老年人社区养老满意度问卷调查[复制]1. 您的性别 [单选题] *○男○女2. 您的年龄？ [单选题] *○60～70○70～80○80及以上3. 您的月收入状况 [单选题] *○1000元以下○1000(含)～3000元○3000(含)～5000元○5000(含)～10000元○10000元及以上4. 您的文化水平 [单选题] *○没上过学○小学○初中○高中○大学及以上5. 您退休前的职业状况 [单选题] *○政府机关或企事业单位○经商○工人○务农○教师或医生6. 您的主要收入来源 [多选题] *□子女资助□创业收入□零工工资□国家补贴□理财收入□退休金或养老金7. 您的月收入是否可以支持目前的月开销 [单选题] *○完全可以，留有富余○刚好可以，没有困难○有时不足，略有困难○入不敷出，生活困难8. 有无子女 [单选题] *○有○没有或子女不在身边9. 您子女的个数 [单选题] *○一个○两个○三个○四个及以上10. 子女多久探望您一次？ [单选题] *○几乎每天○一周○两到三周○一个月○三个月○半年以上11. 您与子女关系是否和睦 [单选题] *○是○否12. 您现在的居住状况 [单选题] *○和子女一起居住○独居或和配偶居住○养老机构居住13. 与配偶的关系是否和睦 [单选题] *○是○否(或离异)14. 您与邻里关系是否和睦 [单选题] *○是○否15. 您现在的身体健康状况 [单选题] *○身体健康，○身体一般○身体状况不太好○身体状况很差16. 您的生活是否能够自理 [单选题] *○自理生活○需要子女适当照顾或配偶相互照顾○完全不能自己，需要他人照顾17. 您生病了一般会选择 [单选题] *○只要有病就去医院○大病去医院，小病去社区门诊或私人门诊○在家吃药○听之任之18. 您平时选择就医拿药的场所是 [单选题] *○省市级医院○社区医院○就近私人门诊○药店自行买药19. 您的医药费用承担者是 [单选题] *○子女○个人○社区○新农合○医保20. 您认为就医不便的主要原因是 [单选题] *○交通不便○没人陪同○就诊(挂号、排队、取药等)不便○行动不便○觉得就医很方便○其他因素(请说明) _________________21. 您是否患有慢性疾病(如糖尿病、慢性呼吸病、关节疾病、癌症及其他慢性病) [单选题] *○是○否22. 您是否有基本的医疗保险、养老保险 [单选题] *○都有○只有一个○没有23. 您是否参加体育锻炼 [单选题] *○是○否24. 您喜欢的或参与的娱乐活动有(可多选) [多选题] *□散步/爬山/旅行□棋牌类□种植花草/饲养宠物□广场舞/气功/武术□字画/读书看报□和朋友聚会/聊天□看电视□其他(请说明) _________________25. 你认为最理想的养老方式是 [单选题] *○社区居家养老○养老机构养老○子女养老○自己生活26. 您是否了解社区居家养老 [单选题] *○未听说过○听说过，不了解○知道一些○比较了解○很了解27. 您是否去过社区卫生服务中心就医 [单选题] *○是○没有28. 您有参加过卫生服务中心提供的定期体检吗 [单选题] *○有○没有29. 您对社区卫生服务中心的收费满意吗 [单选题] *○价格便宜，很满意○价格适中，满意○价格偏贵，不满意30. 您对社区卫生服务中心提供的服务满意吗 [单选题] *○很不满意○不满意○一般○满意○很满意31. 您认为社区卫生服务中心给您的生活带来便捷了吗 [单选题] *○是○否32. 您觉得不满意的原因是 [单选题] *○服务态度差○价格高○人员不专业○其他(请补充) _________________33. 您希望社区卫生服务中心提供什么服务 [单选题] *○疾病治疗○心理咨询○定期体检○上门服务○日常陪护○陪同就医○送餐○其他(请说明) _________________34. 你认为目前的生活状态幸福吗 [单选题] *○很幸福○一般○不是很幸福。