病历质量监控管理规定病历质量管理病历质量监管制度各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫计委《病历书写基本规范（试行）》、《湖 南省病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、“中南大学湘雅二医院住院病历质量 检查评分表（201*版）”的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上 级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档进修、实习医生书写的病 历质量上级医生负连带责任住院病历质控实行三级质控二级考核制度1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量 作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任 联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理2）二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检查 督促归档病历的返修、上交、统计、归档一般情况，质控人员每周检查病案质量一次，并计 算甲级病案率，并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并 于规定期限返还病案室。
3）三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人负责每月至少 对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死 亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室 质量考评内容，进行量化管理病历归档管理病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等 可以使用外文3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人 员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其 胜任本专业工作实际情况认定后书写病历5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录电子病历管理1）严格按照卫计委关于《电子病历基本规范（试行）》的要求执行并制定相关电子病历 管理细则2）住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由病案科统 一管理，归档后的电子病历采用电子数据方式保存。
打印电子病历纸质版本必须全院统一格式 字体、字号及排版3）电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复实验，确保 电子病历数据能够及时恢复当电子病历系统更新、升级时，应当确保有数据的继承和使用4）电子病历的修改、归档必须和纸质病历同步进行在电子病历的法律效应生效之前以 纸质病历为主病历质量控制管理流程本院在读博士研究生进行总住院培训前，新进人员第二阶段轮科培训之前，必须到医务部 进行病历质量控制管理培训至少1 个月严格执行三级质量控制1）.一级质控为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大 自控力度要求做到住院病历须按“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（201*版）” 的要求进行书写、质控各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记 录进行经常性检查，发现不足后要及时修改修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并 应保持原记录清楚、可辩若每页修改达3 处及以上，下级医师应重新书写各级医师签字 必须履行职责，不流于形式各科室科主任或科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科 当月出院的全部病历进行质控，甲级病历率必须达到90%以上，无丙级病历。
并抽查本科当月 出院病历总量的10%，要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记 本中内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年，必须完成60 份出院归档病历的质 控（要求内科系统住院时间＞7天，外科系统II类及以上手术，非本人书写的病历），并提交 病历质控报告2）.二级质控为院级质控，主要由医务部组织落实执行，包括（1）由医务部质控办每月 对各科室上月出院的住院三天以上的归档病历进行质控随机抽查各科室10〜20%的归档病 历，其中科室病历书写质量考核登记本中登记的部份病历、死亡病例、术前讨论病例、疑难危 重讨论病例及诊断不明自动出院病例为必查 每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给 各科室 （2）专项检查由医务部组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控，重点为入院 记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次 病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析 （尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用）、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字 情况等 发现问题及时反馈，限期整改 （3）定向监控由医务部对各科室新进人员、低年资 住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。
对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追 踪监控3）.三级质控由院长或业务副院长牵头，医务部组织医疗质量及安全管理委员会成员 每季度进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查 各种类型病 历质控办法1）运行病历质量监控运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可以及时了 解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及时进行梳理，有效预防 应 将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术的病人以及可能存在医疗纠纷的病人 病历作为重点对象实施监控监控内容主要围绕医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业、规范医疗行为入手，严格落 实医疗核心制度 主要检查准入制度审核，病历书写时效性与规范性，医嘱的规范性，辅助检 查的合理性，知情同意制度、三级查房制度是否落实到位，以及对急诊病人、危重病人、疑难 病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等方面由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次，随机抽查不低于20%运行病历 进行检查，严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》《湖南省病历书写规范》、“中南 大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（201*版）”的要求。
对检查中发现的问题，逐一记 录整理后，再通报科室相关负责人进行组织整改当月检查完毕后，由质控小组对运行病历检查中发现的问题进行总结、分析、评价、提出 整改意见 各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科，对存在缺陷的病历均要求及时整改 医务科将对问题严重的病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按医院相关规定进行处理 将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核2）归档病历质量监控由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次，随机抽查不低于20%出院病历 和全部死亡病历进行检查，严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》《湖南省病历书写 规范》、“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（201*版）”的要求对有单项否决缺陷的不合格病历，需进行必要重新复核，复核后再下结论，对检查中发现 的问题，逐一记录整理后，再通报科室相关负责人进行组织整改当月检查完毕后，由质控小组负责统计归档病历质量监查评审结果，对发现的问题进行总 结、分析、评价、提出整改意见各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科，对存在缺陷的 病历均要求及时整改医务科将对问题严重的病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按 医院相关规定进行处理，必要时对当事人进行单独教育、培训、提出限期整改，将归档病历的 检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。
四、病历质量奖惩办法（一）归档病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）住院病历及运 行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《湖南省中南大学湘雅二医院住院病 历质量检查评分表（ 201*年版） 》作为评分标准，经二级以上病历质控检查，若检查得分 ＞98分每份奖励200元，＞96分每份奖励100元，入院录书写者：经治医师：主管医师： 科主任奖励比例为5 : 5： 5： 5住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分＞85分且 ＜90分，每份扣200元；＞80分且＜85分，每份扣500元；＞75分且＜80分，每份扣 600元；＜75分，每份扣1000元；入院录书写者：经治医师：主管医师：科主任扣款比例 为 5： 5： 5： 5 经二级质控复查， 若评分分值与科室病历书写质量考核自查分值误差＞3 分 或扣分理由三处以上不一致， 每份扣病历质控者100元； 经上级病历质控检查的病历， 若评 分分值与院级质控分值误差＞3分， 每份扣院级质控医师100元 住院病历每丢失1页扣200 元， 丢失整份病历扣 201*元 出院病历超过 7 个工作日未上交， 扣所在科室500 元 下级 医师伪造上级医师签名， 每发现 1 例扣所在科室200 元。
伪造医疗文书以掩饰错误， 查实1 次扣所在科室 1000 元 造成严重后果的， 按情节轻重给予行政处分 内、外科系统住院医师 每年未提交 60 份出院归档病历质控报告， 延期聘任中级职称 （二） 运行病历所有运行病历的检查， 亦可按《中南大学二医院运行病历检查评分表》作为评分标准， 专 项检查参照此标准进行评分， 要求所有运行病历均应为满分； 未满分者扣款金额为所扣分值乘 以10三） 门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范， 若检查得分＞48 分， 每份 奖励50元；＞45分且＜40分， 每份扣50元；＞40.0分且＜45分， 每份扣100元；＞35 分且＜40.0分，每份扣150兀；＜3分，每份扣200兀；住院病历中无门急诊病历或门急诊 病历无记录的， 查实每份扣 100 元， 扣款落实至个人扩展阅读病历质量监控管理制度病历质量监控管理制度一、病历书写基本要求各级医师在接诊每一位就诊患者时， 必须按卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《浙 江省病历书写规范》、“浙江省住院病历质量检查评分表（201*版）”的要求， 真实、客观、 及时、准确、完整地书写病历书写基本要求详见本院医疗核心制度之病历书写基本规范。
住院病历质控实行三级质控二级考核制度（一）、考核目的为进一步规范医疗服务行为， 保障医疗安全， 培养临床医务人员科学的思维方式， 提高专 业技术水平， 全面促进全院医疗质量和病历书写质量的提高二）、考核标准以“浙江省海盐县人民医院住院病历质量检查评分表（201*版）”和“海盐县人民医院运 行病历检查评分表”为标准病历质量管理委员会将根据质控检查的情况调整海盐县人民医院 运行病历评分表的评分内容和分值三）、三级质控二级考核方法一级质控为科级质控， 本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识， 加大自控力度， 要求做到住院病历须按“浙江省住院病历质量检查评分表（201*版）”的要 求进行书写、质控各级医师要结合查房、病例讨论， 对下级医师所书写的病历和各类记录进 行经常性检查， 发现不足后要及时修改修改时， 修改人员应注明修改日期并签全名， 并应保 持原记录清楚、可辩若每页修改达 3 处及以上， 下级医师应重新书写各级医师签字必须 履行职责， 不流于形式各科室科主任或科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月 出院的全部病历进行质控， 甲级病历率必须达到90%以上， 无丙级病历并抽查本科当月出院 病历总量的 10%， 要求分析存在问题， 提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中 内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年， 必须完成 60 份出院归档病历的质控（要 求内科系统住院时间＞7天，外科系统II类及以上手术，非本人书写的病历），并提交病历质 控报告。
二级质控为院级质控，主要由医教科组织落实执行，包括（1）由院病历质控办每月对各科室上月出院的住院三天以上的归档病历进行质控随机抽查各科室10〜20% 的归档病历，其中科室病历书写质量考核登记本中登记的部份病历、死亡病例、术前讨论病例、 疑难危重讨论病例及诊断不明自动出院病例为必查 每月将考评、分析意见和整改意见汇总后 反馈给各科室 （2）专项检查由医教科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控，重点 为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术 后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用 药分析（尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用）、辅助检查结果记录分析、各级医师修 改签字情况等 发现问题及时反馈，限期整改 （3）定向监控由医教科对各科室新进人员、 低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控 对平均成绩未达到甲级病历要求者 实行追踪监控三级质控由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医师及主要业务管理部门负责人组成 每季度进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查 二、病历质控奖惩办法（一）归档病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《浙江省海盐县人 民医院住院病历质量检查评分表（201*版） 》作为评分标准，经二级以上病历质控检查，若 检查得分＞98分每份奖励200元，＞96分每份奖励100元，入院录书写者：经治医师：主 管医师：科主任奖励比例为5： 5： 5：5。
住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分 ＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且＜85分，每份扣400元；＞75分且＜80分， 每份扣600元；＜75分，每份扣1000元；入院录书写者：经治医师：主管医师：科主任扣 款比例为 5： 5： 5： 5 经二级质控复查， 若评分分值与科室病历书写质量考核自查分值误 差＞3 分或扣分理由三处以上不一致， 每份扣病历质控者 100 元； 经上级病历质控检查的病历， 若评分分值与院级质控分值误差＞3分， 每份扣院级质控医师100 元 住院病历每丢失1 页扣 200 元， 丢失整份病历扣201*元 出院病历在7 个工作日内未上交， 每份每超1 天， 扣所在 科室50 元 下级医师伪造上级医师签名， 每发现1 例扣所在科室200 元 伪造医疗文书以 掩饰错误， 查实1 次扣所在科室1000 元 造成严重后果的， 按情节轻重给予行政处分 内、 外科系统住院医师每年未提交60 份出院归档病历质控报告， 延期聘任中级职称 （二） 运行病 历所有运行病历的检查，亦可按《海盐县人民医院运行病历检查评分表》作为评分标准，专 项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘 以 10 。
三）门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若检查得分＞48分，每份奖励50元；＞45 分且＜40分，每份扣50元；＞40.0分且＜45分，每份扣100元；＞35分且＜40.0分， 每份扣150元；＜35分，每份扣200元；住院病历中无门急诊病历或门急诊病历无记录的， 查实每份扣 100 元， 扣款落实至个人友情提示本文中关于《病历质量监控管理规定》给出的范例仅供您参考拓展思维使用， 病 历质量监控管理规定该篇文章建议您自主创作。