2022-10-71 CRRT CRRT 在临床中的应用在临床中的应用2022-10-72CRRT CRRT 的概述的概述定义定义：CRRT CRRT 全称连续肾脏替代治疗全称连续肾脏替代治疗是指所有缓慢，是指所有缓慢，24H24H连续性清除体内连续性清除体内水和溶质的一种治疗方法水和溶质的一种治疗方法2022-10-73CRRT CRRT 的的发展发展n1977年年Kramer创造了连续性动静脉血液滤过创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）n1995年美国圣地亚哥首届国际性学术会命名年美国圣地亚哥首届国际性学术会命名(continuous renal replacement therapy,CRRT)持续性肾脏替代治疗持续性肾脏替代治疗n2000年南京军区肾脏病研究所建议命名为年南京军区肾脏病研究所建议命名为（continous blood purification,CBP)持续性持续性血液净化血液净化2022-10-74CRRT CRRT 的概述的概述nCRRT 在中国在中国n在八十年代初有学者应用在八十年代初有学者应用 CAVH 和简单装置治疗和简单装置治疗 ARFn九十年代进入蓬勃发展，全国有九十年代进入蓬勃发展，全国有 200 台自动化台自动化 CRRT 机器。
机器n1999 年至今，南京军区总医院连续三年举办全国性年至今，南京军区总医院连续三年举办全国性 CRRT 学学习班习班n2000 年黎磊石，季大玺教授提出鉴于年黎磊石，季大玺教授提出鉴于 CRRT 在临床中的应用，在临床中的应用，并人为该技术应与呼吸机并人为该技术应与呼吸机,除颤器一样应用于每个医院和除颤器一样应用于每个医院和 ICU2022-10-75CRRT 与与 IHD 的区别的区别nIHD 需要水处理系统，无法需要水处理系统，无法在床边治疗，而在床边治疗，而 ARF 多发生多发生在在 ICU，手术室或其他重症，手术室或其他重症科室科室,患者病情危重不便搬动患者病情危重不便搬动nIHD 为间断治疗，病人血容为间断治疗，病人血容量和溶质浓度波动很大，对量和溶质浓度波动很大，对血流动力学影响很大血流动力学影响很大,不利于不利于危重病症合并危重病症合并 ARF的治疗和的治疗和康复康复nIHD 使用的透析器膜相容性使用的透析器膜相容性差差nIHD 不能有效模拟肾脏功能，不能有效模拟肾脏功能，特别是重吸收功能特别是重吸收功能,清除毒素清除毒素以中小分子为主以中小分子为主nCRRT 是缓慢连续排除是缓慢连续排除水分，溶质水分，溶质,更符合人体更符合人体的生理状态的生理状态n能较好的维护血液动力能较好的维护血液动力学稳定，容量波动小学稳定，容量波动小,更更好维持液体平衡好维持液体平衡n溶质清除率高溶质清除率高n有利于营养改善有利于营养改善n能清除细胞因子及炎症能清除细胞因子及炎症因子因子n改善危重病症及改善危重病症及 ARF 患者的愈后患者的愈后2022-10-76CRRT 治疗原理治疗原理n弥散弥散-根据膜两侧浓度差溶质的跨膜运根据膜两侧浓度差溶质的跨膜运-与溶质大小成反比与溶质大小成反比关系关系n对流对流-在超滤血浆水分的协助下溶质的跨膜运动在超滤血浆水分的协助下溶质的跨膜运动-超滤率和超滤率和透析膜的筛选系数决定转运速率透析膜的筛选系数决定转运速率-与容质大小成正比关系与容质大小成正比关系n吸附吸附-炎症介质炎症介质,内毒素等内毒素等n一般在连续性血流净化治疗中，都是弥散和对流的结合，一般在连续性血流净化治疗中，都是弥散和对流的结合，而只是由于操作方式不同，弥散与对流量的差别。
在而只是由于操作方式不同，弥散与对流量的差别在 CRRT 模式中，当透析液流量小时，清除主要以对流为主，模式中，当透析液流量小时，清除主要以对流为主，当透析液流量很大时当透析液流量很大时,则以弥散为主则以弥散为主2022-10-77弥 散膜两侧溶质的浓度差膜两侧溶质的浓度差与溶质的大小成反比与溶质的大小成反比小分子物质的清除小分子物质的清除2022-10-78对 流n膜两侧的压力差n超滤量和膜筛选系数决定溶质的转移速度n中分子物质的清除2022-10-79吸 附n通过正负电荷或范德华通过正负电荷或范德华力同半透膜发生吸附力同半透膜发生吸附n与溶质分子的特性及半与溶质分子的特性及半透膜表面积有关透膜表面积有关n中大分子物质的清除中大分子物质的清除2022-10-710 CRRT治疗优点n使患者内环境重建使患者内环境重建（水（水.电解质平衡和酸碱平衡电解质平衡和酸碱平衡紊乱紊乱.清除代谢产物和毒素，维持心清除代谢产物和毒素，维持心.肺肺.脑和肾脑和肾的正常功能）的正常功能）n免疫内稳定机制得到重建免疫内稳定机制得到重建（单核细胞增加，单（单核细胞增加，单核细胞抗原提呈能力的提高，单核细胞分泌功核细胞抗原提呈能力的提高，单核细胞分泌功能的提高，使免疫失衡状态得到重建）能的提高，使免疫失衡状态得到重建）2022-10-711设备要求和具体操作设备要求和具体操作n1.设备要求设备要求 现主要应用现主要应用CRRT机器将容机器将容量平衡系统和血浆系统一体化量平衡系统和血浆系统一体化,以自动反以自动反馈方式控制容量平衡馈方式控制容量平衡,即以实际出入为基即以实际出入为基础础,精确调控血流量及超滤量精确调控血流量及超滤量.新一代机器新一代机器可以很方便的在床边进行治疗可以很方便的在床边进行治疗,有完善的有完善的安全报警和液体平衡控制系统安全报警和液体平衡控制系统,操作方便操作方便,节省人力节省人力,使患者在治疗中更平稳使患者在治疗中更平稳,更安全更安全2022-10-712设备要求和具体操作设备要求和具体操作n2.具体操作具体操作 n(1)血管通路血管通路 n根据病情需要和根据病情需要和CRRT方式不同方式不同,建立临建立临时性血管通路时性血管通路,其方法与其方法与HD血管通路相同血管通路相同,近年来采用颈静脉或下肢股静脉留置双近年来采用颈静脉或下肢股静脉留置双腔导管腔导管,应用血泵驱动血液体外循环应用血泵驱动血液体外循环,既保既保证了稳定的血流量证了稳定的血流量,又避免了动静脉穿刺又避免了动静脉穿刺并发症的危险并发症的危险.2022-10-713设备要求和具体操作设备要求和具体操作n(2)滤器滤器 nCRRT中使用血流阻力小，对溶质和中使用血流阻力小，对溶质和水通透性大，凝血概率小，生物相水通透性大，凝血概率小，生物相容性佳的滤器，使用由聚砜膜，聚容性佳的滤器，使用由聚砜膜，聚酰胺膜等合成膜制成。
酰胺膜等合成膜制成2022-10-714设备要求和具体操作设备要求和具体操作(3)置换液置换液4000ml/袋的成品液袋的成品液+5%氯化钙氯化钙10ml +10%KCI 10ml 与与180ml 5%NaHCO3同同时输入n成品液电解质浓度成品液电解质浓度nNa 113 mmol/L nCl 118mmol/LnCa 1.6 mmol/LnGS 10.6 mmol/Ln Mg 0.8 mmol/L2022-10-715设备要求和具体操作设备要求和具体操作(3)置换液成分及浓度置换液成分及浓度n钠钠 138 mmol/Ln钾钾 3.2 mmol/Ln氯氯 118 mmol/Ln碳酸氢盐碳酸氢盐 22.5 mmol/Ln钙钙 2.67 mmol/Ln镁镁 0.8 mmol/Ln糖糖 10.5 mmol/L2022-10-716设备要求和具体操作设备要求和具体操作(3)置换液成分及浓度调整置换液成分及浓度调整n10%NaCl：增加：增加10ml，浓度升高，浓度升高4.1mmol/Ln5CaCl2：增加：增加10ml，浓度升高，浓度升高1.1mmol/Ln10%KCl增加增加 10ml 浓度升高浓度升高3.2 mmol/Ln5NaHCO3 增加增加10ml，浓度升高浓度升高1.4mmol/L2022-10-717设备要求和具体操作设备要求和具体操作n（4）抗凝）抗凝普通肝素：普通肝素：采用前稀释的患者，一般首采用前稀释的患者，一般首剂量剂量1520mg，追加剂量，追加剂量510mg/h，静脉注射；采用后稀释的患者，一般首静脉注射；采用后稀释的患者，一般首剂量剂量2030mg，追加剂量，追加剂量815mg/h，静脉注射；治疗结束前静脉注射；治疗结束前3060 分钟停止分钟停止追加。
抗凝药物的剂量依据患者的凝血追加抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少的追加剂量应逐渐减少2022-10-718设备要求和具体操作设备要求和具体操作n（4）抗凝）抗凝低分子肝素：低分子肝素：首剂量首剂量6080IU/kg，推荐在治疗前推荐在治疗前2030 分钟静脉注射；分钟静脉注射；追加剂量追加剂量3040IU/kg，每，每46 小时静小时静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少有条件的单位应监测血量应逐渐减少有条件的单位应监测血浆抗凝血因子浆抗凝血因子Xa 活性，根据测定结果活性，根据测定结果调整剂量调整剂量2022-10-719设备要求和具体操作设备要求和具体操作n（4）抗凝）抗凝阿加曲班：阿加曲班：一般一般12g/(kgmin)持续滤器持续滤器前给药，也可给予一定的首剂量（前给药，也可给予一定的首剂量（250g/kg 左右），应依据患者凝血状态和血浆部分活左右），应依据患者凝血状态和血浆部分活化凝血酶原时间的监测，调整剂量化凝血酶原时间的监测，调整剂量无抗凝剂：无抗凝剂：治疗前给予治疗前给予4mg/dl 的肝素生理的肝素生理盐水预冲、保留灌注盐水预冲、保留灌注20 分钟后，再给予生理分钟后，再给予生理盐水盐水500ml 冲洗；血液净化治疗过程每冲洗；血液净化治疗过程每3060 分钟，给予分钟，给予100200ml 生理盐水冲洗管生理盐水冲洗管路和滤器。
路和滤器2022-10-720设备要求和具体操作设备要求和具体操作n(5)治疗剂量治疗剂量n所谓的治疗剂量是指所谓的治疗剂量是指24小时的置换液总小时的置换液总量及治疗的持续时间，置换液量一般不量及治疗的持续时间，置换液量一般不低于低于50L/24h，治疗时间一般是，治疗时间一般是2472h要根据不同的病情和不同的疾病来定要根据不同的病情和不同的疾病来定2022-10-721连续性肾替代疗法的分类连续性肾替代疗法的分类n SCUF CVVH CVVHD CVVHDFn血流量（血流量（ml/min）50100 50200 50200 50200n透析液流量（透析液流量（ml/min）1020 1020n清除率（清除率（L/24h）1236 1436 2040n超滤率（超滤率（ml/min）25 825 24 812n中分子清除力中分子清除力 n血滤器血滤器/透析器透析器 高通量高通量 高通量高通量 低通量低通量 高通量高通量n置换液置换液 无无 需要需要 无无 需要需要n溶质转运方式溶质转运方式 无无 对流对流 弥散弥散 对流弥散对流弥散n有效性有效性 用于清除液体用于清除液体 清除较大分清除较大分 清除小分子清除小分子 清除中小分清除中小分n 子物质子物质 物质物质 子物质子物质2022-10-722CRRT的缺点的缺点n1 长时间应用抗凝剂可增加出血和血小长时间应用抗凝剂可增加出血和血小板减少的发生；板减少的发生；n2 操作过程无菌观念不强可增加感染机操作过程无菌观念不强可增加感染机会；会；n3 管道连接不紧易发生气栓，也可发生管道连接不紧易发生气栓，也可发生穿刺部位出血，血栓形成或体外循环凝穿刺部位出血，血栓形成或体外循环凝血。
血2022-10-723CRRT适应症适应症n容量负荷过多容量负荷过多 1 维持性血液透析患者，已有血管通路维持性血液透析患者，已有血管通路1）急性肺水肿）急性肺水肿 （2）血流动力学不稳定）血流动力学不稳定 2 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 （1）血流动力学不稳定）血流动力学不稳定 （2）心脏外科术后）心脏外科术后 （3）心肌梗塞）心肌梗塞 （4）败血症）败血症2022-10-724CRRT适应症适应症 3 心力衰竭（泵衰竭）心力衰竭（泵衰竭）（1）对利尿剂无效）对利尿剂无效 （2）应用正性肌力药物后无尿）应用正性肌力药物后无尿 4少尿患者而需要大量补液时少尿患者而需要大量补液时 （1）全静脉营养）全静脉营养 （2）各种药物，毒物中毒的治疗）各种药物，毒物中毒的治疗 5慢性液体潴留慢性液体潴留 （1）腹水）腹水 （2）肾性高度水肿）肾性高度水肿 2022-10-725CRRT适应症适应症 清除溶质清除溶质 1 急性肾衰伴心衰急性肾衰伴心衰 2 急性肾衰伴脑水肿急性肾衰伴脑水肿 3 急性肾衰有合并症急性肾衰有合并症 4 需要静脉营养需要静脉营养 酸碱和电解质紊乱酸碱和电解质紊乱 1代谢性酸中毒代谢性酸中毒 2代谢性碱中毒代谢性碱中毒 3低钠血症低钠血症 4高钠血症高钠血症2022-10-726CRRT适应症适应症非肾脏疾病非肾脏疾病 1 全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症(SIRS)是机体的炎细胞被某些损害因子是机体的炎细胞被某些损害因子过度激活后，产生大量的炎症介质，最终导致机体对炎症反过度激活后，产生大量的炎症介质，最终导致机体对炎症反应失控而引起的一种临床综合症。
符合下列应失控而引起的一种临床综合症符合下列2条可以诊断条可以诊断：（1）体温）体温38C或或90次次/分分（3）呼吸）呼吸20次次/分或分或PaCO212x10的的9次方或次方或 4x10的的9次方次方 2 多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症(MODS)是严重创伤或感染后，同时是严重创伤或感染后，同时出现两个或两个以上系统器官的功能不全或衰竭的临床综合出现两个或两个以上系统器官的功能不全或衰竭的临床综合症2022-10-727CRRT适应症适应症3 ARDS:是指以严重低氧血症，肺顺应性降低和肺透明膜形成是指以严重低氧血症，肺顺应性降低和肺透明膜形成为特点的一种急性进行性呼吸衰竭为特点的一种急性进行性呼吸衰竭4 挤压综合症挤压综合症5 乳酸酸中毒乳酸酸中毒6 心肺旁路心肺旁路7 慢性心衰慢性心衰8 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎9 肝性脑病肝性脑病10 药物或毒物中毒药物或毒物中毒2022-10-728CRRT并发症并发症1 技术并发症技术并发症（1）血管通路不畅）血管通路不畅（2）血压下降和体外循环凝血）血压下降和体外循环凝血（3）管道连接不畅）管道连接不畅（4）空气栓塞）空气栓塞（5）水，电解质平衡障碍）水，电解质平衡障碍（6）滤器功能丧失）滤器功能丧失2022-10-729CRRT并发症并发症2 临床并发症临床并发症（1）出血）出血（2）血栓）血栓（3）感染和败血症）感染和败血症（4）生物相容性和过敏反应）生物相容性和过敏反应（5）低温）低温（6）营养丢失）营养丢失（7）血液净化不充分）血液净化不充分2022-10-730n谢谢谢谢。