等级医院评审应知应会手册目录第一章 等级医院评审相关政策………………………………………………1第二章 等级医院评审方式………………………………………………………2第三章 如何快速的准备等级医院评审……………………………………3第四章 员工如何应对检查………………………………………………….. ….5第五章 全院员工要重点记忆的内容………………………………………….9 一、医院文化与医院管理…………………………………………………………………..9 二、患者安全目标……………………………………………………………….…14 三、重要应急处理……………………………………………………………23 （一）消防安全与火灾应急处理……………………………………………………23 （二）停电应急处理……………………………………………………………………….24 （三）氧气故障应急处理……………………………………………………………….25 （四）停水应急处理……………………………………………………………………….25 （五）信息系统故障应急处理……………………………………………………….26 （六）大规模伤员应急处理流程图……………………………………………….27 四、各部门重点内容………………………………………………………………………..28 （一）质量管理办公室重要事项…………………………………………………..28 （二）医务科重要事项………………………………………………………………….29 （三）医院感染管理科重要事项…………………………………………………..39 （四）护理部重要事项…………………………………………………………………..47 （五）医保办重要事项…………………………………………………………………..52 （六）门诊办公室重要事项…………………………………………………………..53 （七）科教科重要事项……………………………………………………………….....57 （八）设备科重要事项…………………………………………………………………..65 五、模拟检查重要事项…………………………………………………………………….67 第六章 医院公开项目…………………………………………………………....71第八章 本科室重点专病诊疗规范第九章 本科室常用中药方剂第十章 本科室临床路径第十一章 本科室常用中药传统诊疗手段第一章 等级医院评审相关政策一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。
通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度二、等级医院评审机构及成员 医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制三、等级医院评审的目的和意义（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质第二章 等级医院评审方式一、医院评审时间：×年×月至×月期间，由18位专家组成的评审工作小组对每家医院进行为期3天的评审评审专家的构成：领队1名，组长1名，行政组3名，医疗组10名，综合组3名二、检查方法：1.一、二类指标逐条检查：现场查看和查阅各种相关资料两结合2.三类指标检查方法：现场查看、询问工作人员和患者、查相关资料等三种形式1）必查项目：第一部分（医院服务管理）、第二部分（患者安全目标）和病历（书写质量（198-217）共72项，占50%2）打包抽查法：对必查项目以外部分评审内容进行抽查，打包方法：212项评审内容运用系统抽样的方法，打成10个包，每包65条内容，占40%。
每个包均含第53、54项内容且基本包含各小项的内容每个医院随机抽取一个包检查3）模拟检查：占总分10%，包括模拟案例和模拟三级查房模拟案例进行现场考核，检查医院医疗质量、应急等综合管理水平第三章 如何快速的准备等级医院评审一、认真学习等级医院评审标准《医院等级评审标准》分设一类指标（否决指标）、二类指标（准入指标）和三类指标（评分指标）各申报医疗机构在一类指标通过的同时，二三类指标达标率必须在90%以上，方具备所申请等级医疗机构的资格二、理解等级医院检查的方法三类指标中，每项“评审内容”包括若干“检查要点”，每项“检查要点”设3分评审内容得分=该项各“检查要点”得分总和/“检查要点”数1.带“*”标记的“检查要点”运用PDCA的循环管理法则进行评价具体记分方法如下：3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进；2分：有计划、制度和规范，全部实施，开展检查，但无改进措施；1分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善；0分：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施2.无“*”标记的“检查要点”，采用常规计分方法：3分：优； 2分：良； 1分：中； 0分：差第四章 员工如何应对检查一、如何应对检查者得提问：1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。
2.只回答被问到的问题，并说你知道的不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时因为检查者会因此而利用线索询问更多问题3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实二、模拟案例的检查应对：1.要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者2.模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。
案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作3.模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定4.被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解5.被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施又如检查出者“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施6.时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书7.案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理8.会诊医务人员到场，要大声说“我是ⅹⅹ科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作9.案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备10.口头医嘱要复述，操作完成要报告“ⅹⅹ医生（护士），ⅹⅹ已完成”11.各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。
三、如何应对评审专家的文件审查：1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意四、迎检准备中对全院职工的要求1.牢记本人岗位职责2.牢记本人岗位相关制度3.熟知本岗位质量标准和改进的方法4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求5.参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班8.做好应急传呼、考核和模拟案例检查的准备9.全员正确掌握灭火器的使用方法10.全员正确掌握心肺复苏技术11.全员正确掌握六步洗手法第五章 全院员工要重点记忆的内容一、医院文化与医院管理（一）医院文化1.医院愿景：2.核心价值观：3.使命：4.服务理念：5.任务：二、患者安全目标（一）严格执行查对制度1.我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准确的患者信息。
2.在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、床号两种方式，（1）有创诊疗和操作前；（2）标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；（3）在转接患者时3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记转出、转入科室完整填写《转科病人交接记录单》4.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具二）严格执行医嘱A医生：1.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出2.下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解B护士：1.护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱2.对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行3.医嘱处理遵循先临时后长期的原则按照：“核对-----确认-----生成-----打印各种执行单和医嘱变更单------执行”处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。
4.因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班5.护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生C口头医嘱处理流程：1.使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，可以使用医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱2.流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容四）严格执行手卫生规定1.加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征2.普通洗手方法：手术室、ICU、导管室等无菌操作要求高的岗位工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。
3.快速手消毒剂擦手：使用六步法五）规范特殊药物管理1.放射性药品有防护装置2.病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人3.普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒4.对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示5.护士按时发药，确保服药到口6.发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器7.发现严重、群发不良事件应及时报告并记录8.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的咨询服务六）临床“危急值”管理1.检查科室处理流程（1）重复检测标本，有必要时需重新采样；（2）对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后5分钟内与临床科室联系住院病人联系病区护士，门诊病人联系病人联系时须告诉对方检验结果，检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名；（3）检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、收样时间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间（精确到分钟）、报告接受人员姓名和检查科室报告人员姓名等；（4）必要时检查科室应保留样本备查。
2.临床科室对于危急值处理流程（1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、等记录在危急值接受登记本上临床科室需将接人员的姓名告知检查科室通知人员；（2）接的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；（3）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；（4）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；（5）病区接到危急值报告后必须在半小时内完成报告流程3.常见危急值4.医院信息系统提示：如病人检验结果进入危急值提醒范围，计算机系统将自动通知护士站七）患者意外事件防范管理1.新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变化时根据《住院病人跌倒/坠床危险因子评估表》对患者进行记评估，并记录在《护理记录单》上，总分≥4分为高危病人2.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签署《预防病员跌倒/坠床告知书》，床头挂“防跌”标识3.落实跌倒/坠床预防措施：床头“防跌”标识；床栏、地面防滑标识等。
4. 跌倒/坠床处理规范：（1）立即妥善安置跌倒/坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征2）医生及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理3）向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录该事件4）填写护理缺陷事故报告表八）患者压疮防范管理1.压疮风险评估的要求：新入科病人、住院病人病情变化时影响压疮风险评分2.高危压疮患者管理要点：（1）落实预防措施，措施每班评估；（2）24小时内报护士长，护士长做好督促和指导，必要时报告压疮小组；（3）做好病人及家属的宣教，取得病人配合；（4）转归要记录；（5）监控记录单科内保存一年3.压疮患者及难免压疮的管理：（1）及时上报护士长，24小时内报告压疮小组；（2）落实压疮诊疗措施，监控压疮进展情况，每班评估；（3）护士长及压疮小组人员每3-7天进行监控；（4）转归要记录；（5）监控记录单及难免压疮申报单上交护理部九）医疗安全（不良）事件报告管理2.护理线：（1）填写“护理缺陷、事故登记表”；（2）I、II类护理缺陷，科室在3天内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式于下月2号前上报护理部；III类护理缺陷，头口即刻上报护理部，科室在24小时内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式尽快上交护理部。
十）鼓励患者参与医疗安全1.医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系2.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗时4.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性5.向患者或家属公开我院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径6.医院网站开设《公众留言》、《院长信箱》等栏目，患者和家属可以在网上咨询、投诉三、重要应急处理（一）消防安全与火灾应急处理1.消防安全：（1）医院内严禁吸烟2）物品放置规范，严禁堵塞疏通通道3）每一位员工必须掌握：所在工作区域内灭火器的位置及使用方法、报警铃位置、疏散路线及逃生出口位置2.消防原则：重预防、早发现、早报警、早扑救；及时疏散人员，保全生命，抢救财物；各方合作，迅速扑灭火灾3.现场人员应对火灾四步骤（RACE国际通用的灭火程序）：（1）救援（Rescue）：在确保自身安全的情况下，帮助受困人员脱离火灾现场2）报警（Alarm）：利用就近或手动报警按钮，迅速向医院消控中心（ⅹⅹ）报警；报警时讲清楼层/部门、起火部位、火势大小、燃烧物质和报警人姓名。
3）限制（Confine）：关上着火房间的门窗，关闭防火门，防止火势蔓延4）灭火或疏散（Extinguish or evacuate）：①火势不大，用灭火器灭火②火势过猛，尽快撤离③做好解释沟通，有序组织着火区域人员撤离④对于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式转移⑤疏散时用湿毛巾捂住口鼻，沿墙边按疏散指示标志方向逃生⑥严禁使用电梯二）停电应急处理1.及时向配电间和维修组报告停电故障配电间ⅹⅹ；维修组ⅹⅹ和值班ⅹⅹ或ⅹⅹ；总务科ⅹⅹ2.启动科室备用应急照明（应急灯、手电筒）3.医务人员巡视患者情况，作好解释工作通知患者及家属留在原位，防止混乱而导致其他突发事件的发生4.评估危重患者并提供应急措施如如使用呼吸机的改用便携式呼吸机或手工呼吸皮囊、监护仪改用充电监护仪、静脉维持用药的改用充电微泵等做好相应记录，及时汇报主管领导或行政总值班5.总务科尽快组织抢修6.设备科指导医护人员在紧急情况下确保医疗器械的正常使用7.根据停电情况，必要时服从应急指挥有序转移或疏散病人三）氧气故障应急处理1.立即启用备用氧气钢瓶，保证患者供氧，向患者或家属做好解释及安抚工作2.大面积故障通知制氧中心：（ⅹⅹ）（24小时）；单个设备带氧气（吸引）插口维修：（）3.总务科提供足量备用氧气并及时排除故障。
4.密切观察用氧患者病情并做好记录四）停水应急处理1.通知总务科维修组，ⅹⅹ、ⅹⅹ和值班ⅹⅹ或ⅹⅹ2.优先保障医疗工作用水3.总务科尽快组织维修4.医务人员加强病情观察，做好危重患者病情记录，及时汇报主管领导或行政总值班5.当发生重大突发事件或遭受自然灾害导致全院范围停水时：（1）医务人员根据停水情况，必要时取消接台手术和择期手术，根据病情有组织地疏导转院或离院，向患者及家属做好解释工作2）总务科与上级主管单位联系，争取政府援助（洒水车、119等）3）总务科与饮用水供应商联系，提供人员饮用水五）信息系统故障应急处理1.立即向信息科反映，固定ⅹⅹ、ⅹⅹ2.信息科负责人（ⅹⅹ）进行故障判断，并按故障不同等级进行处理：（1）故障在30分钟内可以排除的，由信息科负责协调全院各部门的应答2）故障在30分钟内不能排除的，由信息科立即通知院办负责人ⅹⅹ进行汇报，由院办统一通知门办、医疗、护理、财物、医保、后勤、保卫科等相关科室启用部门应急预案，并向主管院领导（ⅹⅹ）汇报3.各部门应急处理（详见应急处理）（1）停机30分钟以上，门诊诊间、急诊诊间、门诊药房、急诊药房、住院登记转入手工操作，门诊挂号、门诊收费、急诊收费、医技检查科室使用应急服务。
2）停机6小时以上，各住院护士站、住院药房、手术室、医技检查科室转入手工操作3）停机24小时以上，全院转入手工操作4）保卫科负责协调门急诊就诊病人解释工作，后勤负责协调故障期间的病人转运及文书转送工作一）质量管理办公室重要事项1.PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法p—PLAN计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准D—DO实施：确实执行计划C—CHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较A—ACT处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA循环，以达成目标若以达成或超越目标，则将此新对策标准化2.质量管理常用工具与技术：头脑风暴法、鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等3.医院的院、科两级质量管理组织：（1）院级：医疗质量管理委员会；医疗安全管理委员会；病案管理委员会；医院感染管理委员会；输血管理委员会；护理质量管理委员会；药事管理委员会；设备管理委员会；学术委员会；医学伦理委员会；病原微生物实验室生物安全委员会2）科级：科室质量管理小组4.每一位员工了解本科室质量管理的相关内容，包括科室质量管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目。
2）危重病人转运程序①病情危重病人原则上应尽量减少搬运，就地检查和抢救如必须转运，主管医生、护士和工人一起转运病人，以确保转运安全②主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人家属，告知病人家属转运目的和风险，家属知情同意并签字4.维护患者权益（1）病人的权利与合作义务病人与医疗团队充分合作是疾病治疗成功的重要因素之一，医患双方了解病人的权利和合作义务，有助于良好的医患沟通，增进双方合作与互信，期待所有病人能与医院携手打造健康和谐的医疗环境A病人的权利①有权接受治疗，不因国籍、性别、年龄、宗教或社会地位而受到歧视②有权在安全及隐私的医疗环境接受诊疗照顾③有权参与诊疗照顾过程讨论，并决定治疗方式，包括选择其他治疗或拒绝治疗④有权询问并得知关于病情诊断、检查检验结果、治疗方针及预后在诊疗过程中透露病人资料，医生都会予以保密，未经病人同意，不会向无关人员透露⑤有权决定是否在病危时实施抢救⑥有表达减轻疼痛的权利⑦有权要求医护人员提供疾病照顾、用药知识、包含饮食或生活等医疗信息⑧在征得医院和医生的同意之后，病人有权复印自己病历⑨有权知道相关医疗服务的收费情况⑩若对医院有任何抱怨或建议时，有权向医院提出意见并得到回应。
B病人的合作义务①为确保安全，请病人或家属主动并正确告知医护人员病人的健康状况，真实的病历资料②请病人和家属积极参与决定治疗方案，在接受治疗前请充分了解其内容以及各种治疗方法可能造成的结果③对经双方同意的医疗计划和程序，您应严格遵守并与医护人员密切合作④请遵守医院的相关规定和流程，尊重医护人员及其他病人的权利勿要求医师提供不实的资料或诊断证明，遵守医院门禁，感染控制措施，不得在病房内吸烟，避免影响整体病人或他人权益⑤请病人和家属在各项检查和诊疗前，配合医务人员进行身份验证，医院鼓励患者主动参与医疗各项活动和各种形式的医疗知识讲座等2）维护病人和家属权利规定病人的权利包括：知情同意权、医疗决策参与权、隐私保护权、平等医疗权、人格权、申诉权（且其诊疗不能因为申诉而受到影响）、人生安全和财产保护权、宗教和文化受到尊重的权利等3）诊疗知情同意制度①履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手履行书面知情同意手续②如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或家属签名同意时，报请医务科或院总值班批准并在病案中写明治疗、手术的必要性③手术前主刀医师或经治医师必须向患者或其授权人委托说明其他可选择的诊疗方式。
如需术中冰冻病理检查，并依其结果调整手术方式的，应在手术前充分说明④手术中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须时与患者家属解释和说明，征求其意见并签字4）需要签署知情同意的诊疗操作项目名录，见《诊疗知情同意制度》，规定的诊疗操作项目需要签署知情同意书8.医疗质量投诉（1）医疗质量投诉地点和联系方式？答：行政楼4楼医疗投诉管理中心；ⅹⅹ.(2) 投诉人提出诉讼，等待法院判决医患双方协商解决院务会议讨论决定处理方式医疗投诉管理中心提请医院医疗质量评审专家委员会讨论，根据专家委员会意见向院领导提交处理意见当事科室组织科内讨论，五个工作日内将讨论结果及处理意见以书面形式上报医务科投诉人填写医疗投诉登记表，提出投诉要点，当场答复或预约7个工作日内沟通，告知投诉人十个工作日予书面答复医疗投诉管理中心调查后通知当事科室（病区）负责人及当事人共同处理投诉处理结束科室（病区）进行调查后解释、疏导，当场处理医疗投诉管理中心科室（病区）接待患者及家属投诉 委托医学会医疗事故鉴定，待鉴定结果出来后再行处理医患双方不能协商解决，邀请市医疗纠纷调解委员会或市理赔中心作为第三方参与协商医患双方协商解决纠纷（三）院感知识1、医院感染的定义答：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院时已处于潜伏期的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染2、医院感染管理体系答：医院感染管理由医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组三级管理网络组成3、医院感染暴发定义，疑似医院感染暴发定义答：1）医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短期内发生3例医生同种同源感染病例的现象； 2）疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象4、医院感染的报告时限是多少？答：医院感染散发应在诊断后24小时内报告医院感染管理科；出现爆发流行趋势时应及时报告5、医院感染控制的指标是多少？答：二级综合医院医院感染发病率<7-8%；医院感染漏报率不得高于20%；抗生素门诊使用率＜20%，住院使用率＜60%；无菌手术切口（Ⅰ类）感染率不得高于0.5%，灭菌合格率必须达到100%6、感染病例病原菌送检率？答：应≥50%7、手卫生是指什么？答：指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称8、洗手与卫生手消毒应遵循一下原则：答：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手；手部没有肉眼可见污染时，宜用速干手消毒液消毒双手代替洗手。
9、洗手或手消毒指征：答：直接接触每个病人前后，从同一患者身体的污染部位转移到清洁部位时，接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，穿脱隔离衣前后、摘手套后，进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前选择洗手或使用速干手消毒液；接触患者血液、体液和分泌物以及被传染性微生物污染的物品后，直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后应先洗手，然后进行手卫生消毒10、外科手消毒应遵循的原则：答：1）先洗手，后消毒2）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒11、什么是标准预防？答：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论有否明显的血液污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质时，必须采取预防措施包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离12、标准预防的集体措施？答：1）可能接触病人的血液、体液时，必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒2）可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应当戴手套和具有防渗透性功能的口罩、防护眼镜3）可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗漏的隔离衣或围裙4）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。
5）使用后锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒13、职业暴露处理程序？答：用皂液和流动水清洗污染的皮肤，粘膜用生理盐水冲洗捏住伤口近心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压受伤部位的伤口冲洗后，应当用酒精或含碘消毒液进行消毒，如75%酒精、0.5%碘伏等，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净局部处理后报告院感科和防保科处理14、隔离种类和标志？答：接触隔离-蓝色标志（蓝底黑字）、空气隔离-黄色标志（黄底黑字）、飞沫隔离-粉色标志（粉底黑字）15、保护性隔离措施的概念？答:为了预防高度易感患者受到来自其他患者、医务人员、探视者及病区环境各种条件致病菌微生物的感染，而采取的隔离措施16、口罩的分类？答：棉纱口罩、一次性外科口罩、（分3层，外层为蓝色阻水层，中层为过滤层、近口鼻的内层用于吸湿为白层）、医用防护口罩（N95口罩）17、戴手套应注意：答：1）一副手套只用于一个病人的一个部位的操作，接触下一个病人之前必须更换手套；2）操作完成，脱去手套后必须洗手换上新手套操作前也要按规定洗手；3）接触污染的血液、分泌物、排泄物后，应及时脱掉手套并洗手，以免发生交叉感染；4）戴手套操作中，如有发现手套被刺破或破损，应及时更换。
18、消毒灭菌原则及用后器械和物品的处理程序答：1）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用2）用后器械和物品的处理程序：应先去污染，彻底清洗干净后，再消毒或灭菌，其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净后，再消毒或灭菌所有医疗器械在检修前应先消毒或灭菌处理19、灭菌物品有效期一般为多少天？答：我院使用棉布的无菌物品有效期为7天医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期为1个月；一次性纸塑袋包装的无菌物品、一次性医用无纺布包装的无菌物品有效期为3个月20、治疗车清洁区与污染去如何划分？答：上层为清洁区、下层为污染区21、医疗废物分类有哪些？如何交接？答：医疗废物分为感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性废物共5类医疗废物应做好院内交接、与正晓公司交接，并按要求登记，院内登记本保存3年，转移联单保存5年22、盛装的医疗废物不可超过包装物或者容器的多少？答：3/423、医务人员在在医院感染中应履行的职责？答：1）、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
2）、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用3）、掌握医院感染诊断标准4）、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；如发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告5）、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤四）护理部重要事项1.我院护理理念2.护理核心制度：包括分级护理、查对制度、交接班制度、抢救工作制度、护理查房制度、仪器设备、抢救物品管理制度、各项检查及标本送检制度、饮食管理制度、消毒隔离制度等3.回族、基督教、佛教患者的特殊饮食习惯是什么？答：回族——不吃猪肉；基督教——饭前祷告；佛教——素食4.病人转接要点是什么？答：①转运前确认医嘱，评估病情；③交接病人首先要确认病人身份；④做好病情、治疗、护理等交接；⑤转运交接单（本）填写完整5.医生下达口头医嘱时，护士该怎么做？答：①护士有条件者记录口头医嘱，即刻复读或复述；②双人核查执行；③患者处执行医嘱时再次向医生确认6.麻醉药品的“五专”指什么？答：专柜、专锁、专册、专方、专人7.高危药品的标识是什么？答：分区放置，标红底黑字“高危标识”。
8.口服药执行要点？答：确保发药到口，如病人不在，则不能发药9.输液反应有哪些？答：输液反应有发热反应、急性肺水肿、空气栓塞等10接获“危急值的处理要点？答：根据登记表逐项登记，登记内容复读给对方，确认无误后立即通知医生和主管护士11.我院护理管理体系是怎样的？您科室所属的科片是什么？答：护理部—科护士长—护士长三级管理体系12.护士给病人输血时的操作要点有哪些？答：①两人核对、项目齐全；②每袋血都要床旁核对（带病历）；③输血过程中观察不良反应，输血开始时、15分钟、输血结束有记录；④输血后将血袋及时收回血库保存13.药物不良反应的处理流程？ 做好记录填写ADR报表健康教育必要时送检妥善保管必要时封存相关药物及器材根据医嘱进一步处理 评估必要时IV安全小组成员会诊按医嘱处理必要时药剂师前往调查护理部 医生药剂师 报告1.停用药物，保留静脉通路2.必要时予急救处理3.解释安慰 药物不良反应 必要时IV安全小组成员会诊 必要时药剂师前往调查按医嘱处理 评 估根据医嘱进一步处理必要时封存相关药物及器材妥善保管健康教育填写ADR报表必要时送检做好记录14.抢救物品和设备“四定”有哪些？答：定位放置、定量储存、定人保管、定期检查和维修。
15.交接班的内容？答：交接班内容有：（1）住院病人总人数，出入院、转科（院）、手术、死亡人数，新入院病人、危病病人、抢救病人、大手术前后或者有特殊处置病人的病情变化及病人情绪变化等2）病人诊断、手术名称、病情、特殊用药、护理要点及观察要点3）执行医嘱、各种治疗检查结果及标本采集，对未完成的工作需向接班护士交待清楚4）储备药、毒/麻药品及抢救物品、器械、仪器等数量及性能5）交接班者共同巡视检查病房，要求达到清洁、整齐、安静、安全、舒适6）床边交接内容：①病情：意识、瞳孔、面色、脉搏、呼吸及各种专科情况等；②输液情况：速度、有无渗漏和静脉炎、输液反应等；③各种导管有无脱落或阻塞，是否通畅、引流液色、性状、量等；④全身皮肤有无红肿、皮疹、褥疮、烫伤等变化；⑤特殊治疗；⑥床铺是否整洁、干燥；⑦病人的情绪变化等16.行动受限患者的评估和安全防范措施？答：落实保护性约束要求和跌倒/坠床风险管理要求1）您所负责的病人知道“腕带”的重要性吗？（2）您科室的护理质量管理小组人员是谁？科室里做过哪些持续质量改进项目？（3）您了解自己的分级管理所属级别和要求吗？（了解护理部所属级别的培训要求、科室相关培训的要求、所承担工作的职责）（4）您了解护理不良事件预防及处理流程吗？科室发生过哪几起护理不良事件？（5）您科室影响患者安全的因素有哪些（专科方面）？（6）请复习压疮影响因素及预防宣教。
2）住院管理：①病房护士核对收治患者情况，与身份证及医保证（卡）相符②不列入医保支付，按自费入院工伤患者按自费处理与生育相关的诊疗，按自费入院③主管医生根据患者病情合理检查、治疗、用药 （5）检查护理质量（病人的舒适度，基本护理质量及专科护理质量） （6）检查病历书写质量（各科签字，检查资料完整） 5 病房交接班：（1）医务人员着装整洁，站立端正 （2）交班口齿清楚，声音响亮，交班思路清晰，重症病人重点交班 （3）医师对重点病人补充交班内容 6 医疗措施落实：（1）医嘱开具规范，内容清楚、完整2）检查申请单描述清楚，检查目的明确，由具体检查时间（包括预约及病房安排）. (3)治疗医嘱执行到位、规范 7 说明： 由评审组抽内、外科各一例现诊病人，内科抽查住院5天以上的危重病人，外科抽查术后3天的病人二）模拟案例：1 给定情况，考核：（1）即时迎接; （2）即时查生命体征、判断病情； （3）通知医师（医生到达时间）； （4）开通绿色通道； （5）病人处置（吸氧、监护、输液等）； （6）病史采集规范、体格检查准确； （7）急诊病历书写； （8）检查前病情交待、知情谈话；（9）中途护送；（10）叫上级医师、会诊；（11）有创治疗知情谈话；（12）有创治疗操作规范；（13）重新评估病情； （14）再次与家属沟通； （15）修正诊断； （16）麻醉科会诊； （17）开通绿色通道； （18）术前谈话； （19）术前准备； （20）护送至手术室； （21）手术室交接班。
2 整体评价：（1）整体诊治过程记录规范； （2）根据病情，增加特殊检查要点； （3）医疗废弃物处理； （4）消毒隔离措施执行； （5）病人隐私保护； （6）应急措施到位（停电、停气、网络瘫痪、Lis系统故障等） 三、对内部职工公开：（一）公开内容：看大决策、重要人事任免、重大项目安排及大幅度资金使用情况，职工权益，药品、设备等物资购置情况，出国考察等情况二）公开方式：职代会、院内网站。