Recent research found that apoptosis played an important role in autoimmunity disease．Views suggested that excessively strong immunoreaction Was caused by the decreaSernentof the apoptotic lymphocyteApoptosis plays all important role in xerophthalmia in two sides：one iS to inhibit the laerimal#ands and the conjunctival gioblet cells，the other is to influence the inflammatory cellsTo study the relation bgtw∞n apoptosis and5一～ 茎苎塑塞xerophthalmia is the key to realize the pathogenesis ofxerophthalmia．The traditional treatment of xerophthalmia is to take temporary solution,such as topical application oftear substitute and keeping tears fi-om evaporation．Recent research focuses in effeeting a permanent CUlqg．To treat xerophthalmia according to the causation can notonly heIp to realize the pathogenesis of it but also afford academic evidence for clinicaltreatment．To investigate the pathogenesis and therapy of xerophthalmia,we study the disease infour aspects．Part I The Establishment and Diagnosis ofXerophthalmia ModelsObjective：To establish and diagnose animal models with xerophthalmia。
Material and Methods：9 rabbits were given a casein-base vitamin A-deficient diet forsix months and we got xerophthalmia models．Schirmer’S test,tear film break-up time 国tro,内辩bangle{f谚staining and comes／thickness were performed 0n the eyes at 2、 3、4、5、6 months after and before the experiment．9 male rabbits wefe castrated and aner3 months we got xerophthalmia models嚣le aforesaid examinations were pea-formed Ollthe eyes at 2、3、4 weeks，2 and 3 months after and before the experiment． Results：Schirmer's test,tear film break-up time and corneal thickness were significantly lower in both groups after the experiment．1he difference became mo∞and mo糟 prominent in the eonrse of observation+Rose bangle staining Was positive in both groupsafter the experiment．Conclusions：Tear secretion decrease,prccomeal tear film instability,thin thickness ofeoITlea and corneal sul'facAo irregularity w徽found in both vitamin A deficient andcastrated rabbits．The animal models could be diagnosed as xerophthalmia．Vitamin Adefteiency and the lOW level oftestosterone could lead to xerophthalmia：、Part II The Study of Pathology and URrastructure of LacrimalGlands，Corneas and conjuncflvas of Xerophthalmia ModelsObjective：TO observe the relationship between the pathological and nlt'astruetural changes and ocular surface changes of lacrimal glands，eonlegs and conjunctivas of xerophthalmia models。
Matedal and Methods：Small pieces of lacrimal glands，corneas and conjunctivas ofxerophthalmia models and norIna]controls were obtained，Parts ofthem wore stained by6一 墨壅垫茎haematine—eosin and observed by microscope．Parts of them Were observed by transmitand scanning electron rnieroseope．Results：The pathological changes of the xerophthalmia models were characterized by lymphocyte soakage in lacrimal glands，lacrimal glands a_昀p}嘎cornea ulceration， keratinization of the corneal epithelium，10SS of gioblet cells from the conjunctivalepithelium and SO on．The ultrastructural changes of xerophthalmia models werecharacterized by endoplast breakage and mitochondria swelling in lacrimal glands， microvilli desquamatioil on the corneal superficial epithlial cells and SO on． Conclusions：The pathological and ultrestructural changes of lacrimal glands，comeas and conjunctives of xerophthalmia models were due to tear deficiency and could aggravate corneal and conjunetivaI dryness．Part III Apoptosis，Related Gene and Androgen Receptor Expression in Lacrimal Glands，Corneas and Conjunetivas of Xerophthalmia Modelsobjective：To assess the roles of apoptosis,expression of the relied genes androgenreceptor in lacrimal glandular,corneal and conjunctival destruction of xerophthalmia models．Material and Methods：Small pieces of lacrimal glands，eornoas and conjunctivas of xerophthalmia models and normal controls were obtained．They Were investigated by the in situ end labeling and immunohistochemical staining to detect the apoptotic cells and the expression ofFas，FasL,Bax，bel-2 and androgen receptor．Result：The number of epithelial apoptofic cells in lacrimal glands，corneas andconjunctivas ofxerophthalmia models WaS hi【gher than that in the normal．Xerophthalmiamodels epithelial cells showed increaSed expression of Fas，FasL，Bax and decreescdexpression of bcl．2．There Was significant positive correlation between the number ofapoptotie cells and that of the cells expressing Fas，FasL，Bax and respectively negative correlation between apoptotic cells and bel-2．Androgen receptor expressed in the nucleolus ofthe eDithelium oflacrimal giands and eonjunctivas．Conclusions：耽e apoptosis of the epithelial cells in lacrimal glands，corneas and conj‘unctivas may be one of the mechanisms leading to the found destruction in xerophthalmia．The expression ofFas，FasL and Bax may prornote apoptosis，respectively,bcl-2 may inhibit it．The epithelial cells oflacrimal glands and conjunctivas was the targetcells ofandrogen rec印tor．7． 茎兰塑墨溉砖ⅣTreatment ofXerophthalmia Model with Retinoic Acid and Cyclosporin A Eyedropsobjective：To observe the effects of retinoie acid and cyclosporin A eyedrops to curexerophthalmia models．Material and Methods：The x盱ophthalmia models were divided into treatment and uon-treatment groups．The treatment group were divided into tWO groups and the left eyes were applied retinoic acid and cyclosporin A eyedrops respectively．Left the right eyes alone．Schirmer’S test，tear film break-up time，rose bangle staining and comeal thickness we．re performed Oil the eyes at 1 month after the treatmant。
Small pieces of lacrimal glands，co】∽as and conjunctivas were obtained and were stained by haematine-eosin， were observed by transmit electron microscope and scanning electron microscope．Apuptotic cells and协e expression ofFas，FasL，Bax and bcl-2 were妣ted．Results：The damaged corneal epitheliums of the left eyes and the right eyes of the retinoic acid group甬∞covered with now epitheliums．Schirmer's test and tear film break-up time were higher in the foresaid eyes than that of non-treatment groups．Rosebangle staining was negative．The number of epithelial apoptotic cells in lacrimal glands,comeas and conjunctivas of the foresaid eyes was lower￡b船that in the rtol卜treatmentgroups．The fore．said eyes showed decreased expression of Fas,FasL,Bax and increasedexpression ofbcl-2．Conclusions：Retinoic acid eye drop was effective in 130th treatment and non-treatmenteyes。
Cyclosporin A eyedrop WaS effective in treatment eyes．Both of them瀚curexerophthalmia．Postgraduate Student：Ma Yiqun(Ophthalmology)Mentor：Wang Chuanfn ProfessorKey Words：xerophthalmia；vitamin A=androgen；apoptods；treatment8引 言千眼症(Dry eye syndrome,Xerophthalmia)又名角结膜干燥痘，多发予40～50 岁，女性常见它怒一种多因素疾瘸，是由于眼部和，或全爨多种暇囡引起的泪腺低 分泌而导致泪貘异常、眼袭上皮千变的最常觅眼科疾病之一【l】开始症状怒灼烧感、 异物感、干燥和畏光，随瘸情进展蕊加重，最终出现角膜溃疡甚至失明美国调蚕 显涿65—84岁的入群中，有14．6％患干黻症12]，我国尚无流行病学调查1933筇 Hendk Sj69ren最早提出了眼干、口干和关节疼痛三联征，因而出现了干眼一词现 代予鞭症定义是1995车Brewitt掇国兹，帮：于袋癌是宙于辨媛熬天然功簸藉豫护 机制产生各种障碍，引起瞬目时泪膜不稳定的一种眼表疾病【31。
眼表疾病(ocular surface disease，OSD)禳念1980牮由Nelson据赉，壤撂援害鞭表功戆专缡擒豹疾 病f4J眼表结构包括上下脸缘灰线之间的全部粘膜上皮部分(主要为角膜及结膜』： 瘦)l受表瓣覆盖一屡汨黢，歪豢稳定夔据簇蹩维持限表上菠委零续搀功戆瓣基醛， 而眼表上皮细胞(包括杯状细胞及非杯状细胞)分泌的粘强白又参与泪膜的构成 困毙l爨表上疫秘泪貘之闻纛狂旅赣_又互相影响，任蠡一方髯掌均霹导致§瑟袭功能舅 常近年米已将眼液疾病与泪液痰病作为～个接体归类为眼表泪液疾病(ocular surface＆tear disease)嘲一、予眼症的分类_手跟癌分类有多静按其与良努免疫状态关系可分三类16J：简单的千跟黢(simple dryeye，SDE)，血循环中不含自身抗体；翻身免疫阳性的下限症(autoimmunitydry eye，ADE)，斑循环巾含有自身抗体，但不是SjOgren综合征l Sj69ren综合征(Sj69ren syndrome，SS)雅床上常按泪液不足的嫌因将带眼症分为永液褴泪滚功能不怼 (aqueous tear deficiency，ATD)和脂质性滑液功能不足(1ipid tear deficiency，LTD)， 其中ATD又分菊S8帮菲SS静ATD[71。
角结貘干潦综合鬣(Keratoennjtmetival Sieea， KCS)也搬干眼症，它是从眼表上皮病理改变角度命名的还有攀者将千服症分为 泪液不足黧帮蒸发过强登二、千眼症的病因 霹分涓滚动力攀雾鬻及l菱表土皮异豢毽鼹袭毽康袋羧手上戏翔泪骥阙豹紧密关系，二者作为整体起作用，因而两种病因间又有交叉一)滔滚凌力学与警羧疰 1．泪液的产生、捧出与调节 淫滚砖羧表考溃渣、溺浸、营赛襄抗感染俸髑，由水、蛋白获、脂类、代谢产物殿脱落上皮细胞等组成【8l有粘弹性，可减轻瞬目时限睑对球形眼表的雁力，保 护七疫不受损害，溺膜一空气暴霹对眼的届党系统也很重要，因此汨液产生与更新对维持眼表健康至关徽要 1．1泪渡戆产生及接出泪液产生靠神经反射完成来囱眼表和鼻粘膜的刺激，经第五脑神经传入中枢， 产生敕反射经传出{牵经到达泪腺，弓l起泪波分泌壤感刺激产生熟神经i申动也加入 到遮一反射环中弼外，眼表的慢性刺激，如过量蒸发、低湿度或接触镜均可产擞 慢性向心性丰孛经冲磁，增加泪滚分泌【9l濑液靠瞬露运动分布于眼表，瞬鼹还可使 睁眼时由予环境污染、水分蒸发而破坏的潮膜重建泪液可通过蒸发及鼻道自鼻胺 两种途径排出泪液的产生、分布和摊出怒一个连续的生理过程，任何一个环节异 常均可导致泪膜异常，而引起眼表泪液疾病。
1．2泪波分泌的调节 l2．1棒经调节【瑚焦膜有丈羹感觉神经末稻，可以敏锐遣感熬各种刺激，产垒神经冲动向中枢传姆同时主、副泪腺和睃板腺都有丰富的神经支配如泪腺主要是鞠交感季枣经(释放余震是Z；酸篷减弱盘管活性躲款)，较少静交惑神经(滚荦弩土 腺索)和感觉神经(抑钙素基因相关的多肽和P物质)释放的乙酰胆碱刺激泪腺分 泌承、蛋爨壤羁电瓣痰；续簇上瘦蒸赢貘禽耋丰富瓣盘管滋毪嚣获潮激杯羧缨藏会 成茅口分泌粘液有研究者假设泪腺分泌功能下降不是神经支配丧失，而可能是炎癍 导数功戆、套震释放或缯熬对套震反应瓣隰滞1．2．2激素调节floJ激素对泪腺分泌调节机制还不清楚，但确脊蓐要影响，特别 是嫉激素黪滠腺形态、生理秘免疫都弯谖肇作用其德如黄体生成素、卵遐枣《激素、 泌乳素、孕激素、雌激素等对正常和病变泪腺也有作用研究证实在泪腺、险板腺、 结膜、角膜巾存在不同类翳醇激素受体，藤且还发现了雄激素代谢的关键酶，这都 说明眼是雄激素的靶器官，这些激素能控制泪腺的营养功髋和自身稳态【ln动物实 验发现雄激素可阻虎泪腺的退行性变和炎癜反应，提高自身代谢滔幼和泪波分泌 雄激素还可调节酸板腺向泪膜中分泌油脂ll硝2．泪膜异常性痰病 ’、2．1据璇酶组戒和作角泪貘蠢高度流动性，程疆表各簸组分不断交亿，针对辨 界不同刺激，泪液成分也有所改变。
泪膜可分三层：最内层为眼表上皮分泌的粘液 层，中闯为泪藩分泌静求群层，最钤层舞埝援濠分泌静嚣麓蘑经熊翁汨膜三层结 构怒1954年由Wolff提出的现有证据表明泪膜外层为脂质层，其下是水·粘液凝胶 屡，带占滚梯寝麸角袋主疫囱终递减渊霹麓泪器、鞭表土皮及聚羧结稳臻筢歪掌憝 形成稳定泪膜的基础糖滚晷簿约O．05 p mt埘，主要赉耱获缨熬分泌，角缝貘上皮雏熬会残一耱跨貘糕蛋白样糖蛋白，在细胞外表面形成一层多糖被，提供眼表亲水性，使泪液均匀分布 霹爨疰异物、缎憝秘致病徽生穆在§受表糙辫糖蛋鑫提供了滠袋l§零顿力的糙弹性10质，使泪膜随瞬目时剪切力的变化而变化，减少瞬目对眼表的损害，并保持屈光系统的完整1”J水样层厚约7 p m11”，从数量上看这一层最重要，它提供眼表上皮正常的微环境， 为角膜提供必需的营养和氧气，允许细胞在眼表运动，洗掉上皮碎屑、毒性物质和 异物主要含无机盐、葡萄糖、尿素、微量元素和以糖蛋白形势存在的表面活性生 物聚合物，其中乳铁蛋白和溶菌酶是主要成分，还有免疫球蛋白(主要是分泌型 IgA)、乳酸脱氢酶、表皮生长因子等成分可随周围环境和自身条件的改变而变化， 从而影响眼表上皮细胞的健康、成熟和运动【l们。
脂质层厚约O．1 p m Il”，由蜡脂、胆固醇脂、磷脂、甘油三脂、游离脂肪酸和游 离胆固醇【17】构成可防止泪液蒸发和增强泪膜稳定性光滑的脂质层对于光线的折 射及在视网膜上清晰成像提供了很好的屈光介质瞬目对于睑板腺分泌物释放很重 要，快速而有力的瞬目能使脂质层增厚【1812．2泪膜功能异常原因2．2．1 ATD：由于泪腺功能障碍导致水液性泪液分泌减少，常见于Sjtjgren综合 征、Stevens-Johnson综合征、眼类天疱疮及化学或物理伤ATD表现为泪液少， Schirmer试验异常，角结膜表面干燥，角膜上皮点状着色及丝状角膜炎，重者可有 角膜溃疡甚至穿孔近年通过印迹细胞学(impression cytology)发现此类患者眼表 上皮主要存在两种病变，即鳞状上皮化生及角膜缘干细胞的缺乏【l 9】2．2．2 LTD： 由于睑板腺功能障碍导致脂质分泌减少或所分泌的脂质成分异常 所致，常见于各种原因引起的慢性睑板腺或睑缘的炎性疾病泪膜脂质层变薄或缺 乏，泪液蒸发增加，患者出现干眼症状，在空调或干燥环境中工作的患者症状加重 [20l临床检查见结膜充血、角膜上皮点状着色患者水液性泪液分泌功能正常，但 由于眼表上皮功能异常可反射性引起泪腺分泌增加，患者出现流泪，临床上易误诊 为结膜炎。
泪膜破裂时间及泪膜镜检查可明确诊断2．2．3其他：近年随着计算机的广泛应用，使一些长期从事计算机操作者出现眼干症状，而其泪腺分泌功能基本正常，原因是由于在空调环境中或工作时精神集中， 瞬目次数减少，泪液蒸发增加所致【2l】．此外泪液排出延缓，泪液代谢产物对眼表上 皮的毒害也可引起眼部刺激症状、结膜充血及角膜荧光索染色，临床上易误诊为结 膜炎或角膜炎通过荧光素清除试验检测泪液排出率可协助诊断·(二)眼表上皮细胞功能异常与干眼症正常眼表上皮正常细胞表型一不角化，是保持眼表湿润的必要条件·通过印迹 细胞学检查眼表上皮细胞表型，可将之划分为两类主要的眼表功能异常，分别为鳞 状上皮化生及角膜缘千细胞缺乏哗J a1．鳞状上皮化生表现为病理性的非角化上皮向角化型化生，可导致结膜杯状细胞消失而使泪膜 失去稳定性，也可因泪膜不稳定的外因或导致瘢痕形成的角结膜炎症(内因)所致 t19]o该类疾病以具有明确病因为特征，如维生素A缺乏【231也可通过既往角膜缘干 细胞受损史鉴别，可以是化学伤、Stevens-Johnson综合征和眼类天疱疮等2．角膜缘干细胞缺乏以正常角膜上皮被结膜上皮侵犯和替代为特征表现为不同程度的结膜上皮长 入或称为“结膜化”、新生血管形成、慢性炎症、持续性溃疡、基底膜破坏和纤维细 胞侵入(1”。
它没有明确过去史，表现为角膜缘干细胞随时间而减少角膜缘千细胞 受其下基质微环境(发育性、激素性、血管性及炎症性)影响而调控失常【191包括 由损伤造成的和因基质微环境异常导致的角膜缘干细胞缺乏前者如 Stevens-Johnson综合征或中毒性表皮坏死溶解、角膜缘多次手术或冷凝、抗代谢药 物的毒性、角膜接触镜所致角膜病、严重的微生物感染等后者如先天性无虹膜、 遗传性多种内分泌缺乏所至角膜病、神经麻痹性角膜炎、放射线所致角膜病、边缘 性角膜炎或溃疡、慢性角膜缘炎、翼状胬肉或假性胬肉等三、千眼症病理生理过程的最终结果—跟表面改变(一)角膜的改变 1．角膜上皮损害表现为角膜形态改变、干燥失活、细胞坏死脱落及上皮完整性破坏等Gobbelsl24】 等对千眼症患者角膜上皮细胞照相分析，发现细胞密度与正常人无明显差异近年 Rivas[2卸等发现干眼症患者角膜上皮细胞轻度增大角膜干燥失活可通过虎红或丽丝 胺绿染色阳性判断应用台盼蓝(typan blue)染色可区分虎红染色阳性的细胞为干 燥或死亡部分患者可出现干燥斑，此斑半透明，逐渐变成灰白至灰色，轻度隆起，晚期变厚，面积增大，可刮掉，但很快复原[261。
Fujm啪t271等发现干眼症动物模型中，角膜上皮的完整性与乳铁蛋白含量呈负相关较严重的千眼症患者角膜上皮常呈鳞 状化生或角膜上皮结膜化，可发现杯状细胞电镜检查可发现角膜表层上皮的微绒 毛和微皱襞肿胀、融合、断裂和脱落，表层及浅层上皮细胞不规则，深层上皮细胞 结构不清，桥粒解体，线粒体肿胀呈空泡样【28】2．角膜表面规则性降低Liu【29】等发现干眼症患者角膜表面规则性较正常人明显降低，表现在TMS—l角膜 地形图系统中反映角膜表面规则性的2个最主要参数：袁砸规则指数(sm'face re刚afity index，SKI)和表面不对称指数(surface assymetric index，SAD明显升高 而且干眼症患者角膜预测视力也明显降低这三个参数均与干眼症严重程度明确相 关，经人工泪液治疗后明显好转3．角膜敏感性降低J2研究表明年龄增加引起的角膜知嫩降低怒干眼瘸的～个可能原因而)妇130】等研 究发现KCS患者、ss患考鞠垂卷入中，角膜敏感性与嶷绂染色纛荧光素繁色阳援 明显相关，认为干胀症患者泪液低分泌导致角膜上皮病理改变，从丽降低角膜敏感 性e予眼痉秘角膜j嘏觉减邋究竟谁是原因尚不清楚。
也不熊明确角膜敏感憾降低是 否造成对眼表干燥的感觉减邋，从而降低对泪腺的刺激角膜厚度改变Liu[311等比较了难常人和千眼痘患者的角膜厚度，发现于艰癍惠者角膜9个测蠢 区(中央、上方、下方、鼻侧、颞侧、鼻上、鼻下、颞上、颞下)厚度均比正常人 变薄，而且千眼症患者椭爨形圈形所占诧铡减少，掰偏心椭豳形图形眈例璜加干 眼癜患者角膜变薄的原因可皓是长期眼表予燥，跟险和跟表面摩擦造成微损伤，引 起炎症反应秘角骥续腿孺亡增热，绸涟减少，蕉袋交薄二)结膜的改变 对手l嚣痰恚者囊孽镶貘学瘸毽硷鸯W燹：女皮建稼、缨瓣形态苓攥翔(缨耱苍鑫增大、近基底部呈椭圆形)、细胞核形态及致密度不同、核浆比例下降(由1：2降为 1：4-1：5)、土疫下炎缨魏浸润、棼炊缨戆丢失f32l凑交程发毒手眼痰严重裰瘦歪撼 关虎红染色可见千燥失活的结膜生珊胞，染色程度好干眼痰严重程庹一致疆、于羧痉戆诊凝(一)病史 蕊述角貘缘手续胞缺乏瘸史可譬l起手暇痰如茏踞显病史，应谗翘患者泛非环境及性质长期工作在空调开放环境里可引起干眼瘢，所谓大楼痰病综合征(sick building syndrome，SBS)或办公室#蕤病综念征(office eye syndromo)。
常从事注意 力集中的工作或活幼，如使并j电脑(终端综合征，video display terminals，VDT)、 在黑暗房间看电影、驾车等可导致母眼【2m此外，由于干眼症患者误诊为缩膜炎磁 使埔过多胀药，可鞠药物本身毒性兢其中防腐剂毒往两便瘸情加重一(二)症状 ‘、千眼痘常冤症状为：酿部干涩感、异物懑、浇麴感、痒慧、畏畿、鞭斑、撬物横 糊、视力波动等豁研究发现视疲势也是予眼症常见症状之一对于较严蘸的干眼 症诲闷弱予、关节瘸霹淹承静ss霹缝眭三)检查1．裁辕努裣套 包括渭河线宽度(不小于03ram)、角膜改变、结膜乳头增生等眼睑检查贝‘浚缘充盘瓒殍、藏弱必分潦餐疆塞轻度予l爨者誉涎明显努豢，缀避一步捻套 2．传统的临床检查 包括Schirmcrl及Ⅱ试验、酚疑棒线试验、BUT、燕缕膜荧光索(fluomscien，n)及虎红(rose bengal，rb)或丽擞胺绿(1issamine green)染色遮些检黉简单经济，特爨逶予手段霾麓蕤努，毽交勇发大，器受磬器霆素嚣瞬SchirmerI试验(Sit)p3J测量结膜受刺激后反射泪液和旗础泪液总和，是最简 单躲债诗承榉滚分泌戆试验霹靠黢差，器受嚣囊黪壤，翔滠度帮溪痉，梭套藏瘦 避免滴眼药和室内的强光刺激。
方法：用5ram×35ram的Whatmean41号滤纸条， 折感5mm鬟予下穹鼷结貘纛斑懿终1／3处，其余瓤分突出骥终5rain蜃溅蛩滤纸瀑 润长廉，小于5mm W诊断泪液缺葱，6-10mm可疑分泌减少，大予10mm为正常 如不足5rain滤纸就全漫，聪纪录全瀑馥时瓣基破溺滚分泌试验；绩膜囊逡点入越 麻药待起裕爝后行Schimzerl试验，窗排除了反莉镶泪液分泌盼量Sch／rmer／／(Sin) f33】试验测量舞粘膜受测激雁疑齄性溜渡分泌的量终骥囊内点入局麻药待越作用麓 厢稀弑子裁激未被麻醉戆彝糯膜，2rain后溺鲎滤纸滋润长魔夺予15mm诞骠反射 性泪液减少酪红鞴线试瓣朝：谴蠲蹬红越理逑蘸鞴线，麓Schirmcr试验一榉鐾予下弯整， 当其接触近中性的漤渡被游润时，颜色由黄嶷红，15s后测摄变色的长度以6或 10mm律为诊赣二}鞭瘥熬赛定誊试验令蒋菱雾套，灏蠢簿溺短，受臻境影豌枣， 但个人看法不一琰露搁是捡套溺貘稔定性篱耩灌试验，捡蠢获最后一次瓣嚣嚣娥，髭蒙荧瓷紊染色的泪膜上出现黹一个破裂点的时间，因人、因时而异，小于10s说明泪膜不稳 定{#爱入靛滢袋酸裘瓣惩(noninvasivetearbreak-uptime，NIBLrr)：疆察港壤土 一目标点反光的。