第二十八章术后肾功能损害 1 第一节术后急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭 acuterenalfailure ARF 是指各种原因引起肾实质损害 肾小球滤过率在短期内 数小时或数日 突然急剧下降 导致少尿 同时伴有水 电解质与酸碱平衡紊乱和氮质血症为主要特征的临床综合征 2 一 高危因素 肾血流灌注不足肾毒性物质外源性内源性药物中毒肌红蛋白重金属中毒血红蛋白有机溶剂中毒胆色素生物毒素中毒尿酸微生物感染自身免疫性溶血 3 二 分类 ARF 肾前性 肾性 肾后性 肾前性氮质血症 急性肾小管坏死 尿路梗阻 4 三 肾前性氮质血症 低血容量感染心排出量减少肾血管堵塞肾血流动力学的自身调节紊乱 5 四 急性肾小管坏死 acutetubularnecrosis 血管内溶血药物及中毒血型不合输血金属类自身免疫性溶贫危象有机溶剂药物抗生素感染其他药物毒素生物毒素理化因素微生物感染 6 发病机制 肾小管血流动力学改变肾小管堵塞肾小管液回漏肾小球滤通透性改变 7 肾小管血流动力学改变 全身血液重分布肾内血液重分布肾素 血管紧张素系统肾内毛细血管内皮细胞代谢紊乱 8 肾小管堵塞 急性肾缺血或肾中毒 损害肾小管上皮细胞 脱落细胞及其碎片 蛋白质和色素等在小管腔内塑成管型 肾小管闭塞 肾小管内液压 肾小球滤过 早期缺血性ATN 9 肾小管液回漏 肾小管 间质 血管 毒素 肾小管上皮细胞受损 尿液 尿液返流到血中 间质水肿 10 肾小球滤通透性改变 某些中毒性肾功能衰竭在中毒后 在电镜下可见肾小球毛细血管内皮细胞小孔减少 孔隙缩小 上皮细胞足突有融合或分裂成丝状 这与肾小球超滤系数明显下降和少尿的出现符合 Kf下降 可能与肾毒素或缺氧引起血管收缩 减少了毛细血管表面面积有关 11 病理生理 少尿与多尿少尿型肾衰与非少尿型肾衰 12 五 临床表现 尿量酸碱平衡失调尿比重氮质血症尿常规高血压电解质紊乱贫血与出血倾向水平衡失衡消化道功能紊乱 13 六 并发症 少尿期酸碱平衡紊乱水中毒和钠潴留高钾血症高磷血症和低钙血症高镁血症尿毒症症状多尿期恢复期 14 七 诊断 病史和临床表现实验室检查尿液检查尿沉淀检查尿生化检查 尿比重 尿钠 尿渗其他血生化检查BUN和CrBUN Cr排钠分数自由水清除率 15 诊断试验 液体补充试验尿激发试验 16 肾前性氮质血症少尿与急性肾小管坏死的鉴别 实验室检查肾前性ATN尿渗透压 500 350尿比重 1 020 1尿钠 20 40尿肌酐 血肌酐 40 20排钠分数 1 2尿常规正常蛋白尿 颗粒管型 上皮细胞和红 白细胞 17 八 治疗 原发病治疗初发期治疗少尿期治疗多尿期治疗恢复期治疗 18 初发期治疗 积极治疗原发病甘露醇袢利尿剂血管扩张剂钙通道阻滞剂其他 19 少尿期治疗 限水 钠饮食与营养纠正代酸纠正高钾血症血液净化 20 多尿期治疗 以排为主维持水电解质平衡注意心 肺及消化道并发症重视营养控制感染 21 恢复期治疗 补充营养促进机体早日恢复 22 肾功能不全代谢特点 高分解状态 严重的肌肉蛋白丧失 必需 非必需氨基酸比值明显下降组氨酸和酪氨酸成为必需氨基酸葡萄糖耐量降低 高甘油三酯血症 高血磷 高血钾 氮质血症 代谢性酸中毒 23 1 高生物价值的低蛋白膳食疗法 限制蛋白质摄入量优质蛋白占2 3以上 每天能量 35kcal kg d脂肪 糖 1 1饱和脂肪酸 单不饱和脂肪酸 多不饱和脂肪酸 1 1 1 慢性肾衰病人的营养治疗方法 3 酮酸疗法 低蛋白膳食必需氨基酸 酮酸充足的葡萄糖及胰岛素 2 低蛋白膳食加必需氨基酸疗法 低蛋白膳食 15 30g d 充足热量 35 45kcal kg d 必需氨基酸制剂 正常人的1 3倍 24 急性肾衰病人的营养治疗方法 营养支持方式 首选肠内营养 可选用组件配方膳食 高能量密度 1 5kcal ml 充足能量供应 35 50kcal kg d优质蛋白占2 3以上 增加必需氨基酸含量严格限制高钾类食物的摄入 增加钙摄入量 磷450 700mg d增加维生素摄入量 25 。