压使使压力升升高200~300mmhhg，放放气，使使汞柱以以4mmmHg//s的速速度缓慢慢下降10（5）当从从听诊器器上听到到第一次次搏动，汞汞柱所指指刻度为为收缩压压；继续续放气，到到搏动声声突然变变弱或消消失，汞汞柱所指指刻度为为舒展压压7（6）测量量完毕，驱驱尽袖带带内的空空气，拧拧紧阀门门，解开开袖带。
安安置患者者于舒适适卧位，整整理床单单位8（7）将血血压计盒盒右倾445°，使水水银回流流槽内，关关闭水银银槽开关关5（8）整理理妥善后后，将袖袖带放入入血压计计盒内的的固定位位置，关关闭血压压计并放放回原处处，协助助患者穿穿好衣服服，取舒舒适卧位位5（9）将测测得结果果记录在在记录本本上，以以分数形形式记录录收缩压压/舒展展压5指导患者110分（1）告知知患者测测血压时时的注意意事项5（2）根据据患者实实际情况况，指导导患者或或者家属属学会正正确测量量血压的的方法5提问10分分目的及注意意事项10六、导尿技技术女患者导尿尿技术项目实施要点分值操作准备110分（1）护士士准备：：衣帽整整洁、洗洗手、戴戴口罩4（2）用物物准备：：①治疗盘盘内置一一次性无无菌导尿尿包，内内有弯盘盘2个，112号及及14号号导尿管管各1根根、血管管钳2把把、小药药杯、棉棉球数个个、孔巾巾、消毒毒液、液液状石蜡蜡、标本本瓶或试试管、无无菌手套套、无菌菌持物钳钳及容器器②垫巾、橡橡胶单、便便盘及便便盘布、胶胶布、屏屏风③③无菌外外阴消毒毒包内有有弯盘、治治疗碗（内内放大棉棉球8~~10个个）、血血管钳或或镊子11把、单单只左手手手套6评估患者110分（1）评估估患者病病情，了了解患者者膀胱充充盈及局局部皮肤肤情况5（2）向患患者解释释导尿的的目的、注注意事项项，取得得患者的的配合5操作要点770分（1）携用用物至患患者床旁旁，核对对床号姓姓名，请请无关人人员离开开；将便便盘放于于右侧床床下；关关闭门窗窗，为患患者遮挡挡；能自自理的患患者，嘱嘱其自行行洗净会会阴，不不能自理理患者给给予协助助8（2）操作作者站在在患者一一侧，拆拆开右下下被角并并折向对对侧暴露露双侧下下肢，协协助患者者脱去对对侧裤腿腿盖在近近侧腿上上，对侧侧腿和上上身用被被遮盖，协协助患者者取仰卧卧屈膝位位，双腿腿略外展展，暴露露外阴5（3）将橡橡胶单、垫垫巾垫于于患者臀臀下2（4）打开开外阴消消毒包，弯弯盘置于于近外阴阴处，把把治疗碗碗放于病病员两腿腿之间，倒倒入消毒毒液制成成消毒棉棉球，进进行初步步消毒5（5）戴左左手套，右右手持血血管钳夹夹棉球，擦擦洗顺序序是大腿腿内侧11/3处处、阴阜阜、大阴阴唇，再再以左手手拇、示示指分开开大阴唇唇，擦小小阴唇及及尿道口口到肛门门（由外外向内，由由上向下下擦洗）。
每每个棉球球只用11次8（6）在患患者两腿腿之间打打开导尿尿包，按按无菌技技术操作作打开内内层治疗疗巾（开开包后用用无菌持持物钳夹夹取物品品）盛棉棉球的小小药杯放放于右下下角的包包皮上，倒倒入消毒毒液7（7）戴无无菌手套套，铺孔孔巾使其其与导尿尿包形成成一无菌菌区，排排列好无无菌物品品将消毒毒外阴的的用物放放于近会会阴处，以以免跨无无菌区8（8）用液液状石蜡蜡棉球润润滑导尿尿管前端端2（9）将弯弯盘移近近外阴处处，左手手拇、示示指分开开小阴唇唇并固定定，右手手持血管管钳夹消消毒棉球球，自上上而下，由由里向外外分别消消毒尿道道口→小阴唇唇→尿道口口，每个个棉球限限用1次次10（10）左左手继续续固定小小阴唇，右右手用血血管钳持持导尿管管对准尿尿道口轻轻轻插入入4~66cm，见见尿液后后再插入入1`22cm，松松开固定定小阴唇唇的手，固固定导尿尿管如如需做尿尿培养，用用无菌标标本瓶接接取中段段尿液55ml，盖盖好瓶盖盖7（11）导导尿毕，拔拔出尿管管，撤去去孔巾，擦擦净外阴阴，脱手手套4（12）协协助患者者穿好裤裤子，取取舒适卧卧位2（13）整整理床单单位、清清理用物物、撤去去屏风、打打开门窗窗、洗手手、记录录2指导患者55分指导患者放放松，在在插管过过程中协协调配合合，避免免污染5提问5分目的及注意意事项5 留留置导尿尿操作方方法项目实施要点分值操作准备110分（1）护士士准备：：衣帽整整洁、洗洗手、戴戴口罩5（2）用物物准备：：同导尿尿法。
另另备无菌菌引流袋袋、胶布布、别针针、普通通导尿管管或双腔腔气囊导导尿管，宽宽胶布一一段和剪剪刀5评估患者110分（1）评估估患者病病情，了了解患者者膀胱充充盈度及及局部皮皮肤情况况5（2）向患患者解释释导尿的的目的、注注意事项项，取得得患者的的配合5操作要点665分（1）按导导尿术操操作插入入尿管20（2）固定定导尿管管①普通导尿尿管可采采用胶布布固定法法：a..女患者者导尿管管固定法法取宽宽4cmm、长122cm胶胶布1块块，将长长度2//3处撕撕成3条条，另11/3完完整部分分贴在阴阴阜哂纳纳感，撕撕开的33条中的的一条螺螺旋形缠缠贴在导导尿管上上，其余余两条分分别交叉叉在对侧侧大阴唇唇上再再用一条条胶布将将导尿管管固定于于一侧大大腿内侧侧B.男患患者导尿尿管固定定法取取12ccm、宽宽2cmm的胶布布，在一一端的11/3处处两侧各各剪一个个小口，折折叠成无无胶面，制制成单蝶蝶形胶布布将两两条蝶形形胶布分分别固定定在阴茎茎两侧，再再用细长长胶布螺螺旋形固固定在阴阴茎上，开开口向上上，勿使使两端重重叠，以以免影响响血液循循环导致致阴茎水水肿，在在距尿道道口1ccm处用用胶布将将折叠的的两条胶胶布贴在在导尿管管上。
再再用一条条胶布将将导尿管管固定于于大腿内内侧②双腔气囊囊导尿管管固定法法：a..插入导导尿管见见尿后，再再插入55~7ccm；bb.向气气囊内注注入适量量（100~155cm）无无菌生理理盐水，轻轻拉导尿尿管有阻阻力感，即即证实导导尿管已已固定于于膀胱内内30（3）检查查引流袋袋，取出出引流管管与导尿尿管相连连接，固固定于床床边10（4）整理理床单位位、清理理用物、撤撤去屏风风、打开开门窗、洗洗手、记记录5指导患者110分（1）指导导患者放放松，在在插管过过程中协协调配合合，避免免污染2（2）告知知留置尿尿管期间间保证充充足水量量，预防防发生感感染和结结石2（3）告知知患者在在留置尿尿管期间间防止尿尿管打折折、弯曲曲、受压压、脱出出等情况况发生，保保持通畅畅2（4）告知知患者保保持尿袋袋高度低低于耻骨骨联合水水平，防防止逆行行感染2（5）指导导长期留留置尿管管的患者者进行膀膀胱功能能训练及及骨盘底底肌的锻锻炼，以以增强控控制排尿尿的能力力2提问5分目的及注意意事项5 八、大量不不保留灌灌肠法项目实施要点分值操作准备110分（1）护士士准备：：仪表端端庄，着着装整洁洁5（2）用物物准备：：治疗盘盘内：灌灌肠筒11套（橡橡胶管和和玻璃接接管全长长1200cm）内内盛灌洗洗液或一一次性灌灌肠器，血血管钳或或夹子、弯弯盘、肛肛管（置置于弯盘盘内），油油布、治治疗巾、卫卫生纸、便便盒及便便盘布、输输液架、屏屏风、量量筒、水水温计、液液状石蜡蜡、无菌菌棉签5评估患者110分（1）询问问、了解解患者的的身体状状况、排排便情况况5（2）向患患者解释释灌肠的的目的，取取得患者者的配合合5操作要点665分（1）备齐齐用物携携至患者者床旁，核核对患者者，请无无关人员员离开；；关门窗窗，用屏屏风遮挡挡患者，嘱嘱患者排排尿7（2）协助助患者取取左侧卧卧位，双双膝屈曲曲，脱裤裤至膝部部，移臀臀部靠近近床沿，将将油布和和治疗巾巾垫于臀臀下，弯弯盘置臀臀旁，盖盖好盖被被8（3）挂灌灌肠筒于于输液架架上，液液面距肛肛门400~600cm。
连连接肛管管放出少少量溶液液，排尽尽管内气气体，用用血管钳钳夹紧橡橡胶管8（4）用液液体石蜡蜡润滑肛肛管前端端2（5）左手手分开臀臀部，暴暴露肛门门，右手手将肛管管轻轻插插入直肠肠内7~~10ccm，若若插入受受阻，稍稍停片刻刻，再继继续插入入然后后左手固固定肛管管，右手手打开血血管钳，使使溶液缓缓缓流入入，并观观察反应应如溶溶液流入入受阻，可可移动或或挤压肛肛管，检检查有无无粪块阻阻塞如如患者有有便意，嘱嘱其做深深呼吸，同同时适当当调低灌灌肠筒，减减慢流速速15（6）待溶溶液将要要罐完时时，夹紧紧橡胶管管，拔出出肛管放放入弯盘盘内擦擦净肛门门，嘱患患者平卧卧，尽可可能忍耐耐10mmin后后再排便便，以利利于粪便便软化对对不能下下床者，应应给予协协助10（7）帮助助患者穿穿裤，整整理床单单位协协助患者者取舒适适卧位5（8）打开开门窗，撤撤去屏风风，倒掉掉粪便，分分类整理理用物，放放回原处处洗手手并记录录灌肠结结果10指导患者110分（1）灌肠肠过程中中，患者者有便意意，指导导患者做做深呼吸吸，同时时适当调调低灌肠肠筒的高高度，减减慢流速速5（2）指导导患者如如有心慌慌、气促促等不适适症状，立立即平卧卧，避免免意外的的发生5提问5分目的及注意意事项5 十十、换药技技术项目实施要点分值操作准备110分（1）护士士准备：：衣帽整整洁、洗洗手、戴戴口罩5（2）用物物准备：：治疗盘盘内置纱纱布、各各种敷料料、棉球球、胶布布、绷带带、弯盘盘、治疗疗碗及镊镊子或持持物钳22把、垫垫巾、无无菌生理理盐水、775%酒酒精、汽汽油、必必要时备备引流条条或纱条条5评估患者110分（1）询问问、了解解患者的的身体状状况5（2）观察察、了解解伤口局局部情况况5操作要点665分（1）核对对医嘱，讲讲解更换换敷料的的目的和和重要性性，请患患者配合合摆好所所需体位位5（2）请无无关人员员离开，遮遮挡患者者，暴露露伤口，铺铺垫巾于于伤口下下5（3）区分分伤口类类型并采采取行营营的换药药方法。
揭揭开绷带带或外层层敷料妥妥善放置置10（4）用镊镊子取下下内层敷敷料，若若敷料粘粘连则以以生理盐盐水蘸湿湿片刻后后取下10（5）取另另一把持持物钳，用用乙醇棉棉球擦拭拭伤口周周围皮肤肤，再用用生理盐盐水棉球球，由内内向外清清洗若若为污染染伤口，由由外向内内清洗，再再取乙醇醇棉球消消毒伤口口周围皮皮肤15（6）用无无菌纱布布覆盖伤伤口，并并妥善固固定胸胸腹带的的包扎要要松紧适适宜，既既要达到到加压的的目的，又又不宜过过紧而影影响呼吸吸乳腺腺根治术术的患者者，换药药后要妥妥善固定定，定好好患肢10（7）协助助患者整整理衣物物及床单单位5（8）正确确处理用用物洗洗手，记记录5指导患者110分（1）告知知患者换换药的目目的及配配合事项项5（2）注意意保持伤伤口敷料料清洁干干燥，敷敷料潮湿湿时应当当及时更更换5提问5分目的及注意意事项5十一、 雾雾化吸入入疗法项目实施要点分值操作准备110分（1）护士士准备：：衣帽整整洁、洗洗手、戴戴口罩（2）用物物准备：：超声波波雾化吸吸入器、水水温计、弯弯盘、冷冷蒸馏水水、药物物、治疗疗碗、一一次性550mll注射器器1个、无无菌棉签签、砂轮轮、755%乙醇醇、生理理盐水、治治疗巾或或患者毛毛巾评估患者110分（1）询问问、了解解患者身身体状况况（2）向患患者解释释雾化吸吸入的目目的，取取得患者者合作操作要点665分（1）连接接雾化器器主件与与附件，水水槽内加加冷蒸馏馏水，至至浮标浮浮起，水水量视不不同类型型的雾化化器而定定，要求求浸没雾雾化罐底底部的透透声膜（2）按正正确的方方法抽吸吸药液，将将药物用用生理盐盐水稀释释至200~500ml倒倒入雾化化罐内，检检查无漏漏水后，将将雾化罐罐放入水水槽，盖盖紧水槽槽盖（3）携用用物至床床旁，核核对患者者，协助助患者取取舒适卧卧位（4）接通通电源，打打开电源源开关（指指示灯亮亮），预预热3~~5miin调整整定时开开关至所所需时间间，打开开雾化开开关，根根据需要要调节雾雾量（5）气舞舞喷出时时，协助助患者将将口含嘴嘴放入患患者口中中（也可可用面罩罩0，指指导患者者做深呼呼吸（6）治疗疗毕，取取下口含含嘴（或或面罩），先先关雾化化开关，再再关电源源开关（7）擦干干患者面面部，协协助其取取舒适卧卧位，整整理床单单位（80分类类清理用用物，放放净水槽槽内的水水，擦干干水槽，将将含口嘴嘴（或面面罩）、雾雾化罐、螺螺纹管清清洗后浸浸泡于消消毒液内内1h，再再洗净晾晾干备用用；洗手手（9）观察察治疗效效果及反反应，必必要时记记录指导患者110分指导患者用用口吸气气、鼻呼呼气的方方法告知患者如如有不适适时，及及时通知知医护人人员提问5分目的及注意意事项十二、血糖糖监测项目实施要点分值操作准备110分（1）护士士准备：：衣帽整整洁、洗洗手、戴戴口罩5（2）用物物准备：：血糖仪仪以onneToouchh suureSStepp TMM（美国国强生稳稳步倍加加型）血血糖检测测仪为例例。
采血血闭、采采血针、试试纸、22%碘酊酊、755%乙醇醇、无菌菌棉签、记记录单、笔笔5评估患者110分（1）询问问、了解解患者的的身体状状况5（2）向患患者解释释血糖监监测的配配合事项项，取得得患者配配合5操作要点665分（1）携用用物至床床旁，确确认患者者是否符符合空腹腹或者餐餐后2hh血糖测测定的要要求5（2）取下下采血笔笔，将采采血针插插入针座座，推入入采血针针直至采采血针固固定在针针座上2（3）取下下采血针针的保护护盖2（4）如果果使用的的是可调调节采血血笔，可可根据需需要调节节采血笔笔的扎针针深度设设定2（5）卡紧紧可调节节采血笔笔2（6）协助助或指导导患者用用肥皂和和温水洗洗手为为了促进进指尖血血液循环环，护士士从患者者手腕向向指尖部部按摩22~3次次3（7）按下下蓝色电电源按钮钮，血糖糖仪开机机，此时时出现屏屏幕检查查仔细细检查所所有显示示的符号号，随后后显示最最近测定定的结果果（）若若系首次次测量则则显示———）5（8）对比比血糖仪仪屏幕中中的代码码与试纸纸瓶上的的代码是是否符合合，如两两者不一一致，请请按下绿绿色按钮钮，直至至代码相相符8（9）从试试纸瓶中中取出市市试纸，然然后盖好好瓶盖2（10）常常规消毒毒采血手手指，采采血针紧紧靠在患患者指尖尖的一侧侧刺入，每每次选取取不同的的采血点点，以防防止出现现局部肿肿痛8（11）将将一滴血血滴入粉粉红色试试纸区的的中央，不不可反复复滴入血血液，否否则会导导致测量量结果不不准确7（12）待待试纸背背面的确确认圆点点变蓝，执执行下一一步3（13）确确认血糖糖仪处于于开机状状态，将将试纸尖尖端插入入血糖仪仪试纸支支撑区的的底部。
当当血糖仪仪读取结结果后，屏屏幕上会会闪烁时时钟符号号约330s后后既显示示测量结结果，倒倒数完毕毕后，才才能取出出试纸5(14)将将测量结结果记录录血糖记记录单,,并再次次进行查查对3(15)取取出并丢丢弃试纸纸2(16)按按下蓝色色按钮,,关闭血血糖仪2(17)取取下可调调节采血血笔盖2(18)将将保护盖盖放到硬硬物表面面上,并并将采血血针头推推入盖中中2(19)采采血针头头朝下朝朝外,然然后将采采血针直直接倒入入盛放污污物的容容器中2(20)按按照采血血笔说明明,将可可调节采采血笔放放回原来来位置..整理用用物并洗洗手作记记录3指导患者110分(1)告知知患者血血糖监测测的目的的4(2)指导导患者穿穿刺后按按压时间间1~22minn2提问5分(3)对所所需要长长期监测测血糖的的患者,,可以教教会患者者血糖监监测的方方法4目的及注意意事项5 十三、 口服给给药法项目实施要点分值操作准备110分(1)护士士准备::衣帽整整洁、洗洗手、戴戴口罩5（2）用物物准备：：药盘或或发药车车、服药药本、小小药卡、药药杯、量量杯、滴滴管、研研钵、包包药纸、饮饮水管、湿湿纱布、治治疗巾、水水壶（内内盛温开开水）、冷冷开水、弯弯盘（根根据本病病区用药药情况，备备齐所需需药物和和用物）5评估患者110分（1）询问问、了解解患者的的身体状状况、药药物过敏敏史及药药物使用用情况5（2）观察察患者口口咽部是是否有溃溃疡、糜糜烂等情情况5操作要点665分（1）核对对医嘱：：核对服服药本与与小药卡卡，按床床号顺序序将小药药卡插入入药盘内内，放好好药杯7（2）根据据服药本本上床号号、姓名名、药名名、浓度度、剂量量、时间间配药，先先配固体体药，然然后配水水剂。
固固体药用用药匙取取，液体体药用量量杯取，不不足1mml 时时用滴管管吸取药药房或病病区完成成）7（3）配药药完毕，应应重新核核对1次次，再由由另一护护士查对对1次婴婴幼儿、鼻鼻饲、昏昏迷患者者的药物物应研碎碎、包好好准确确无误后后，用治治疗巾遮遮盖药盘盘或关上上药盘，将将其他物物品归放放原处8（4）发药药前准备备：按规规定时间间发药，洗洗手，携携带服药药本，备备温开水水，送药药至患者者床前8（5）核对对患者，向向患者及及家属解解释用药药目的及及注意事事项，协协助换则则后取舒舒适的体体位10（6）倒温温开水或或使用吸吸水管，协协助换则则后服药药，确认认服下后后，协助助患者取取舒适的的体位，整整理床单单位鼻鼻饲者将将研碎的的药物，用用水溶解解，从胃胃管注入入，再用用少量（220mll）温开开水冲净净胃管，确确保药液液进入胃胃内危危重患者者与不能能自行服服药者应应喂服15（7）服药药后，收收回药杯杯，查对对先浸浸泡消毒毒，然后后冲洗、擦擦干，再再消毒备备用如如为油类类药杯，应应先去除除油污，再再做上诉诉处理一一次性药药杯经集集中消毒毒后统一一销毁同同时清洁洁药杯5（8）洗手手，必要要时作记记录5指导患者110分（1）告知知患者服服药物的的名称、服服用方法法5（2）告知知患者特特殊药物物服用的的注意事事项5提问5分目的及注意意事项5十四、密闭闭式静脉脉输液技技术项目实施要点分值操作准备110分（1）护士士准备：：衣帽整整洁、洗洗手，戴戴口罩5（2）用物物准备：：治疗盘盘内放22%碘酊酊、755%乙醇醇、一次次性输液液器2个个、无菌菌棉签、弯弯盘、启启瓶器、瓶瓶套、胶胶布、止止血带、垫垫巾、药药液，必必要时备备夹板绷绷带5评估患者110分（1）询问问、了解解患者的的身体情情况5（2）评估估患者穿穿刺部位位的皮肤肤、血管管情况5操作要点665分评估患者110分（1）核对对医嘱，检检查药名名、浓度度、剂量量及有效效期等，用用纱布擦擦去药液液瓶上的的浮土，检检查瓶口口有无松松动，瓶瓶身有无无裂痕，将将瓶倒置置，检查查药液是是否浑浊浊、沉淀淀或絮状状物。
套套上瓶盖盖，开启启药瓶中中心部分分，常规规消毒瓶瓶口，根根据医嘱嘱加药并并在溶液液瓶或袋袋上注明明5（2）携用用物至患患者床旁旁，核对对床号、姓姓名，向向患者解解释输液液的目的的，及液液体输注注过程中中应注意意的事项项，以取取得合作作；协助助患者排排尿5（3）协助助患者取取舒适卧卧位，选选择好穿穿刺部位位，铺垫垫巾，放放好止血血带3（4）用碘碘酒消毒毒瓶塞，检检查输液液器，用用乙醇脱脱碘2次次5（5）打开开输液器器，将输输液管及及排气针针头插入入瓶塞至至针头根根部，关关紧调节节器，通通气管固固定于瓶瓶套上，将将输液瓶瓶倒挂于于输液架架上4（6）排尽尽输液管管内空气气，待液液体流至至穿刺针针栓时关关闭调节节器，将将针柄挂挂在滴壶壶上5（7）以进进针点为为中心，用用2%碘碘酊消毒毒皮肤，待待干，备备胶布或或输液贴贴，扎止止血带，用用乙醇脱脱碘两次次，再次次查对7（8）再次次检查输输液管内内空气是是否排尽尽（排液液入弯盘盘），关关闭调节节器进进行穿刺刺，见回回血将针针头再沿沿静脉进进针少许许，松开开止血带带，打开开调节器器，以胶胶布固定定针头，取取下垫巾巾和止血血带，将将输液肢肢体放置置舒适，必必要时用用夹板固固定10（9）调节节输液器器，一般般成人440~660滴//minn，儿童童20~~40滴滴/miin 2（10）再再次查对对，整理理床单位位，放置置呼叫器器开关于于患者可可取处5（11）分分类清理理用物，洗洗手后做做记录、签签名等3（12）加加强巡视视，观察察患者情情况和输输液反应应3（13）需需要更换换输液时时，消毒毒瓶塞后后，拔出出第一瓶瓶内排气气针头、输输液管，插插入第22瓶内，待待滴液通通畅，方方可离去去3（14）输输液毕，关关紧输液液导管，除除去胶布布，用消消毒棉球球按压穿穿刺点上上方，拔拔除针头头，按压压片刻至至无出血血3（15）按按要求清清理用物物2指导患者110分（1）告知知患者所所输药物物5（2）告知知患者输输液中的的注意事事项5提问5分目的及注意意事项5十六、静脉脉留置针针技术项目实施要点分值操作准备110分（1）护士士准备：：衣帽整整洁、洗洗手、戴戴口罩5（2）用物物准备：：治疗盘盘内放22%碘酊酊、755%乙醇醇、弯盘盘、静脉脉留置针针、留置置针贴、一一次性输输液器、无无菌棉签签、止血血带、胶胶布、治治疗巾、遵遵医嘱备备药液5评估患者110分（1）询问问、了解解患者的的身体状状况，向向患者解解释穿刺刺目的及及注意事事项，取取得患者者配合5（2）评估估患者局局部皮肤肤及血管管情况5操作要点665分（1）携用用物至床床旁，核核对患者者5（2）按静静脉输液液法准备备液体3（3）协助助患者采采取舒适适卧位，选选择静脉脉，确定定留置针针的规格格。
置垫垫巾于穿穿刺部位位下面，以以进针点点为中心心，用22%碘酊酊消毒皮皮肤，直直径为66~8ccm ，备备胶布，连连接管道道，在穿穿刺点上上方100cm处处扎止血血带，以以75%%乙醇脱脱碘，待待干8（4）松动动留置针针外套管管，左手手绷紧皮皮肤，右右手拇指指、示指指固定针针柄，与与皮肤成成15°~300°进针头头，直刺刺静脉10（5）见回回血后，压压低角度度，将穿穿刺针再再推进00.2ccm，以以确保外外套管也也进到静静脉内5（6）一手手固定针针芯，一一手拇指指与示指指将外套套管全部部送入血血管5（7）松开开止血带带，并压压住导管管前端处处的静脉脉，抽出出针芯，连连接肝素素帽或者者正压接接头，用用无菌透透明膜作作封闭式式固定操操作过程程中密切切观察患患者，及及时沟通通转移注注意力，尽尽量减轻轻患者的的痛苦5（8）将输输液器与与肝素帽帽或者正正压接头头连接如如使用头头皮静脉脉留置针针，需在在碘酊消消毒皮肤肤待干时时，直接接连接好好输液管管、头皮皮针、肝肝素帽及及头皮套套管针穿穿刺5（9）根据据患者病病情调节节滴速3（10）在在无菌透透明膜上上注明穿穿刺日期期2（11）协协助患者者取舒适适体位，将将呼叫器器放置于于患者可可触及位位置3（12）观观察患者者情况2（13）封封管时消消毒肝素素帽，将将抽取5510mml肝素素盐水或或生理盐盐水的注注射器针针头刺入入肝素帽帽，使用用边退针针、边推推注的正正压封管管方法7（14）如如使用正正压接头头替代肝肝素帽，可可不用封封管2（15）再再次输液液时，消消毒肝素素帽，将将输液针针头刺入入，打开开调节器器5指导患者110分（1）向患患者解释释使用静静脉留置置针的目目的和作作用5（2）告知知患者注注意保护护使用留留置针的的肢体，不不输液时时，也尽尽量避免免肢体下下垂姿势势，以免免由于重重力作用用造成回回血堵塞塞导管5提问5分目的及注意意事项5 十八、静脉注注射法项目实施要点分值操作准备110分（1）护士士准备：：衣帽整整洁、洗洗手、戴戴口罩5（2）用物物准备：：治疗盘盘内放22%碘酊酊、755%乙醇醇、无菌菌棉签、纱纱布块、一一次性注注射器（220~550mll）、所所需的药药液、砂砂轮、止止血带、小小枕、弯弯盘5评估患者110分（1）询问问患者的的身体情情况，向向患者解解释，取取得患者者的配合合5（2）评估估患者局局部皮肤肤、血管管情况5操作要点665分指导患者110分（1）核对对注射单单与医嘱嘱，按医医嘱准备备药液，并并严格查查对5（2）将安安瓿尖端端的药液液弹至体体部，用用75%%乙醇棉棉签消毒毒颈部及及砂轮后后，在安安瓿颈部部划一锯锯痕，重重新消毒毒，拭去去细屑，折折断安瓿瓿5（3）打开开一次性性注射器器，将针针头斜面面与注射射器刻度度对准按按紧5（4）将针针头斜面面向下放放入安瓿瓿内的液液面下，抽抽动活塞塞，进行行吸药。
吸吸毕放妥妥5（5）携用用物至床床旁，核核对患者者5（6）协助助患者取取舒适卧卧位，显显露注射射部位，在在穿刺部部位下垫垫小枕3（7）在穿穿刺部位位上方约约6cmm处扎紧紧止血带带，嘱其其握拳3（8）2%%碘酊消消毒皮肤肤，待干干后，以以75%%乙醇脱脱碘，消消毒直径径＞5ccm5（9）再次次核对，排排尽注射射器内空空气4（10）左左手拇指指绷紧静静脉下端端皮肤，针针头斜面面向上与与皮肤呈呈15°~300°角自静静脉上方方或侧方方刺入皮皮下，再再沿静脉脉方向潜潜行刺入入静脉见见回血，再再进针少少许松松开止血血带，嘱嘱患者松松拳，固固定针栓栓（如为为头皮针针，应用用胶布固固定针柄柄），缓缓慢注入入药液操操作过程程中密切切观察患患者，及及时沟通通转移患患者注意意力，尽尽量减轻轻患者的的痛苦10（11）注注射毕，将将无菌棉棉签置于于穿刺点点上方，迅迅速拔针针，按压压片刻或或嘱患者者屈肘至至不出血血为止4（12）再再次核对对床号、姓姓名，观观察用药药后反应应5（13）整整理床单单位，协协助患者者躺卧舒舒适，感感谢患者者的配合合3（14）分分类清理理用物，初初步消毒毒处理、洗洗手、记记录3（15）向向患者解解释注射射的目的的及注意意事项5（16）告告知患者者可能发发生的反反应，如如有不适适及时告告诉医护护人员5提问5分目的及注意意事项5十九、经外外周插管管的中心心静脉导导管（PPICCC）护理理技术项目实施要点分值操作准备110分（1）护士士准备：：衣帽整整洁、洗洗手，戴戴口罩，戴戴圆帽4（2）用物物准备：：基础治治疗盘11套、无无菌穿刺刺包1个个、无菌菌手套22副、外外周插入入中心导导管（PPICCC）1套套、无菌菌治疗巾巾1包、110mll注射器器1支、220mll注射器器2支、无无菌透明明贴膜、垫垫巾1块块、止血血带1根根、胶布布1卷、卷卷尺1个个。
肝素素帽或正正压接头头1个，生生理盐水水适量，肝肝素盐水水（2550mll+肝素素125500UU）适量量按医医嘱准备备药液6评估患者55分（1）评估估患者身身体状况况、出凝凝血情况况、局部部皮肤组组织及血血管情况况3（2）由医医生负责责与患者者签署知知情同意意书2操作要点665分（1）携用用物至床床旁，向向患者解解释操作作目的、意意义，取取得配合合，认真真作好查查对保保证严格格的无菌菌操作环环境3（2）选择择合适的的静脉：：①在预期期穿刺部部位以上上扎止血血带；②②评估患患者的血血管状况况，选择择贵要静静脉为最最佳穿刺刺血管；；③松开止止血带3（3）测量量单位：：①测量导导管尖端端所在的的位置，测测量时手手臂外展展90°°；②上腔静静脉测量量法从从预穿刺刺点沿静静脉走向向量至右右胸锁关关节再下下至第33肋间；；③锁骨下下静脉测测量法从从预穿刺刺点沿静静脉走向向量至右右胸骨切切迹，再再减去22cm；；④测量上上臂中段段周径（臂臂围基础础值）以以供监测测可能发发生的并并发症新新生儿及及小儿应应测量双双臂围5（4）建立立无菌区区：①打开PPICCC无菌包包，戴手手套；②②应用无无菌技术术，准备备肝素帽帽、抽吸吸生理盐盐水；③③将第一一块治疗疗巾垫在在患者手手臂下5（5）消毒毒穿刺点点：①按照无无菌原则则消毒穿穿刺点，消消毒范围围是穿刺刺点上下下各100cm（直直径200cm）两两侧到臂臂缘；②②先用乙乙醇清洁洁脱脂，再再用碘伏伏消毒。
待待两种消消毒剂自自然干燥燥；③穿无菌菌手术衣衣，更换换手套；；④铺孔巾巾及治疗疗巾，扩扩大无菌菌区5（6）预冲冲导管2（7）扎止止血带，实实施静脉脉穿刺，穿穿刺进针针角度为为15°~300°，直刺刺血管，一一旦有回回血立即即放底穿穿刺角度度，推入入导入针针，确保保导入鞘鞘管的尖尖端也处处于静脉脉内，再再送套管管6（8）从导导引套管管内取出出穿刺针针：①松开止止血带；；②左手示示指固定定导入鞘鞘避免移移位；③③中指轻轻压在套套管尖端端所处的的血管上上，减少少血液流流出；④④从导入入鞘管中中抽出穿穿刺针5（9）置入入PICCC导管管：将导导管逐渐渐送入静静脉，用用力要均均匀缓慢慢7（10）退退出导引引套管：：①当导管管置入预预计长度度时，即即可退出出导入鞘鞘；②指压套套管端静静脉稳定定套管，从从静脉内内退出套套管，使使其远离离穿刺部部位5（11）撤撤出导引引钢丝：：一手固固定导管管，一手手移去导导丝，移移去导丝丝时，动动作要轻轻柔5（12）确确定回血血和封管管：①用生理理盐水注注射器抽抽吸回血血，并注注入生理理盐水确确定是否否通畅；；②连接肝肝素帽或或者正压压接头；；③用肝素素盐水正正压封管管5（13）清清理穿刺刺点，固固定导管管，覆盖盖无菌敷敷料：①①将体外外导管放放置呈“S”状弯曲曲；②在穿刺刺点上方方放置一一小块纱纱布吸收收渗血，并并注意不不要盖住住穿刺点点；③覆盖透透明贴膜膜在导管管及穿刺刺部位，加加压粘贴贴；④在衬纸纸上标明明穿刺的的日期4（14）通通过X线线拍片确确定导管管尖端位位置2（15）协协助患者者取舒适适体位，整整理用物物，放回回原处洗洗手。
做做好记录录3PICC置置管后护护理100分（1）置管管后244h内更更换帖膜膜，并观观察局部部出血情情况，以以后酌情情每周更更换1~~2次更更换贴膜膜时，护护士应当当严格无无菌操作作技术换换药时沿沿导管方方向由下下向上揭揭去透明明敷料2（2）定期期检查导导管位置置、导管管头部定定位、流流通性能能及固定定情况2（3）每次次输液后后，封管管时不要要抽回血血，用110mll以上注注射器抽抽吸生理理盐水110~220mll以脉冲冲方式进进行冲管管，并正正压封管管当导导管发生生堵塞时时，可使使用尿激激酶边推推边拉的的方式溶溶解导管管内的血血凝块，严严禁将血血块推入入血管2（4）治疗疗间歇期期每周对对PICCC导管管进行冲冲洗，更更换贴膜膜、正压压接头2（5）密切切观察患患者情况况，发生生感染时时及时处处理或者者拔管2指导患者分分（1）向患患者做好好解释工工作，使使患者放放松，确确保穿刺刺时静脉脉的最佳佳状态2（2）告知知患者保保持局部部清洁干干燥，不不要擅自自撕下贴贴膜，贴贴膜有卷卷曲、松松动、贴贴膜下有有汗液时时及时请请护士更更换，避避免使用用带有PPICCC一侧手手臂过度度活动，避避免置管管部位污污染3提问5分目的及注意意事项5二十 、动动脉血标标本的采采集技术术项目实施要点分值操作准备110分（1）护士士准备：：衣帽整整洁、洗洗手、戴戴口罩，必必要时戴戴手套5（2）用物物准备：：血气针针或0..5%肝肝素（1125UU）、55ml注注射器、橡橡胶塞各各1个。
22%碘酊酊、755%乙醇醇、无菌菌棉签、止止血带、弯弯盘、化化验单5操作要点665分（1）询问问、了解解患者身身体状况况，了解解患者吸吸氧状况况或者呼呼吸机参参数的设设置评评估患者者穿刺部部位皮肤肤及动脉脉搏动情情况5（2）向患患者解释释动脉采采血的目目的及穿穿刺方法法，取得得患者配配合5（1）携用用物至患患者床旁旁，查对对床号、姓姓名等5（2）协助助患者取取舒适体体位，暴暴露穿刺刺部位5（3）先抽抽取少量量的肝素素湿润注注射器后后排尽（或或者使用用专用血血气针）5（4）选取取穿刺动动脉，常常用穿刺刺部位为为桡动脉脉、肱动动脉、股股动脉、足足背动脉脉等5（5）消毒毒穿刺部部位，操操作者左左手戴无无菌手套套或常规规消毒左左手的示示指、中中指，用用消毒手手指触摸摸动脉搏搏动处，确确定动脉脉及走向向后，以以两手指指固定动动脉，右右手持注注射器在在两指间间垂直或或与动脉脉成400度~445度迅迅速进针针，动脉脉血自动动顶入血血气针内内，一般般需要11ml左左右20（6）拔针针后立即即将针尖尖斜面刺刺入橡皮皮塞或专专用凝胶胶针帽隔隔绝空气气7（7）将血血气针轻轻轻转动动，使血血液与肝肝素充分分混匀，立立即送检检5（8）垂直直按压穿穿刺部位位5~110miin5（9）分类类整理用用物和环环境，安安排患者者于舒适适体位。
做做好记录录8指导患者110分（1）指导导患者抽抽取血气气时尽量量放松，平平静呼吸吸，避免免影响血血气分析析结果5（2）告知知患者正正确按压压穿刺点点，并保保持穿刺刺点清洁洁、干燥燥5提问5分目的及注意意事项5二十一、肌肌内注射射技术项目实施要点分值操作准备110分（1）护士士准备：：衣帽整整洁、洗洗手、戴戴口罩5（2）用物物准备：：治疗盘盘内放22~5mml一次次性注射射器，22%碘酊酊、755%乙醇醇、无菌菌棉签、砂砂轮、起起瓶器、弯弯盘、无无菌治疗疗巾或无无菌垫、注注射药物物、注射射卡5评估患者110分（1）询问问、了解解患者的的身体状状况，向向患者解解释，取取得患者者配合5（2）了解解药物使使用注意意事项及及患者注注射部位位状况5操作要点665分（1）在治治疗盘放放无菌巾巾或无菌菌垫3（2）认真真查对注注射卡与与药物2（3）将安安瓿尖端端药液弹弹下，用用乙醇无无菌棉签签消毒安安瓿颈及及砂轮，在在安瓿颈颈部用砂砂轮划一一锯痕，再再次消毒毒，折断断安瓿3（4）取一一次性注注射器及及针头，并并衔接紧紧密，用用正确方方法抽吸吸药液，抽抽毕空气气，套上上安瓿放放于治疗疗巾内或或无菌垫垫内5（5）携用用物至患患者床旁旁，核对对换则后后，为患患者进行行遮挡4（6）选择择注射部部位（臀臀大肌、臀臀中肌、臀臀小肌、股股外侧肌肌、上臂臂三角肌肌）5（7）协助助患者取取合适体体位（如如臀大肌肌注射取取侧卧位位，上腿腿伸直，下下腿稍弯弯曲，也也可取仰仰卧位，足足尖相对对，足跟跟分开）暴暴露注射射部位，使使肌肉放放松5（8）常规规消毒皮皮肤，待待干，消消毒面积积不少于于5cmm*5ccm5（9）做注注射前的的查对，排排尽注射射器内空空气5（10）左左手拇指指与示指指绷紧皮皮肤，小小指与无无名指处处夹一干干无菌棉棉签2（11）右右手持注注射器，以以中指固固定针栓栓，垂直直快速刺刺入，进进针深度度为针梗梗长度的的2/33（消瘦瘦及小儿儿酌减）10（12）松松开左手手，抽动动活塞，右右手固定定针头，无无回血时时，缓慢慢注入药药液5（13）注注射完毕毕，左手手用干无无菌棉签签按压针针眼处，右右手快速速拔针，再再按压进进针点至至不出血血。
做注注射后查查对5（14）协协会组患患者整理理衣被，取取适当卧卧位3（15）分分类清理理用物，操操作后洗洗手并记记录3指导患者110分（1）告知知患者注注射时勿勿紧张，肌肌肉放松松，使药药液顺利利进入肌肌组织，利利于药液液吸收5（2）告知知患者所所注射的的药物及及注意事事项5提问5分目的及注意意事项5 二十二二、皮内注注射技术术项目实施要点分值操作准备十十分(1)护士士准备::衣帽整整洁、洗洗手，戴戴口罩（2）用物物准备：：基础消消毒、11ml注注射器11支、44~5号号针头，按按医嘱备备好药液液放无菌菌盘内5评估患者110分（1）询问问、了解解患者的的身体状状况，观观察患者者局部皮皮肤状况况5（2）询问问患者药药物过敏敏史，观观察患者者局部皮皮肤情况况5操作要点770分（1）核对对医嘱，做做好准备备5（2）携用用物至床床旁，核核对患者者，帮助助患者取取舒适体体位10（3）做过过敏试验验者询问问有无过过敏史5（4）选择择注射部部位，预预防接种种在上臂臂三角肌肌下缘，过过敏试验验在前臂臂掌侧下下1/33处10（5）以775%乙乙醇消毒毒皮肤，待待干。
核核对药物物，驱尽尽注射器器内气体体10（6）左手手绷紧注注射部位位皮肤，右右手持注注射器，针针头斜面面向上与与皮肤成成5°角刺入入皮内待待针尖斜斜面全部部进入皮皮内后以以左手拇拇指固定定针栓，右右手推注注药液00.1mml可见见圆形隆隆起的皮皮丘，并并显露毛毛孔15（7）注射射完毕拔拔出针头头，切勿勿按压5（。