院感三级医院检查需要掌握的内容一、医院感染重点项目预防与控制措施（SOP）（一）、导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程尿路感染（UTI）是第二位常见医院感染类型，75%〜80%与留置导尿管相 关为有效预防导尿管相关尿路感染，特制定以下控制措施：一、 插管前准备与插管时的措施1、 严格掌握留置导尿管的适应症，尽量避免不必要的留置导尿；2、 仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不得使用；3、 根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型通常成年男性选16F,女性选14F；4、 规范手卫生和戴手套的程序；5、 常规的消毒方法：用0.05%-0.1%碘伏消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，每一个 棉球不能重复使用，程序如下：男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意洗净包皮及冠状沟 女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧 大小阴唇，最后会阴、肛门，每一个棉球不能重复使用；6、 插管过程严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤；7、 对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统二、 插管后的预防措施1、 保持尿液引流系统通畅和完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口；2、 如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不得用于普通细菌和真菌学检 查；3、 导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管；4、 疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗；5、 保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以 后还需消毒；6、 患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中；7、不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿 道感染；8、悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液；9、长期留置导尿管病人，定期更换导尿管（1 次/2 周）和集尿袋（2次/周）；10、疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管；11、每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。
三、其他预防措施1、定期对医务人员进行宣教；2、定期公布导尿管相关尿路感染（UTI）的发生率二）、医院获得性肺炎预防与控制标准操作规程医院获得性肺炎（HAP）是国内最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）是其中的重要类型，预后较差根据有关指南和规定，采取以下措施可以有效预防 HAP：1、 对存在HAP高危因素的患者，建议使用含0.2%的氯己定（洗必泰）漱口或口腔冲洗，每2-6H 一次2、 如无禁忌证，应将床头抬高约 30 度3、 鼓励手术后患者（尤其是胸部和上腹部手术患者）早期下床活动4、 提倡积极使用胰岛素控制血糖在80-110MG/DL5、 指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流6、 不应常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP （VAP）7、 对于使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点1） 严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气2） 如要插管，尽量使用经口的气管插管3） 有建议保持气管插管气囊压力在 20CMH20 以上；（4） 吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生；（5）呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换 1-2 次，有明显分泌物污染时应及时更 换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使 用无菌用水，每天更换。
6）每日停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数8、应对医务人员包括护工，不定期进行有关预防措施的教育培训三）、导管相关血流感染预防与控制标准操作规程一、置管时1、深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求插管部位应铺大无菌单；操 作人员应载帽子、口罩，穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴外科手套，置 管过程中手套意外破损应立即更换2、权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静 脉3、宜采用 2%氯己定乙醇制剂消毒穿刺点皮肤4、宜选用内层含有抗菌成分的导管5、患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感昌等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA （耐 甲氧西林金黄色葡萄球菌）工作人员，在未治愈前不应进行插管操作二、插管后1、 应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选 无菌纱布2、 应定期更换穿刺点覆盖的敷料更换间隔时间：无菌纱布为 2 天，专用贴膜 可至7 天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换3、 接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴检查手套，但不能 以手套代替手卫生4、 保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换5、 患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。
6、 输液管更换不宜过频，但在输入血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及 时更换7、对无菌操作不严的紧急置管，应在 48H 内更换导管，选择另一个穿刺点8、怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管9、应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管三、培训与管理1、置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培 训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则2、定期公布导管相关血流感染（CR-BSI）的发生率四、循证医学不推荐的预防措施1、 常规对拔出的导管尖端进行细菌培养2、 在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏3、 常规使用抗感染药物封管来预防 CR-BSI4、 全身用抗菌药物预防 CR－BSI5、 为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管6、 为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管7、 常规在中心静脉导管内旋转过滤器预防 CR－BSI四）、手术部位感染预防与控制标准操作规程一、手术前1、 择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术2、 充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖3、 尽可能缩短术前住院时间4、若无禁忌证，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡。
5、 避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻或在手术室进行、尽量使用不损伤 皮肤的方法如剪毛或脱毛6、 需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收性抗菌药物即可7、 有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术二、手术中1、有预防用药指征者，应切皮前 30min 或麻醉诱导期静脉给药手术时间超过 3 小时或超过所用药物半衰期的 2 倍以上，或失血量大于 1500ml ，术中应追加一 剂2、严格遵循《医务人员外科手消毒标准操作规程》3、手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应戴双层手套4、术前皮肤消毒，2%氯己定乙醇优于聚维酮碘5、术中应主动加温，保持患者正常体温6、手术野冲洗应使用温（37 摄氏度）的无菌生理盐水7、需引流的切口，首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充 分引流三、手术后1、接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生 2、换药操作应严格遵守无菌操作原则3、除非必须，尽早拔除引流管二、多重耐药菌相关知识（一）、多重耐药菌定义域种类多重耐药菌（MDRO）,主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现 耐药的细菌常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古 霉素肠球菌（VRE）、产超广谱B-内酰胺酶（ESBLs）细菌（大肠埃希菌、肺炎 克雷伯菌等阴性杆菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产I 型新德里金属B-内酰胺酶［NDM-1］或产碳青霉烯酶［KPC ］的肠杆菌科细菌）、耐 碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）、 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分枝杆菌等。
二）多重耐药菌医院感染预防与控制措施（1）设立醒目的蓝色隔离标志，并通报全科医务人员，以防止耐药菌的交叉传 播2）应严格实行接触隔离3）医务人员应相对固定，包括护工和保洁人员4）强化医务人员手卫生管理接触患者前后、接触患者周围环境后、摘手套 后应立即洗手及进行卫生手消毒5）加强诊疗环境的卫生管理使用专用的物品或使用后立即进行清洁和消毒， 对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每班进行清洁和擦拭消毒；出 现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和清毒频次被患者血液、 体液污染之处应立即消毒6）患者转诊之前应通知接诊的科室，以便采取相应传播控制措施7）VRE 感染患者标本需连续 2 次（间隔应大于24 小时）培养阴性或感染已经 痊愈已无标本可送，方可解除隔离，其他多重耐药菌感染病人临床症状好转或治 愈就予以解除隔离8）在有流行病学证据显示多重耐药菌的传播与环境来源相关时，应对环境如 物体表面、公用设施等进行采样培养9）如果采取以上控制措施，多重耐药菌传播仍然继续时，该病区应暂停收治 患者，对环境进行彻底清洁消毒和评估三、手卫生相关知识（一）、手卫生定义：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
二）卫生手消毒定义：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手 部暂住菌的过程三） 手卫生监测的判断标准：卫生手为W10cfu/cm2,外科手为W 5cfu/cm2四） 洗手指征1） 直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时2） 接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、 排泄物、伤口敷料等之后3） 穿脱隔离衣前后，摘手套后4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前5）接触患者周围环境及物品后6）处理药物或配餐前五）六步洗手法1） 掌心相对，手指并拢，相互揉搓2） 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行3） 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓4） 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行5）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行6） 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行四、医院感染暴发相关知识（一）定义：医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间 内发生3 例以上同种同源感染病例的现象（或发生 5 例以上疑似医院感染暴发） 疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现 3例以上临 床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者 3 例以上怀疑有共同感染源 或感染途径的感染病例现象。
二）医院感染暴发的报告流程1、出现医院感染暴发流行趋势时，临床科室经治医师立即报告科主任，同 时报告医院感染管理科，医院感染管理科立即报分管院长，对不及时报告的个人 与科室予以处罚2、 经医院调查证实出现以下情况时，医院应于12小时内报告区CDC、市CDC 与市卫生局：（1） 3 例以上医院感染暴发；（2） 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3） 5 例以上疑似医院感染暴发3、 确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告五、医院感染的定义：医院感染是指住院病人在入院时不存在，也不处于 潜伏期，而在住院期间发生的感染，以及在医院内获得，出院后发生的感染，医 院工作人员在医院内获得的感染，也属医院感染医院感染的分类：（1）外源性感染（交叉感染）一可以预防；（2）内源性感染 （自身感染）一不可避免六、 医务人员发生职业暴露的应急预案及处理流程1） 医务人员进行医疗操作时应特别注意防止被污染的锐器划伤刺破如不慎被 乙肝、丙肝、HIV污染的尖锐物体划伤刺破时，应立即挤出伤口血液，然后用肥 皂水和清水冲洗，再用碘酒和酒精消毒，必要时进行伤口包扎处理并进行血源性 传播疾病的检查和随访。
2） 被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内抽血查 乙肝、丙肝抗体，必要时同时抽患者血对比被乙肝阳性患者血液、体液污染的 锐器刺伤后同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按注射球蛋白后 7天、3个月、6个 月接种乙肝疫苗；被丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，无疫苗注射， 按时随访3） 被 HIV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在 24 小时内抽血查 HIV 抗体，必要时同时抽患者血对比，按 1 个月、3 个月、6 个月复查，同时服用相 关药物，并报告院内感染科进行登记、上报、随访等处理流程】立即挤出伤口血液f反复冲洗f消毒f伤口处理f上报院内感染科进行评 估f抽血化验检查f医务部开出处方（注射乙肝免疫高价球蛋白等）f医院感染 科进行登记、随访七、 标准预防（一）标准预防定义认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血 迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施1、 既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播2、 强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传 至病人3、 根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施接触隔离、空气隔离和飞沫 隔离。
二）标准预防的措施1、洗手 医务人员在接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其 污染物品时，无论其是否戴手套，都必须洗手；遇有下列情况必须 立即洗手；摘除手套后；接触两病人之间；可能污染环境或传染其 它病人时2、 手套 医务人员接触病人上述物质及其污染物品时，接触病人粘 膜和非完整皮肤前均应戴手套；同一病人需既接触清洁部位又接触 污染部位时应更换手套3、 口罩、眼罩、隔离衣与普遍预防相同，在上述物质可能发生喷 溅时应戴口罩、眼罩，应穿防护衣，以防止医务人员皮肤、粘膜和 衣服的污染4、 适当处理污物 被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处 理，以防止其暴露及污染其他病人，重复使用的医疗仪器设备在用 于下一病人前应进行清洁和适当的消毒灭菌5、 医务人员在进行各项医疗操作 清洁及环境表面（包括病人床及 床旁仪器）的消毒时，应严格遵守各项操作规程6、 污染的床单及时处理，防止接触病人的皮肤与粘膜，污染衣物及 微生物的传播7、 锐利仪器和针头应小心处理，以防刺伤禁止将使用后的一次性 针头重新套上针头套，当必须重新套上时应用仪器而不用手禁止 用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器使用后的锐器应当直接 放入耐刺、防渗漏的利器盒内，该容器尽可能的放置在工作处。
需 重复使用的尖锐器械也应置于防水耐刺的容器内以便运输至再处理 部门8、污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离八、医疗废物相关知识（一） 定义： 指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生 的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物包括使用后医疗用品 （如注射器、输液器、棉签、敷料、棉球、纱布、手套等）、使用后一次性医疗器 械、各种传染病人用品等二） 分类：感染性废物、病理性废物、化学性废物、损伤性废物、药物性废物五类 九、隔离的种类与标志：黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离， 蓝色为接触传播的隔离接触隔离的预防措施 ：接触经接触传播疾病如肠道感染、多 重耐药菌感染、皮肤感染等的患者，在标准预防的基础上，还应采用 接触传播的隔离与预防1） 患者的隔离a. 应限制患者的活动范围b. 应减少转运， 如需要转运时，应采取有效措施，减少对其他患 者、医务人员和环境表面的污染2） 医务人员的防护a. 接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手 套；离开隔离病室前，接触污染物品后应摘除手套，洗手和/或手消 毒手上有伤口时应戴双层手套b. 进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离 开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒;或使用 一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置。
接触甲类传染病 应按要求穿脱防护服，离开病室前，脱去防护服，防护服按医疗废物 管理要求进行处置十、监控护士需掌握各采样方法与正常值十一、科主任、护士长、监控医生与监控护士需掌握各自职责（院感 监控小册子上有）十二、医护人员需了解医院感染相关核心制度内容，见医院管理制度 （修定版）。